Pirozis si boala de reflux gastro-esofagian la copii si bebelusi

Generalitati

Foarte multe persoane considera ca pirozisul si boala de reflux gastro-esofagian sunt afectiuni ce apar exclusiv la adulti. Stresul, modul de viata nesanatos, dieta dezechilibrata si abundenta in alimente picante, sunt printre cei mai frecventi factori care declanseaza pirozisul.

Desi acesta este adevarul in foarte multe situatii, pirozisul si BRGE pot fi si suferinte ale copiilor. Conform unor estimari date recent publicitatii, 2% din copiii cu varsta intre 2-9 ani si 5% dintre copiii cu varsta intre 10-17 ani au pirozis, unii raportand simptome sugestive pentru o astfel de afectiune relativ frecevnt. Din pacate, aceasta problema poate fi usor ignorata, deoarece copiii, in special cei mici, sunt incapabili sa descrie cauzele cat mai coerent.

Cauzele pirozisului la copii

Pirozisul este de fapt termenul medical ce descrie arsurile retrosternale. El este acompaniat de durere, si disconfort local si poate sa influenteze foarte mult starea de sanatate a individului. Adesea, prezenta lui este un semn major de boala de reflux gastroesofagian (BRGE).

Boala de reflux gastroesofagian este o afectiune complexa ce apare in momentul in care exista refluxul acid din stomac in esofag. In mod normal, comunicarea dintre aceste doua segmente ale tubului digestiv este permisa doar in timpul meselor, cand are loc pasajul bolului alimentar din esofag, in stomac. In restul timpului, sfincterul esofagian, o structura musculara localizata la capatul distal ale esofagului, chiar deasupra jonctiunii cu stomacul, trebuie sa asigure inchiderea etansa a comunicari, nepermitand intoarcerea alimentelor sau a secretiilor gastrice. In anumite situatii insa, sfincterul esofagian inferior devine incapabil de a-si indeplini corect functia, si astfel mucoasa esofagiana vine in contact cu aciditatea gastrica.

Trebuie precizat ca diferenta de pH dintre cele doua medii, anume esofag si stomac, este foarte mare. Sucul digestiv este poate, cea mai acida secretie a organismului, in timp ce mucoasa esofagiana nu este capabila sa secrete decat mucus care faciliteaza pasajul alimentelor din cavitatea bucala in stomac. Esofagul nu are, deci, rol direct in digestie, ci este doar un tub de transport si legatura.

Sfincterul esofagian inferior se poate relaxa prea mult sau chiar isi poate pierde tonusul, facilitand aparitia agresiunii peptice la nivelul mucoasei esofagiene. Uneori, pirozisul si BRGE sunt datorate si herniei hiatale, o afectiune caracterizata prin protruzia (hernierea) partii superioare a stomacului in torace, printr-o ruptura a diafragmei.

BRGE este o suferinta foarte disconfortanta pentru copii, insa destul de frecventa. Se apreciaza ca pana la 50% dintre bebelusii cu varsta de pana in 3 luni au de fapt pirozis si chiar BRGE. Regurgitarea care poate sa apara la unii dintre ei trebuie considerata un semnal de alarma, iar parintii trebuie sa se prezinte cu bebelusul la medic in vederea efectuarii unui consult de specialitate. In plus, starea generala alterata, in special dupa masa, poate fi un semn, la fel de important de pirozis.

In cazul copiilor, mai ales al celor foarte mici, cauzele de aparitie sunt in principal reprezentate de insuficienta maturare a sfincterelor digestive, inclusiv a celui esofagian. Pe masura ce bebelusul va creste, simptomele se vor ameliora si in final vor disparea.

In cazul copiilor mai mari pirozisul poate fi cauzat de:
- Obezitate
- Fumat pasiv (inhalarea fumului de tigara al adultilor);
- Regim alimentar bogat in preparate condimentate, sau mese abundente
- Tulburari neurologice, cum ar fi paralizie cerebrala.

Simptomatologie

Adultii descriu simptomele BRGE si pirozisul ca o senzatie de disconfort marcant resmtit la nivel retrosternal (in spatele sternului), ca o arsura ce iradiaza si poate urca de-a lungul esofagului si gatului. Copiii insa nu descriu simptomele la fel de bine, si de aceea nici medicul nu reuseste sa stabileasca diagnosticul imediat. Pe cat de sugestive sunt acuzele adultilor, pe atat de nespecifice pot fi cele ale copiilor.

Cele mai frecvente semne si simptome ale pirozisului si BRGE manifestate de copii sunt:
- Arcuirea spatelui bebelusului in timpul hranirii
- Durere toracica
- Tuse cronica, uscata, suparatoare. Aceasta poate fi mai frecventa noaptea, favorizata de pozitia bebelusului
- Raguseala (se poate observa si in timpul plansului)
- Deglutitie dificila
- Alimentatie redusa (bebelusul refuza sa se hraneasca, sau nu mananca mult)
- Crestere in greutate insuficienta si necorespunzatoare varstei
- Dureri de gat
- Voma repetata
- Regurgitarea alimentelor
- Eructatii frecvente
- Sughituri dese
- Respiratie urat mirositoare (halena)
- Wheezing
- Iritabilitate (similara celei pe care o manifesta in timpul colicilor), neliniste, stari agresive, mai ales dupa masa.

In cazul majoritatii bebelusilor, cel putin in primele luni, regurgitarea mesei apare destul de frecvent. Cu toate acestea, ea nu pune probleme, deoarece micutul ia in greutate in mod normal, are o stare generala buna, cere sa fie hranit si este vioi. In timp, va creste functionalitatea, si tonusul sfincterului esofagian inferior va deveni normal, impiedicand varsaturile, eructatiile, regurgitatiile. Alti bebelusi sufera mai mult timp din cauza acestei intarzieri in maturarea sfincterului. Peste 60% dintre acestia nu vor creste corespunzator. Circula frecvent un mit printre tinerii parinti: toti bebelusii cu regurgitatii iau insuficient in greutate.

Specialistii avertizeaza ca acesta nu este cazul decat daca exista o patologie specifica, de exemplu BRGE.

Aceasta afectiune trebuie corect diagnosticata si mai ales la timp, deoarece exista riscul real de agravare a stari generale prin dezvoltarea de infectii virale recurente, de retard al cresterii somatice. Eruptia dentara va fi si ea perturbata, acidul putand dauna foarte mult dintisorilor de lapte. Exista si bebelusi cu BRGE si pirozis care nu vomita si nici nu au regurgitatii sau alte simptome majore. “Refluxul silentios”, cum este el denumit, este chiar mai grav decat boala clinic manifesta. Motivul? In cazul bebelusilor cu BRGE, dar care nu vomita, acidul si secretiile urca de-a lungul esofagului, dar nefiind exteriorizate, se intorc in stomac, mucoasa fiind expusa de doua ori aceluiasi tip de agresiune clorhidro-peptica.

De retinut!
In unele cazuri, BRGE poate determina, prin inhalarea continutului gastric regurgitat, aparitia pneumoniei de aspiratie, a bronsitelor, sau chiar apneei. Parintii sunt sfatuiti sa nu ignore simptomele prezentate si sa urmareasca starea bebelusului, prezentarea la medic fiind indicata cat mai repede posibil. Daca este netratata, BRGE se poate complica cu ingustarea cicatriciala a esofagului (zonele agresate se vor vindeca, insa prin fibroza), cu metaplazia mucoasei esofagiene (esofagul Barrett), cu hemoragii digestive superioare recurente, cu tulburari respiratorii si cu infectii recurente.

Diagnostic

Boala de reflux gastroesofagian, desi relativ usor de diagnosticat la adulti, pune importante probleme la copii. Varsta foarte mica, simptomele nespecifice sau chiar absente, sunt doar cativa din factorii care interfera cu diagnosticarea corecta si rapida a bolii copiilor.

Specialistii insista ca parintii sa se adreseze unui medic de familie sau unui pediatru daca observa ca bebelusul prezinta alterarea starii generale, iritabilitate, nu ia in greutate, sau daca apar oricare dintre semnele mai sugestive de pirozis mentionate anterior. Daca situatia o impune, copilul va trebui consultat si de catre un gastroenterolog, un specialist care se ocupa de problemele tractului digestiv.

Consultarea copilului va include anamneza, in cazul in care acesta se poate exprima cat mai corect si poate arata ce il doare si unde, sau va include discutia cu parintii, care vor comunica medicului debutul simptomelor si caracterele acestora. Curba ponderala este foarte importanta, de aceea parintii sunt sfatuiti ca atunci cand se prezinta la medic sa cunoasca cat a luat in greutate copilul de la nastere si pana in prezent, pentru ca acesta sa poata aprecia impactul afectiunii asupra starii generale de sanatate.

Investigatii paraclinice pentru diagnosticarea bolii de reflux si a pirozisului pot include:

1. Radiografii abdominale superioare
Se realizeaza de obicei dupa ingestia unei substante de contrast, anume bariu. Aceasta are aspect alb, similar cretei. Gustul este destul de neplacut, insa copilul trebuie sa il bea pe tot pentru ca radiografiile sa poata fi realizate. Pe radiografie se pot observa modificari de calibru ale esofagului, eventuale eroziuni si laceratii ale mucoasei, dar se poate aprecia si functionalitatea sfincterului esofagian inferior. Stomacul si parti din segmentele ce urmeaza acestuia (duoden, intestin subtire), pot de asemenea sa fie vizualizate.

2. Endoscopie
Este o procedura paraclinica ce in cazul copiilor se va efectua dupa sedarea pacientului. Copiii nu stau nemiscati si adesea ingreuneaza explorarea, acesta fiind motivul pentru care medicii prefera sedarea lor. In plus, disconfortul resimtit va fi astfel mult atenuat. In cadru endoscopiei, micutului ii va introdus un tub flexibil pe gat, care la capat este dotat cu o camera video ce transmite imaginile receptionate din tractul digestiv catre un ecran extern.

Medicul urmareste pasajul tubului de-a lungul esofagului, pana in stomac si poate aprecia gradul leziunilor, intinderea si profunzimea lor. Daca este necesar, in cadrul endoscopiei pot fi recoltate si fragmente tisulare pentru biopsie. Cel mai adesea se prefera aceasta punctionare a mucoasei daca exista semne pentru esofagul Barrett, o afectiune cu caracter premalign, ce poate degenera in cancer de esofag.

3. Manometrie esofagiana
Este un test prin care se apreciaza tonusul sfincterului esofagian superior si al celui inferior.

4. Monitorizarea pH-ului esofagian
Este considerata procedura standard, obligatorie in diagnosticarea bolii de reflux. Este cel mai obiectiv test care poate fi facut pana in prezent. El permite atat diagnosticarea de certitudine a bolii, cat si aprecierea evolutiei sub tratament. In cadrul ei este determinat pH-ul local din esofag. Presupune introducerea unui tub foarte subtire, prin nas, pana in regiunea distala a esofagului.

5. Studii de golire gastrica
Se realizeaza dupa ingestia de lapte ce contine un trasor radioactiv (similar unei substante de contrast). Traseul acestuia va fi monitorizat si se va putea determina la cat timp de la ingestie a fost eliminat din stomac in duoden.

Tratamentul refluxului la copii

Trratamentul refluxului gastroesofagian variaza in cazul copiilor in functie de varsta si de cauza exacta a suferintei. Desi in majoritatea cazurilor pirozisul bebelusilor se atenueaza si dispare pana cand acestia implinesc un an, tratamentul poate fi dificil de aplicat si recomandat. Specialistii au publicat chiar un studiu care demonstra faptul ca aplicarea unor metode clasice de tratament la domiciliu a pirozisului nu sunt urmate de ameliorarea starii generale.
Acestea au inclus: culcarea copilului pe o pozitie mai ridicata (eventual pe o perna mai inalta), cresterea consistentei mancarii sau utilizarea suzetei. Specialistii recomanda insa baterea usoara a copilului pe spate, pentru a stimula pasajul alimentelor de-a lungul esofagului si tinerea lui in brate, sau intr-o pozitie cat mai verticala pentru minim 30 de minute dupa masa.

Daca pirozisul nu se amelioreaza de la sine si nici dupa aplicarea metodelor clasice, se poate recomanda tratamentul medicamentos.

Schemele terapeutice actuale includ, printre altele:
- Blocanti ai receptorilor de histamina (H2): cum ar fi ranitidina, famotidina, cimetidina sunt capabile sa reduca secretia gastrica de acid. Ele amelioreaza simptomele la aproximativ 50% din pacienti.
- Inhibitorii pompei de protoni: de exemplu omeprazol, lansoprazol, pantoprazol sunt considerate cele mai eficiente medicamente in combaterea simptomelor si ameliorarea arsurilor. Ele opresc secretia gastrica de acid, interferand cu mecanismul principal al acesteia (blocheaza activitatea pompei de protoni, care secreta ioni de hidrogen in mediul gastric).

Ambele tipuri de medicamente vor reduce in final concentratia acidului in lumenul gastric, si in cel esofagian.

Alte metode pe care specialistii le recomanda parintilor pentru ameliorarea simptomelor copiilor cu pirozis, sunt:

- Evitarea meselor abundente. Este mai bine ca micutul sa manance putin si des, decat mult si rar.
- Evitarea alimentarii cu 2-3 ore inainte de ora de culcare.
- Tinerea cat mai dreapta (verticala) a bebelusului in timpul hranirii.
- Modificarea regimului alimentar al bebelusilor si includerea de orez din cereale in formula de lapte. Se poate incepe cu o lingurita de cereale de orez la fiecare 30 de grame.
- Evitarea includerii in dieta a alimentelor bogate in cafeina, condimente, substante acide, a ciocolatei, a prajelilor, a rentasurilor. Portocalele, lamaia, grapefruitul, si chiar rosiile trebuie evitate cat timp exista simptome si disconfort gastric.
- Ridicarea capului patului cu 15-20 de cm (cam 30 de grade), astfel incat unghiul de inclinare sa nu permita refluxul alimentelor. Ridicarea nu trebuie facuta prin plasarea mai multor perne, deoarece rezultatele nu sunt cele asteptate.

De retinut!
Majoritatea bebelusilor nu mai prezinta simptome de reflux dupa varsta de 1 an, deoarece pana atunci sfincterul esofagian inferior se tonifica. Daca simptomele nu dispar, tratamentul medicamentos poate fi administrat pentru o perioada mai lunga de timp. Exista si situatii particulare in care bebelusul poate avea nevoie de interventie chirurgicala de corectie a unor defecte ce favorizeaz refluxul (cum este cazul herniei hiatale) sau chiar pentru intarirea sfincterului esofagian.

Tratamentul chirurgical standard este fundoplicatura Nissen. In cadrul procedurii, partea superioara a stomacului este folosita la intarirea sfincterul esofagian inferior, prin infasurarea efectiva in jurul acestuia. Astfel se creeaza o banda groasa, lata, care va impiedica refluxul si va ameliora simptomele, permitand vindecarea.