Compozitie
Tobramicina sulfat, un antibiotic solubil in apa, din grupul aminoglicozidelor, este derivat din actinomicete (Streptomyces tenebrarius). Tobramicina sulfat pentru uz injectabil este un lichid apos, incolor, steril, folosit in administrarea parenterala.
Actiune terapeutica
Tobramicina este rapid absorbita dupa administrarea intramusculara. Concentratiile de varf ale tobramicinei in ser apar dupa 30-90 min dupa administrarea intramusculara. Dupa administrarea unei doze intramusculare de 1mg/kg corp, concentratia maxima in ser este atinsa dupa aproximativ 4 ore, nivelele masurabile persistand pana la 8 ore. Nivelele terapeutice in ser se considera, in general, de la 9,2 pana la 28,9 mcg/ml. Aceste nivele scad pana la 11 mcg/ml intr-un interval de 15 min. La pacientii cu functii renale normale, cu exceptia nou-nascutilor, tobramicina sulfat administrata la 8 ore nu se acumuleaza in ser. La pacientii cu functii renale reduse si la nou-nascuti, concentratiile serice ale antibioticului sunt de obicei mai mari decat cele masurate de-a lungul unor perioade mai lungi de timp la adulti sanatosi. Dozajul pentru acesti pacienti trebuie modificat in concordanta cu specificul lor. Dupa administrarea parenterala,apar modificari metabolice foarte mici, atunci cand apar, si tobramicina este eliminata total prin filtrare glomerulara. Eliminarea renala este asemanatoare cu cea a creatininei endogene. Studiile de ultrafiltrare demonstreaza ca nu apare practic nici o legatura proteica la nivelul serului. La pacientii cu functii renale normale, pana la 84% din doza se regaseste in urina dupa 8 ore si 93% dupa 24 ore. Concentratii maxime in urina cuprinse intre 75-100 mcg/ml au fost observate dupa injectarea intramusculara a unei doze unice de 1 mg/kg. Dupa cateva zile de tratament, cantitatea de tobramicina excretata prin urina se apropie de doza zilnica administrata. Cand exista disfunctii renale, excretia de tobramicina sulfat este incetinita si acumularea medicamentului poate cauza nivele sanguine toxice. Timpul de injumatatire seric la indivizii sanatosi este de 2 ore. Exista o relatie invers proportionala intre timpul de injumatatire seric si eliminarea de creatinina; deci, dozajul trebuie modificat in functie de gravitatea bolii renale (vezi "Dozare si administrare"). La pacientii care fac dializa, doza poate fi redusa cu 25 -70%, aceasta depinzand totusi de durata si tipul de dializa. Microbiologie: Teste in vitro au demonstrat ca tobramicina are efect bactericid si ca actioneaza inhiband procesul de sinteza de proteine in celulele bacteriene. Tobramicina are un efect activ asupra majoritatii tulpinelor urmatoarelor organisme in vitro si in infectii clinice: pseudomonas aeruginosa; proteus spp. ( indol-pozitiv si indol-negativ), inclusiv proteus mirabilis, Morganella morganii si proteus vulgaris; escherichia coli; grupul klebsiella-enterobacter-Serratia; Citrobacter spp.; Providencia spp., inclusiv Providencia rettgeri (fosta Proteus rettgeri); stafilococii, inclusiv staphylococcus aureus (coagulazo-pozitiv si coagulazo-negativ). Aminoglicozidele au o activitate scazuta in ceea ce priveste marea majoritate a organismelor grampozitive, inclusiv streptococcus pyogenes, streptococcus pneumoniae si enterococi. Desi majoritatea tulpinilor de enterococi au demonstrat rezistenta in vitro, unele tulpini din acest grup sunt susceptibile. Studiile in vitro au demonstrat ca aminoglicozidele administrate in combinatie cu un antibiotic care intervine in sinteza peretelui celular au un efect sinergic asupra unor tulpini enterococice. Combinatia de penicilina g si tobramicina duce la un efect sinergic in vitro asupra unor anumite tulpini de Enterococcus (streptococcus) faecalis.
Indicatii
Tobramicina sulfat este indicata in tratamentul infectiilor bacteriene grave cauzate de tulpini susceptibile ale microorganismelor raspunzatoare de producerea urmatoarelor boli: septicemia la nou-nascuti, copii si adulti cauzata de P. aeruginosa, E.coli si Klebsiella spp. Infectii ale tractului respirator inferior, cauzate de P. aeruginosa, klebsiella spp., enterobacter spp., Serratia spp., e. coli si S. aureus (tulpini producatoare si non-producatare de penicilinaza). infectii grave ale snc (meningita), cauzate de organisme susceptibile. Infectii intraabdominale, inclusiv peritonite, cauzate de E.coli, Klebsiella spp. si enterobacter spp. infectii ale structurilor osoase, tegumentare (inclusiv arsurile), cauzate de P. aeruginosa, Proteus spp., E.coli, klebsiella spp., enterobacter spp. si S. aureus. infectii ale tractului urinar, complicatii si recurente cauzate de P. aeruginosa, Proteus spp. (indol-pozitiv si indol-negativ), E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., S. aureus, Providencia spp. si Citrobacter spp.
Doze si mod de administrare
Tobramicina sulfat poate fi administrata intramuscular sau intravenos. Dozajele recomandate sunt aceleasi in ambele cazuri. Trebuie cunoscuta greutatea pacientului inainte de initierea tratamentului, pentru calcularea corespunzatoare a dozei. Este de dorit sa se masoare concentratiile maxime si minime ale concentratiei serice. Administrarea in cazul pacientilor cu functii renale normale: Adulti cu infectii grave: Doze egale cu 3 mg/kg/zi, de trei ori pe zi, la 8 ore. La adultii cu functii renale normale, infectiile usoare sau moderate ale tractului urinar au raspuns la doze de 2-3 mg/kg/zi, administrate ca doza unica intramuscular. Adulti cu infectii severe: Doze de pana la 5 mg/kg/zi pot fi administrate in 3-4 doze egale. Dozajul trebuie redus la 3 mg/kg/zi de indata ce este posibil. Pentru a preveni toxicitatea crescuta datorata nivelelor sanguine excesive, dozajul nu trebuie sa depaseasca 5 mg/kg/zi, decat daca nivelele serice sunt monitorizate. Pentru a obtine nivele serice terapeutice la pacientii cu fibroza chistica, este necesar sa se administreze 8-10 mg/kg/zi, in doze egale. Concentratiile serice ale tobramicinei variaza de la un pacient la altul, deci trebuie sa fie atent monitorizate. Copii: 6-7,5 mg/kg/zi, in 3-4 doze egale (2-2,5 mg/kg la fiecare 8 ore sau 1,5-1,89 mg/kg la fiecare 6 ore). Nou-nascutii la termen sau prematurii care au o saptamana sau mai putin: Se pot administra pana la 4 mg/kg/zi, in 2 doze egale, la 12 ore. Este de dorit limitarea tratamentului la o perioada scurta. Durata obisnuita a tratamentului este de 7-10 zile. O terapie mai lunga poate duce la complicatii. in aceste cazuri, trebuie monitorizate functiile renale, auditorii si vestibulare, pentru ca in cazul tratamentelor mai lungi de 10 zile poate aparea neurotoxicitatea. Administrarea la pacientii cu insuficienta renala: Daca este posibil, in cazul acestor pacienti, nivelul concentratiei serice a tobramicinei trebuie monitorizat in timpul terapiei. Dupa o doza initiala de 1 mg/kg, dozele urmatoare trebuie ajustate, fie prin reducerea dozelor administrate la 8 ore, fie prin marirea intervalelor la care se administreaza dozele. Aceste doua metode sunt recomandate atunci cand nivelul seric al tobramicinei nu poate fi masurat direct. Aceste doze trebuie sa se bazeze fie pe nivelul de eliminare a creatininei sau nivelul ei in ser, aceste valori putand fi corelate cu timpul de injumatatire al tobramicinei. Programul tratamentului derivat din una din aceste metode trebuie utilizat impreuna cu observarea clinica si de laborator a pacientului si trebuie modificat in consecinta. Nici una din metode nu se foloseste impreuna cu dializa. Determinarea reducerii dozajului la intervale de 8 ore (pentru pacientii ale caror valori serice constante ale creatininei sunt cunoscute) se face prin impartirea dozei recomandate la valoarea creatininei serice a pacientului. Doza pentru pacientii obezi: Doza potrivita poate fi calculata folosind in calcul greutatea normala estimata a pacientului plus 40% excesul la greutatea normala, la care se calculeaza cantitatea medicamentului in mg/kg. Administrarea intramusculara: Tobramicina sulfat poate fi administrata prin aspirarea dozei necesare direct din fiola. Administrarea intravenoasa: Pentru administrarea intravenoasa, volumul obisnuit de dizolvant (clorura de sodiu 0,9% sau dextroza 5%) este de 50-100 ml pentru dozele administrate adultilor. Pentru copii, volumul de dizolvant trebuie sa fie proportional mai mic decat cel pentru adulti. Solutia diluata trebuie perfuzata o perioada de 20-60 min. Perioade de perfuzare mai mici de 20 min nu sunt recomandate, pentru ca nivelele de varf din ser pot sa depaseasca 12 g/ml. Tobramicina sulfat poate sa fie administrata incet, prin injectii intravenoase directe sau prin tubare printr-un set special. Cand tobramicina sulfat este administrata astfel, nivelele serice pot sa depaseasca 12 g/ml pentru o perioada scurta de timp. Tobramicina sulfat nu trebuie sa fie preamestecata cu alte medicamente si trebuie administrata separat, in functie de doza si modul specific de administrare.
Contraindicatii
Hipersensibilitatea la aminoglicozide reprezinta o contraindicatie pentru utilizarea tobramicinei. Preexistenta unei hipersensibilitati sau a unor reactii toxice la aminoglicozide poate duce la contraindicatia de folosire a oricarei aminoglicozide, datorita cunoscutei intersensibilizari a pacientilor la aceasta clasa de medicamente.
Masuri de precautie
Tobramicina sulfat contine sodiu bisulfit, un sulfit care poate produce reactii de tip alergic, inclusiv simptomele socului anafilactic si amenintarea vietii sau episoade mai putin severe la persoanele susceptibile. Prevalenta generala a sensibilitatii la sulfit este necunoscuta si probabil foarte scazuta. Sensibilitatea la sulfit apare mai frecvent la persoanele astmatice, decat la cele care nu au astm.Sarcina si alaptare: Aminoglicozidele pot afecta fatul, cand sunt administrate femeilor insarcinate. Antibioticele aminoglicozidice trec prin placenta si s-au raportat cazuri de surzire congenitala totala, bilaterala la copiii ale caror mame au primit streptomicina in timpul sarcinii. Efecte secundare serioase la mama, fat sau nou-nascut nu au fost intalnite in cazul tratamentului cu alte aminoglicozide. Daca tobramicina este administrata in timpul sarcinii sau daca pacienta ramane gravida in timpul tratamentului cu tobramicina, trebuie sa fie informata asupra efectelor potentiale pe care le poate avea asupra fatului.
Reactii adverse
Neurotoxicitatea: Au fost observate reactii adverse asupra ramurilor vestibulare si auditorii ale nervului VIII, mai ales la pacientii care primesc doze mari si au un tratament prelungit, la pacientii care au mai facut tratamente cu substante ototoxice si in cazuri de deshidratare. Simptomele includ: ameteala, vertigo, tinitus, zgomote puternice in urechi si pierderea auzului. Pierderea auzului este de obicei ireversibila si se manifesta initial prin pierderea acuitatii auditive la tonurile inalte. Tobramicina si gentamicina sulfat sunt foarte asemanatoare in ceea ce priveste potentialul lor ototoxic. Nefrotoxicitatea: Schimbari ale functiilor renale, demonstrate de cresterea valorilor testelor ureei si ale creatininei serice, de oligurie, cilindrurie si proteinurie crescuta au fost raportate in special la pacientii cu boli renale, care au fost tratati perioade lungi de timp cu doze mai mari decat cele recomandate. Reactii adverse renale pot sa apara si la pacientii care au avut initial functii renale normale. Studiile clinice si studiile experimentale efectuate pe animale au fost realizate pentru a se compara potentialul nefrotoxic al tobramicinei si gentamicinei. in unele din studiile clinice si studiile pe animale, tobramicina a avut efect nefrotoxic mult mai rar decat gentamicina. in alte studii clinice, n-a fost gasita nici o diferenta semnificativa intre tobramicina si gentamicina in ceea ce priveste efectele nefrotoxice. Au existat rapoarte in ceea ce priveste reactiile adverse ale tobramicinei, care au inclus: anemie, granulocitopenie si trombocitopenie; febra, eruptii, dermatita exfoliativa, prurit, urticarie, greata, varsaturi, diaree, dureri de cap, letargie, durere la locul de injectare, confuzie mentala si dezorientare.