Peritonite acute difuze

Generalitati

Hernia apare atunci cand o parte din interiorul corpului patrunde printr-o zona slaba de la nivelul muschilor sau tesuturilor moi. In mod fiziologic, muschii sunt suficient de puternici pentru a tine la locul lor intestinele si organele, insa, chiar si asa, herniile pot aparea la nivelul zonelor de slabiciune.

Hernia inghinala este cel mai frecvent tip de hernie si apare atunci cand in zona inghinala (santul dintre coapsa si abdomenul inferior), tesutul abdominal sau o parte din intestin protruzioneaza printr-un punct slab al peretelui abdominal determinand aparitia unei umflaturi la acest nivel sau la nivelul scrotului.

Studiile arata ca aproximativ 27% dintre barbati si 3% dintre femei vor dezvolta o hernia inghinala de-a lungul vietii.

Exista doua tipuri de hernii inghinale: indirecta si directa:

- hernia inghinala indirecta (80%) se produce printr-o deschidere a canalului inghinal ce normal trebuie sa se inchida inainte de nastere. Aceasta deschidere permite ca tesuturile sa protruzioneze prin acest canal
- hernia inghinala directa (20%) se produce datorita slabirii musculaturii in cursul vietii sau a imbatranirii.
Herniile inghinale indirecte sunt mai frecvente la baieti deoarece, dupa coborarea testicolelor prin canalul inghinal, orificiul abdominal al acestui canal poate sa nu se inchida complet. La femei, de asemenea herniile inghinale indirecte sunt mai frecvente decat cele directe.

Cauze

Hernia inghinala apare, de obicei, la locul de patrundere a tesutului adipos sau a unui segment intestinal in zona inghinala, la radacina coapsei interne. Aceasta protruziune apare intr-o zona de slabiciune a tesutului muscular de la nivelul abdomenlui, pana in zona numita canalul inghinal. Pe masura ce imbatranim, muschii devin din ce in ce mai slabi, lucru care ne predispune catre formarea herniilor de orice natura.

Uneori, herniile inghinale pot aparea brusc, dupa eforturi mari care cresc presiunea in cavitatea abdominala, cum este cazul constipatiei cronice, caratului de obiecte grele sau efortului fizic ce presupune ridicare de greutati.

Herniile inghinale sunt determinate de:
- persistenta unei comunicari intre abdomen si organele genitale (numita canal inghinal) ce in mod normal ar fi trebuit sa se inchida inainte de nastere
- slabirea muschilor abdominali prin imbatranire si uzura in cursul vietii
- conditiile ce cresc presiunea in cavitatea abdominala (exemplu tusea frecventa sau obezitatea)
- sport - atletii dezvolta uneori o hernia determinata de sport manifestata printr-o durere cronica in regiunea inghinala cu sau fara semne de hernie. Acest tip de hernie apare mai ales in sporturi ce implica miscari repetate, ca de exemplu hochei, fotbal si tenis.

Simptome

Simptomele herniei inghinale sunt:
- prezenta unei tumefactii (umflaturi) in zona inghinala sau a scrotului la barbati sau a labiei mari (ce acopera vaginul) la femei. Aceasta tumefactie poate sa apara progresiv, in cateva saptamani sau luni sau poate sa apara brusc, dupa ridicarea de greutati, tuse, aplecare, incordare sau ras. Multe hernii se remit (devin plate) in pozitia culcat si se accentueaza in cazul efortului.
- disconfort sau durere in zona inghinala sau la nivelul scrotului. Disconfortul creste la aplecare sau la ridicarea de greutati si se remite in pozitie culcat. Multe hernii insa nu determina nici o durere. Daca insa o parte a intestinului ce a protruzionat in afara abdomenului ramane prinsa (incarcerata) in hernie, atunci apare o durere brusca, intensa, violenta,greata si voma. Intr-o astfel de situatie este nevoie imediata de ajutor specializat, intrucat o perioada indelungata de ischemie la nivel intestinal compromite segmentul herniat, singura optiune fiind rezectia si eventual o anastomoza pentru reluarea tranzitului.
- senzatie de greutate, umflare, de tinere sau de arsura in zona herniei, a scrotului sau a interiorului coapsei.

Simptomele herniei la copii

- la sugari, o hernie se poate evidentia ca o umflatura in zona inghinala atunci cand copilul plange sau se misca
- greata si voma, plansul, refuzul de a manca - atunci cand hernia se incarcereaza (o parte din intestinele ce au protruzionat in afara abdomenului raman blocate in hernie). Hernia incarcerata apare mai frecvent la sugari si copii decat la adult si necesita tratament chirurgical de urgenta.

Paricularitatile herniei la copii sunt date de saracia anamnezei, avand in vedere ca pacientul nu poate sa isi descrie simptomele si astfel diagnosticul poate fi pus mai greu decat in cazul adultilor. Chiar si asa, orice modificare observata de parinti trebuie semnalata unui medic specialist, pentru a primi tratament de specialitate si pentru a evita eventualele complicatii.

Evolutie

La adulti:

La adulti, daca hernia poate fi impinsa inapoi in abdomen, operatia poate fi temporizata. Acesta deoarece incarcerarea herniei este rara la adult. O hernie ce nu poate fi redusa (impinsa inapoi in abdomen) trebuie operata mai ales atunci cand durerea devine mai intensa, apare inrosirea pielii la acest nivel, apare febra, greata si voma sau marirea de volum a abdomenului. Daca apare oricare dintre aceste semne, corectarea chirurgicala a herniei se impune cat mai curand. Herniile inghinale pot reaparea dupa interventia chirurgicala reparatorie. La femei, insa, reaparitia herniei este rara.
Functia sexuala nu este afectata, de obicei, in hernia inghinala sau in urma tratamentului chirurgical al herniei. Uneori, la barbati, chirurgia sau incarcerarea herniei poate sa afecteze funiculul spermatic, tubul ce transporta sperma din testicule spre uretra. Nu se cunoaste cat de frecvent si in ce masura este afectata functia sexuala. Rar, chirurgical sau din cauza incarcerarii herniei pot fi afectate vasele de sange ce iriga unul sau ambele testicule ceea ce determina micsorarea testiculului.

La copii:

- hernie incarcerata, cand tesutul abdominal sau intestinal devine blocat in sacul herniei, afecteaza intre 9% si 20% dintre bebelusii sub varsta de 1 an. Bebelusii fetite si copiii de ambele sexe nascuti prematur au un risc mai mare de incarcerare fata de alti copii. Acestia trebuie operati cat mai curand posibil deoarece exista un risc crescut ca tesuturile sa fie prinse in hernie si sa fie afectata circulatia sangelui la acest nivel, ceea ce determina moartea tesutului respectiv.

Factori de risc

Factori de risc nemodificabili:

- predispozitia genetica

- slabirea musculaturii inca de la nastere

- slabirea musculaturii prin imbatranire

- una sau mai multe hernii inghinale

- sexul masculin

- prematuritatea

- fibroza chistica sau alte patologii ale tesutului conjunctiv

- barbatii ce au suferit o prostatectomie

Factori de risc controlabili:

- greutatea crescuta (obezitatea) sau o scadere mare si rapida in greutate prin dieta drastica, malnutritia
- muschii abdominali slabi din cauza unei diete sarace, lipsei de exercitiu fizic sau a ambelor
- incordarea in timpul urinarii sau defecatiei
- tusea cronica (ca cea a fumatorilor).

Consultul de specialitate

Trebuie consultat imediat un medic specialist atunci cand:
- copilul are o hernie inghinala ce nu poate fi reintrodusa in abdomen printr-o presiune usoara aplicata pe hernie
- adultul sau copilul prezinta semne de incarcerare sau de strangulare a herniei si anume greata, voma, febra, crampe severe in zona inghinala. Aceste simptome indica ca intestinul a pierdut circulatia sangelui la nivelul portiunii sale ce a fost prinsa in hernie.

- copilul are o umflatura bine definita la nivelul zonei inghinale sau a scrotului, chiar daca aceasta dispare in pozitie culcata
- exista, la aplecarea in fata sau la ridicare, o accentuare a disconfortului sau durerii de la nivelul zonei inghinale sau la nivelul scrotului.
Trebuie consultat un specialist inainte de a purta un corset sau un brau pentru hernie. Aceste proceduri nu sunt recomandate pentru tratarea herniilor si uneori pot face mai mult rau decat bine.

Investigatii

De obicei, herniile sunt diagnosticate prin examenul fizic si o anamneza minutios condusa. Ghidurile actuale afirma ca investigatiile imagistice trebuie utilizate doar in cazul in care diagnosticul nu poate fi pus sau pentru a exclude alte afectiuni. Daca este necesar, se poate realiza o ecografie ca investigatie de prima intentie, iar in cazul pacientilor unde se suspecteaza obstructia sau stangularea, este necesara efectuarea unui CT (computer tomograf).

Medici specialisti recomandati

- internist
- medicul de familie
- pediatru
- medicul specialist medicina de urgenta
- chirurg generalist

Pentru corectarea chirurgicala a herniei se recomanda un chirurg generalist sau chirurg pediatru cu experienta in tratarea herniei inghinale.

Expectativa vigilenta

Supravegerea activa este perioada de timp in care medicul tine sub observatie simptomele pacientului fara sa indice un tratament medical. Cand nu se stie exact daca exista o contractura a musculaturii abdominale sau o hernie, se indica supravegherea cu tratament la domiciliu timp de 1-2 saptamani. Daca durerea se intensifica sau este severa, daca tumefactia in zona inghinala devine evidenta sau apar simptome urinare sau de blocare a intestinului, pentru evaluare trebuie solicitat un medic specialist. Supravegherea vigilenta nu este indicata la sugari si la copiii ce au hernie inghinala.

Daca exista o umflatura ce poate fi impinsa inapoi in abdomen printr-o presiune usoara, iar diagnosticul de hernie inghinala inca nu s-a stabilit, se recomanda programarea unui consult medical pentru evaluare. Dupa consultarea medicului specialist, adultul sanatos care nu are o hernie strangulata poate amana operatia chirurgicala reparatorie a herniei pentru cateva luni pana la o data convenabila.

Tratament - Generalitati

Interventia chirurgicala este singura posibilitate terapeutica ce vindeca hernia inghinala. Daca hernia inghinala nu determina nici un simptom nu este necesara operatia. Multi medici insa recomanda operatia reparatorie a herniei inghinale pentru a preveni aparitia strangularii chiar si atunci cand aceasta nu determina simptome. Insa, operatia nu este intotdeauna strict necesara. Unele hernii raman mici si niciodata nu vor determina simptome. In prezent exista in derulare un studiu ce compara rezultatele operatiei efectuate precoce cu expectativa vigilenta.

Exista doua tipuri de operatii pentru hernia inghinala:

- operatia deschisa - se efectueaza o singura incizie la nivelul zonei inghinale. Este o operatie sigura, eficienta, utilizata de mai multi ani
- operatia laparoscopica. Este o metoda mai noua de corectare a herniilor inghinale la adult. Printr-o mica incizie chirurgul introduce in abdomen un instrument subtire, iluminat, numit laparoscop. Instrumentele cu care se va efectua corectarea herniei vor fi inserate prin alte mici incizii efectuate la nivelul abdomenului.

Riscul de refacere a herniei este variabil si depinde de tipul de operatie ce s-a efectuat si de experienta chirurgului. Dupa o operatie deschisa rata de reaparitie este intre 1% si 7% pentru herniile indirecte si intre 4% si 10% pentru cele directe. In cazul chirurgiei laparoscopice, riscul reaparitiei este de peste 10%, desi exista studii ce precizeaza o rata a recurentei de doar 0.25%-2%.

In unele cazuri operatia laparoscopica are unele avantaje fata de operatia deschisa. Studiile au aratat ca pacientii operati laparoscopic au mai putine dureri si se reintorc la munca si la alte activitati mult mai repede decat in cazul operatiei deschise pe abdomen.

Adesea, hernia inghinala poate fi impinsa inapoi (redusa) in abdomen printr-o presiune usoara pe ea. La adult, o hernie ce poate fi redusa se opereaza la un moment convenabil, programat. Operatia poate fi amanata pentru cateva luni. La bebelusi si la copii, operatia nu poate fi amanata asa mult din cauza riscului crescut de incarcerare si strangulare a herniei.

Alte tratamente

Hernia inghinala nu poate fi tratata cu medicamente. Uneori, postchirurgical, se indica medicamente pentru combaterea durerii. Purtarea unui corset sau brau nu reprezinta un tratament pentru hernia inghinala. Corsetul nu previne incarcerarea unei parti din intestin din hernie si poate determina chiar ranirea tesuturilor din acea zona.

Tratamentul herniei la copii

La un copil hernia incarcerata poate fi introdusa in abdomen de catre medic insa operatia ramane in continuare indicata din cauza riscului crescut de incarcerare si strangulare. Daca doctorul nu poate reduce hernia in timpul examinarii, copilul va fi sedat si culcat cu capul mai jos decat corpul si se va pune o punga de gheata peste hernie. Daca hernia se reduce, operatia chirurgicala poate fi amanata pentru putin timp. Daca hernia nu se reduce, operatia se impune imediat.

De retinut!

Daca hernia poate fi impinsa inapoi in abdomen si nu este strangulata, operatia se poate amana cu cateva luni. Daca strangularea este posibil sa apara, operatia se impune cat mai curand. Riscul de complicatii si de reaparitie a herniei este mai mare cand se efectueaza operatia dupa ce a aparut strangularea herniei decat daca se efectueaza operatia inainte de aparitia acesteia.

Herniile mici ce bombeaza prin peretele abdominal si care nu se maresc sunt tinute sub observatie indefinit de catre medic. Daca aceste hernii nu determina simptome, operatia nu se recomanda. Experienta chirurgului are o mare importanta asupra riscului de reaparitie al herniei.

Cei cu probleme majore de sanatate, ca de exemplu diabet necontrolat, insuficienta cardiaca avansata, boala coronariana ischemica trebuie ca inainte de interventia chirurgicala sa obtina controlul afectiunilor preexistente. Conditiile ce determina tuse (boli pulmonare) sau tensiune la eliminarea scaunului sau a urinii (afectiuni ale prostatei) necesita a fi corectate inainte de operatie astfel incat riscul postoperator de reaparitie a herniei sa fie mai mic.

Profilaxie

Majoritatea herniilor inghinale nu pot fi prevenite, mai ales la sugari si la copii mici. La adulti, unele hernii pot fi prevenite prin urmatoarele masuri:
- evitarea cresterii in greutate. Obezitatea determina o crestere a presiunii intraabdominale si creste riscul de a dezvolta o hernie inghinala. Se recomanda mentinerea unei greutati corporale normale prin dieta si exercitiu fizic
- evitarea pierderilor mari si rapide in greutate (diete severe). Programele de scadere ponderala rapida determina o pierdere in proteine si vitamine necesare fortei musculare, ceea ce determina o slabiciune a musculaturii abdominale
- oprirea fumatului. Tusea cronica a fumatorului creste riscul de a dezvolta o hernie
- evitarea constipatiei si incordarii in timpul miscarilor intestinale sau a urinarii. Incordarea creste presiunea in interiorul abdomenului
- ridicarea corecta de greutati, prin flectarea genunchilor si nu a spatelui.

Tratament ambulatoriu

Nu vindeca hernia inghinala. Unele modificari ale obiceiurilor personale, ale greutatii corporale, reducerea efortului fizic, pot fi utile in tratamentul unor hernii. Modificarile stilului de viata pot insa preveni sa reapara herniile dupa efectuarea operatiei.
Purtarea unui brau sau a unui corset este de folos in ingrijirea unei hernii, insa pentru scurt timp si numai pentru herniile mici sau in cazurile in care hernia poate fi redusa complet si nu se exteriorizeaza in timpul efortului fizic.Totusi, acesta nu este un tratament pentru hernie. Purtarea unui brau poate determina cresterea presiunii intr-o hernie, ceea ce nu e benefic daca o ansa intestinala este blocata in aceasta hernie, facilitand astfel aparitia strangularii, cu oprirea circulatiei sangelui la nivelul ansei intestinale ceea ce va determina moartea tesutului respectiv. Purtarea unui brau sau corset trebuie facuta doar la indicatia unui doctor, de obicei pentru cresterea confortului zilnic si pentru continuarea muncii pana la momentul operatiei.

Tratament medicamentos

Herniile inghinale nu beneficiaza de tratament medicamentos. Uneori, se recomanda medicamente de combatere a durerii ce apare postchirurgical.

Tratament chirurgical

Corectarea chirurgicala se indica pentru toate herniile inghinale pentru a evita aparitia unei complicatii precum strangularea herniei. Strangularea herniei se produce atunci cand o ansa de intestin este strans prinsa in hernie si circulatia sangelui la nivelul acesteia se opreste determinand moartea tesutului respectiv. Uneori operatia nu este necesara daca hernia este de mici dimensiuni si nu determina simptome. Medicul va stabili cand este indicata operatia.

La adult, daca hernia poate fi redusa (impinsa inapoi), operatia se poate efectua cu programare, la un moment oportun. Daca hernia nu poate fi redusa, operatia chirurgicala trebuie efectuata cat mai curand. Prin operatie, sacul hernial este indepartat si ocazional se efectueaza cateva cusaturi (suturi) pentru inchiderea canalului inghinal la nivelul orificiului cel mai apropiat de cavitatea abdominala (inelul intern).

In prezent, la adult, folosirea bucatilor de materiale sintetice pentru intarirea musculaturii abdominale si prevenirea reaparitiei herniilor a devenit o procedura standard. In trecut aceste materiale erau folosite mai ales pentru corectarea herniilor de mari dimensiuni sau greu operabile. Postchirurgical, riscul de reaparitie a herniei variaza, depinzand de experienta chirurgului, tipul herniei, metoda chirurgicala folosita, varsta si starea de sanatate a pacientului. Rata de recurenta este mai mica daca experienta chirurgului este mai mare, mai ales in chirurgia laparoscopica. Recurenta herniei apare in 1%-7% dintre cazurile de hernie indirecta si in 4%-10% cazuri de hernie directa operate prin chirurgie deschisa si in 0.25%-2% cazurile operate laparoscopic.

Tratamentul chirurgical la copii

La copii, in cele mai multe cazuri, hernia inghinala trebuie operata. La copiii sub varsta de 6 luni hernia inghinala are un risc mai mare de strangulare decat la copiii mai mari sau decat la adulti. Din acest motiv, la sugar, tratamentul chirurgical al herniei inghinale nu trebuie intarziat precum la adult. La copii, de obicei, nu este necesara folosirea materialelor sintetice pentru repararea herniei. Unii copii necesita spitalizare, in special aceia cu boli pulmonare, convulsii sau boli congenitale ale inimii sau copiii nascuti prematur.

La copii recurenta herniei este mai rara decat la adult. Recurenta este mai mica de 1% din cazuri.
La copii, una din deciziile importante se refera la momentul cand se indica explorarea intraoperatorie a zonei inghinale opuse zonei herniei. La aproximativ 30% din cazuri, se dezvolta o hernie si in zona opusa. Riscul de aparitie a unei hernii contralaterale este de peste 50% la copiii care au fost operati de hernie in primul an de viata.

Tipuri de operatii chirurgicale

Corectarea chirurgicala a herniei se poate efectua prin doua tipuri de proceduri chirurgicale:
- chirurgie deschisa
- chirurgie laparoscopica.

Rezultatele operatiei deschise

Operatia deschisa este o operatie sigura. Rata de recurenta (hernii ce reapar dupa doua sau mai multe interventii chirurgicale) este redusa atunci cand operatia este realizata de un chirurg cu experienta ce utilizeaza materiale sintetice de reconstructie (plase). Aceste materiale sunt folosite astazi frecvent in ambele tipuri de proceduri chirurgicale. Rata de recurenta dupa chirurgia deschisa variaza intre 1% si 7% pentru hernia indirecta si intre 4% si 10% pentru hernia directa. Functia sexuala in mod obisnuit nu este afectata. Uneori, la barbati, poate aparea, in timpul operatiei sau in cazul herniilor incarcerate, afectarea canalului deferent, (tubul ce transporta sperma de la testicule la uretra). Nu se cunoaste exact cat de frecvent si in ce masura acest fapt afecteaza functia sexuala. Foarte rar chirurgical sau in cazul herniilor incarcerate este afectata circulatia sanguina la nivelul unuia sau ambelor testicule, ceea ce determina afectarea testiculelor.

Riscurile operatiei

Adultii si copii care sunt supusi operatiei de corectare a herniei au urmatoarele riscuri:
- reactia la anestezie (principalul risc)
- infectia si sangerarea la locul operatiei
- afectarea nervilor, amorteli la nivelul pielii, pierderea circulatiei sanguine la nivelul scrotului sau a testiculelor ceea ce determina atrofia testiculelor (foarte rar)
- afectarea tubului ce transporta sperma de la testicule la penis (canal deferent), determinand incapacitatea de a avea copii
- afectarea arterei sau venei femurale.

Copiii sanatosi au putine riscuri la operatie. De obicei chirurgia se efectueaza in regim ambulator. Copii prematuri au risc de aparitie in timpul operatiei a unor complicatii cardiace sau pulmonare.
La copii mai mici de 1 an, pentru a preveni riscurile unei a doua operatii, chirurgul va examina si zona inghinala de partea opusa. Daca exista la acel nivel o hernie, acesta poate fi corectata in timpul aceleasi operatii, insa la baieti, aceasta practica supune simultan la risc ambele testicule. Baietii cu hidrocel si hernie pot fi operati pentru ambele afectiuni in acelasi timp, evitandu-se riscurile unei a doua interventii chirurgicale.

De retinut!

Urmatoarele persoane necesita investigatii si o pregatire prealabila inainte de operatie, cu scopul de a reduce riscul de complicatii:
- cei cu istoric de coagulare a sangelui in vasele mari (tromboza venoasa profunda)
- fumatorii
- cei ce urmeaza tratament cu doze mari de aspirina
- cei ce urmeaza tratament cu medicamente anticoagulante (ca sintromul, trombostopul sau heparina).
La adultii de orice varsta si la copiii sanatosi, cele mai multe hernii inghinale sunt operate in sistem ambulator (pacientul nu ramane in spital). Astfel costurile sunt mai mici (cu aproximativ 50% fata de costurile suportate pentru pacientii ce necesita spitalizare) si este redus riscul de infectie.

Sugarii cu urmatoarele afectiuni necesita spitalizare pentru operatie:

- boli pulmonare, ca displazia bronhopulmonara
- convulsii
- boli congenitale (de la nastere) ale inimii
- nascutii prematur sau cei ce au avut nevoie de sustinere mecanica a respiratiei (ventilatie mecanica).

De retinut

- herniile inghinale devin plate sau dispar cand sunt impinse usor inapoi in abdomen sau in pozitia culcat
- herniile pot creste in marime in timp, pe masura ce muschii peretelui abdominal devin mai slabi si pe masura ce mai multe tesuturi patrund in hernie
- incarcerarea herniei - tesutul abdominal sau o ansa de intestin se poate bloca (incarcera) in sacul herniei. Acesta nu este obligatoriu o urgenta
- strangularea herniei - daca o ansa intestinala este prinsa foarte strans in hernie, circulatia sangelui catre aceasta parte din intestin se poate opri (strangulare) si tesutul intestinal respectiv se necrozeaza. Hernia strangulata este o urgenta medicala ce necesita tratament chirurgical de urgenta.

Chirurgia laparoscopica - Generalitati

Operatia laparoscopica pentru hernia inghinala este similara altor proceduri laparoscopice. Este o metoda mai noua de corectare a herniilor inghinale la adult. Este necesara anestezie generala. Se efectueaza o mica incizie in sau imediat sub buric. Abdomenul este insuflat cu aer astfel incat chirurgul sa poate vedea organele abdominale. Prin incizie este introdus in abdomen un instrument subtire, iluminat, numit laparoscop.

Instrumentele cu care se va efectua corectarea herniei sunt inserate prin alte mici incizii efectuate la nivelul abdomenului inferior. Dupa corectarea herniei, deasupra defectului este plasata o mesa (plasa) pentru a intari peretele abdominal.
In decizia de a opera o hernie inghinala se iau in considerare mai multe aspecte, ca de exemplu aparitia incarcerarii sau a strangularii herniei, dar si coexistenta unor alte boli ce necesita tratament inainte de a se interveni chirurgical.

Ce se intampla dupa operatie?

Dupa operatia laparoscopica majoritatea pacientilor sunt capabili sa mearga acasa in ziua urmatoare. Perioada de recuperare este de aproximativ 1-2 saptamani. Studiile au aratat ca pacientii operati laparoscopic au postchirurgical mai putine dureri decat cei operati deschis.

De retinut!

Tratamentul chirurgical este recomandat pentru marea majoritate a herniilor.
Operatia laparoscopica este o alternativa la operatia deschisa. Este optiunea de preferat la persoanele ce trebuie sa se intoarca rapid la locul de munca sau la alte activitati, precum si la persoanele ce au hernii bilaterale.

Nu se recomanda operatia laparoscopica la persoane care:

- au hernie incarcerata
- nu tolereaza anestezia generala
- au boli ale sangelui ce predispun la sangerare (hemofilie sau purpura trombocitopenica idiopatica)
- sunt in tratament cu medicamente ce previn coagularea sangelui (anticoagulante)
- au suferit anterior mai multe interventii chirurgicale pe abdomen; tesutul cicatriceal poate ingreuna efectuarea operatiei laparoscopice
- au boli severe ale plamanilor ca de exemplu emfizem; dioxidul de carbon insuflat in abdomen poate sa interfere cu respiratia
- femei insarcinate
- obezitate extrema.

Nu se recomanda operatia laparoscopica la copii. Uneori, la copii, laparoscopul se poate utiliza in timpul operatiei deschise pentru a explora zona inghinala contralaterala. Laparoscopul se introduce prin locul unde se opereaza si se examineaza aria inghinala de partea opusa. Daca exista o hernie la acel nivel, chirurgul, in cadrul aceleiasi operatii, va corecta ambele hernii.

Rezultatele operatiei laparoscopice

Operatia prin tehnica laparoscopica are urmatoarele avantaje fata de operatia deschisa:
- determina mai putine dureri
- persoanele operate pot sa se intoarca la munca mult mai rapid decat in cazul unei operatii deschise
- corectarea unei hernii recurente este mai usor de efectuat utilizand tehnica laparoscopica
- in acelasi moment chirurgical se poate diagnostica si corecta o a doua hernie in zona inghinala de partea opusa
- inciziile sunt mici, laparoscopia fiind solicitata si din motive cosmetice

Riscurile operatiei laparoscopice

Unele persoane necesita o pregatire anterioara operatiei, in vederea scaderii riscului de complicatii:
- persoanele cu istoric de coagulare a sangelui in vasele mari (tromboza venoasa profunda)
- fumatorii
- persoanele ce primesc tratament cu doze mari de aspirina. Aspirina scade coagularea sangelui si creste riscul de sangerare postchirurgicala.
- persoanele ce urmeaza tratament cu medicamente ce subtiaza sangele (ca heparina nefractionata si heparinele cu greutate moleculara mica)
- persoanele cu boli urinare severe ca de exemplu hipertrofia prostatei

Riscurile operatiei laparoscopice includ:

- durere la nivelul cordonului ce transporta sperma de la testicule la penis (cordon spermatic), in testicule sau la nivelul coapsei
- acumularea de lichid (serom) sau sange (hematom) la nivelul scrotului, canalului inghinal sau musculaturii abdomenului
- incapacitatea de a urina (retentie urinara) sau afectarea vezicii urinare
- infectia mesei sau a suturilor
- formarea de tesut cicatriceal (aderente)
- afectarea organelor abdominale, vaselor de sange sau a nervilor
- amorteli la nivelul coapsei
- durere la nivelul coapsei (lezarea unui nerv)
- afectarea testiculului ce determina atrofia acestuia (rar)
- recurenta herniei (de obicei determinata de folosirea in cursul operatiei a unei mese de dimensiuni prea mici pentru a acoperi aria inghinala sau a unei mese ce nu a fost bine fixata). Expertii sugereaza ca experienta echipei chirurgicale joaca un rol important in rata de recurenta deoarece tehnica laparoscopica poate fi greu de efectuat. Unele studii au aratat ca mai mult de 10% din herniile operate laparoscopic reapar. Studiile mari, multicentrice au aratat o rata de recurenta mai mica, intre 0.25% si 2%.

De retinut !

Doctorii si cercetatorii afirma ca inca nu s-a dovedit ca laparoscopia aduce avantaje pe termen lung fata de chirurgia deschisa. Ei subliniaza necesitatea efectuarii mai multor studii referitoare la siguranta si eficacitatea operatiei laparoscopice pentru hernia inghinala.

Alte tratamente

Pentru o hernie inghinala, chirurgia este singurul tratament medical eficient si curativ. Purtarea de corsete sau de brau uneori este de folos dar pentru scurt timp si doar pentru controlul herniilor mici, directe. Daca este nevoie de un corset pentru ameliorarea simptomelor unei hernii inghinale, aceasta inseamna ca probabil chirurgia este deja necesara. Trebuie discutat cu un cadru medical profesionist inainte de a purta un corset sau un brau pentru o hernie inghinala.

Operatia laparoscopica este diferita de operatia deschisa prin urmatoarele:
- operatia laparoscopica necesita cateva incizii mai mici fata de o singura incizie mai mare in cazul operatiei deschise
- daca hernia este bilaterala, ambele hernii pot fi corectate in acelasi timp fara a fi necesara o a doua mare incizie.Tehnica laparoscopica permite chirurgului sa examineze ambele zone inghinale precum si toate punctele herniale posibile. In plus, mesa poate fi plasata peste oricare zona slaba, ajutand la prevenirea recurentei herniei la acelasi nivel sau prin alt punct al abdomenului.
- operatia laparoscopica necesita anestezie generala, pe cand operatia deschisa se poate efectua cu anestezie generala sau rahianestezie

Studiile au aratat ca numarul herniilor ce se refac (hernii recurente) este similar dupa oricare din cele doua tipuri de proceduri chirurgicale. Postchirurgical, laparoscopia determina mai putine dureri si amorteli si in general permite reluarea mai rapida a muncii si a activitatilor zilnice. Uneori, complicatii serioase pot apare postoperator laparoscopica si anume afectarea vezicii urinare. Insa, succesul operatiei laparoscopice depinde cel mai mult de experienta chirurgului.

Operatia laparoscopica nu este posibila la persoanele care au aderente datorate operatiilor abdominale anterioare. Cele mai multe hernii recurente apar in primii 5 ani dupa operatie.Inainte de operatie trebuie luate in considerare cateva aspecte. Pentru a lua cea mai buna decizie trebuie cerut sfatul medicului dumneavoastra. Herniile inghinale recurente sunt mult mai dificil de reparat si presupun riscuri crescute fata de operatia initiala. Riscurile asociate cu chirurgia herniei recurente sunt: aparitia de mai mult tesut cicatriceal, amorteli si dureri mai mari postoperator, risc mai mare de afectare a testiculului sau a funiculului spermatic.

Conditiile ce pot creste riscul de recurenta includ:

- musculatura abdominala insuficient de puternica si de sanatoasa pentru a "tine" sutura (cusatura) materialului
- sangerarea sau infectarea ce slabesc calitatea operatiei de corectare.

Functia sexuala in mod obisnuit nu este afectata in hernia inghinala sau in timpul operatiei acesteia. Uneori, la barbati, exista riscul de afectare a canalului deferent in cazul herniei incarcerate sau al chirurgiei. Nu se cunoaste cat de des si in ce grad aceasta determina afectarea functiei sexuale.

Chirurgia deschisa

Se efectueaza o singura incizie la nivelul zonei inghinale. Este o operatie sigura, eficienta, utilizata de mai multi ani. Daca hernia este directa (protruzioneaza direct prin peretele abdominal), continutul herniei este impins inapoi in abdomen. Daca hernia este indirecta (coboara prin canalul inghinal), sacul hernial este taiat si indepartat si continutul acestuia reintrodus in abdomen.

Punctul slab de la nivelul peretelui muscular –punctul prin care hernia protruzioneaza - in mod obisnuit este reparat prin coaserea la tesut muscular puternic (herniorafie). Acesta tehnica este indicata pentru herniile mai mici ce pot fi prezente inca de la nastere (hernie indirecta) si pentru tesuturile sanatoase, cand este posibila folosirea unor cusaturi (suturi) fara producerea de stres la nivelul acestor tesuturi. Tehnica chirurgicala folosita depinde de aria de perete muscular ce trebuie reparata si de optiunea chirurgului.

Bucatile de material sintetic (mese Gore-Tex, Teflon, Dacron, Marlex sau Prolene) se utilizeaza astazi frecvent pentru corectarea herniei (hernioplastie). Se utilizeaza mai ales pentru herniile ce sunt recurente si pentru herniile mari. Aceste materiale se fixeaza prin coasere peste zona slaba a peretelui abdominal dupa ce in prealabil hernia a fost redusa. Aceste materiale au rolul de a scadea tensiunea la nivelul peretelui abdominal slabit, reducand riscul de reaparitie a herniei. La adulti, dupa o operatie deschisa de obicei este necesara o perioada de recuperare de peste 4 saptamani inante de a fi reluate activitatile fizice normale. Durata acestei perioade variaza individual.

Factorii de risc pentru hernia inghinala la copii

- nasterea prematura si greutatea mai mica de 1500 grame la nastere
- unul sau ambele testicule ce nu au coborat in scrot (testicule necoborate)
- istoric familial de hernie inghinala
- defecte sau conditii innascute ca de exemplu prezenta la un copil a caracteristicilor genitale pentru ambele sexe (organe genitale ambigue), pozitia anormala a deschiderii uretrei sus pe penis (epispadias) sau dedesuptul penisului (hipospadias) sau hidrocelul, in care un lichid se acumuleaza in jurul unuia sau ambelor testicule
- boli cronice ce cresc riscul de aparitie a herniei inghinale:
- lichid la creier (hidrocefalia) - tratamentul acestei boli presupune plasarea unui tub (sunt) ce sa dreneze lichidul de la creier in cavitatea abdominala
- bolile ficatului ce determina acumularea de lichide in abdomen (ascita)
- fibroza chistica ce determina tuse si cresterea presiunii intraabdominale.

Alte tipuri de hernii abdominale

- hernia femurala, uneori gresit considerata hernie inghinala, apare cand tesuturile protruzioneaza dinspre abdomenul inferior spre regiunea superioara a coapsei (regiunea femurala). Cauza herniei femurale este adesea dificil de determinat
- hernia incizionala
- hernia ombilicala sau periombilicala
- hernia epigastrica
- herniile liniei albe
- herniile liniei arcuate (Spiegel).