Compozitie
Fiolele contin fie 1 mg (1,08 mmol) sulfat de vincristina si 10 mg lactoza, ori 5 mg de sulfat de vincristina si 50 mg lactoza. Fiecare tip de fiola este comercializat intr-un pachet impreuna cu o solutie pentru dilutie (clorura de sodiu), 10 ml, continand 90 mg clorura de sodiu, cu 0,9% alcool benzilic, ca si conservant.
Indicatii
Sulfatul de vincristina este indicat in leucemia acuta. S-a demonstrat ca sulfatul de vincristina este bun in combinatii cu alti agenti oncolitici in: boala Hodgkin, limfoame maligne non-hodgkiniene (limfocitar, mixt, histiocitar, nediferentiat, nodular si de tip difuz), rabdomiosarcoame, neuroblastoame, tumora Wilms, sarcom osteogenic, mycosis fungoides, sarcom Ewing, cancer de san, melanom malign, carcinom pulmonar si tumori ginecologice ale copilariei. in ultimii ani, tratamente cu agenti multipli au fost dezvoltate in tratarea variatelor boli maligne prezente la copii. Copiii prezentand neuroblastom, sarcom osteogenic, sarcom Ewing, rabdomiosarcom, tumori Wilms, boala Hodgkin, limfoame non-hodgkiniene, carcinom embrionar ovarian si rabdomiosarcom uterin sunt potentiali candidati ai acestor tratamente polichimioterapice. Este necesara o cooperare foarte stransa intre oncologi, pediatri, radiologi si chirurgi pentru a se obtine cele mai bune rezultate posibile. Pacientii care prezinta purpura trombocitopenica idiopatica ca urmare a unei splenectomii si a tratamentului de scurta durata cu steroizi adrenocorticali pot raspunde la sulfatul de vincristina, dar medicamentul nu este recomandat ca tratament initial al acestor boli. Dozele saptamanale recomandabile de sulfat de vincristina, administrate timp de 3 - 4 saptamani, au dus la remisiune permanenta la unii pacienti. Daca nu se obtine nici un rezultat dupa 3-6 doze, este foarte putin probabil sa se mai obtina rezultate prin marirea dozei sau prin continuarea tratamentului.
Doze si mod de administrare
Acest preparat se foloseste numai pentru uz intravenos (vezi "Atentie"). Manifestarile neurotoxice sunt direct proportionale cu doza administrata. Foarte multa grija trebuie acordata calcularii si administrarii dozelor de sulfat de vincristina, pentru ca supradoza poate duce la efecte extrem de grave sau chiar letale. Aveti grija! Este extrem de important ca acul si cateterul sa fie bine introduse inainte de a fi injectat sulfatul de vincristina. Rupturile de tesuturi la locul de introducere a acului sau cateterului pot cauza o iritatie accentuata. Daca apare fenomenul de extravazare, injectarea trebuie oprita imediat si cantitatea ramasa din doza respectiva trebuie injectata in alta vena. Injectii locale cu hialuronidaza si aplicarea la locul respectiv de comprese calde duc la reducerea senzatiei de disconfort si reduc posibilitatea de producere a celulitei. Sulfatul de vincristina trebuie injectat prin ace sau catetere intacte, care sa permita o curgere continua a substantei. Trebuie urmarit cu multa atentie sa nu apara rupturi sau umflaturi in timpul administrarii (vezi "Atentie"). Solutia poate fi injectata fie direct in vena sau printr-un tub perfuzor (vezi "interactiuni medicamentoase"). Injectia de sulfat de vincristina trebuie facuta in intervalul de 1 minut. Medicamentul este administrat intravenos, o data pe saptamana. vincristina sulfat trebuie diluata utilizand solutia injectabila de clorura de sodiu. Solutia de vincristina sulfat poate fi pastrata la frigider 14 zile fara sa-si piarda eficacitatea. Vincristina sulfat poate fi diluata si in apa distilata sau solutie fiziologica. Oricare dintre acesti dizolvanti este utilizat, concentratia finala recomandata trebuie sa fie de 0,01-1,0 mg/ml. Doza uzuala de vincristina sulfat pentru copii este de 2 mg/m2. Pentru copii care cantaresc 10 kg sau mai putin, doza initiala trebuie sa fie de 0,05 mg/kg, administrata o data pe saptamana. Doza uzuala de vincristina sulfat pentru adulti este de 1,4 mg/m2. O reducere de 50% a dozei de vincristina sulfat este recomandata pentru pacientii avand o valoare a bilirubinei peste 3 mg/100ml. Sulfatul de vincristina nu trebuie administrat in timpul terapiei cu radiatii pe tinte care includ si ficatul. Cand sulfatul de vincristina este utilizat in combinatie cu L-asparaginaza, sulfatul de vincristina trebuie administrat cu 12-24 ore inainte de administrarea enzimei, pentru a minimaliza toxicitatea; administrarea L-asparaginazei inaintea sulfatului de vincristina poate reduce eliminarea hepatica a sulfatului de vincristina. Sulfatul de vincristina nu trebuie diluat in solutii care cresc sau scad nivelul pH-ului in afara limitelor 3,5 - 5,5. Sulfatul de vincristina nu trebuie amestecat cu altceva decat cu solutie fiziologica sau solutie de glucoza. Ori de cate ori flaconul permite, produsul trebuie inspectat vizual inainte de administrare, urmarind existenta unor particule sau unele decolorari ale solutiei. Trebuie luate in considerare procedeele cele mai potrivite pentru a manui si arunca medicamentele anticanceroase. Au fost publicate unele sfaturi in legatura cu acest subiect. Nu s-a ajuns la un acord in ceea ce priveste necesitatea si utilitatea acelor masuri. Informatii speciale in legatura cu pastrarea medicamentului cand se scoate o doza de vincristina din containerul original, de exemplu o seringa continand o anumita doza: trebuie neaparat sa se impacheteze containerul cu substanta intr-o hartie pe care sa se scrie urmatoarele: "Nu despachetati pana in momentul injectarii. Administrarea intrarahidiana este fatala. Numai pentru uz intravenos
Contraindicatii
Pacientilor cu forme demielinizante ale sindromului Charcot-Marie-Tooth nu li se va administra sulfat de vincristina. Atentie sporita! Acest preparat se utilizeaza numai intravenos. Trebuie administrat numai de persoane cu experienta in administrarea sulfatului de vincristina. Administrarea intratecala de sulfat de vincristina poate provoca moartea. Seringile continand acest produs trebuie sa poarte mentiunea: "Atentie: numai pentru uz intravenos". Tratamentul pentru pacientii carora li s-a administrat sulfat de vincristina intratecal (intrarahidian) a inclus inlaturarea imediata a lichidului spinal si spalaturi cu solutie lactata Ringer, cat si cu alte solutii si, totusi, nu a putut preveni paralizia si moartea. Intr-un singur caz, paralizia progresiva la un adult a fost oprita prin urmatorul tratament, initiat imediat dupa injectarea intratecala: s-a aspirat, in limitele sigurantei, lichid spinal pe cat de mult s-a putut pe cale lombara. Spatiul subarahnoid a fost spalat cu solutie lactata Ringer, perfuzata continuu printr-un cateter in ventriculul cerebral lateral, cu o viteza de 150 ml/ora. Fluidul a fost inlaturat pe cale lombara. Plasma proaspata pastrata la rece, 25 ml, diluata intr-un litru de solutie lactata Ringer, a fost perfuzata printr-un cateter in ventriculul cerebral, cu o viteza de 75 ml/ora, cu inlaturarea ei pe cale lombara. Rata perfuziei a fost ajustata pentru a mentine nivelul proteic in lichidul spinal la 150 mg/100 ml. S-au administrat intravenos 10 g de acid glutamic, timp de 24 de ore, urmat de 500 mg, de 3 ori pe zi, pe cale bucala, timp de o luna sau pana cand disfunctia neurologica este stabilizata. Nu se stie exact care este rolul acidului glutamic in cadrul acestui tratament si utilizarea lui poate sa nu fie esentiala.
Masuri de precautie
Generale: nefropatia urica acuta care poate sa apara dupa administrarea unor agenti oncolitici se pare ca este prezenta si in cazul tratamentului cu sulfat de vincristina. Daca apar leucopenie sau o complicatie infectioasa, administrarea urmatoarei doze de vincristina trebuie facuta cu foarte mare atentie. Daca leucemia sistemului nervos central este diagnosticata, pot fi necesari agenti suplimentari, intrucat sulfatul de vincristina nu trece bariera hematoencefalica in cantitati adecvate. O atentie deosebita trebuie acordata dozajului si efectelor secundare neurologice, mai ales daca sulfatul de vincristina este administrat pacientilor cu boli neuromusculare preexistente si cand sunt utilizate si alte medicamente cu potential neurotoxic. Dispneea acuta si bronhospasmul au fost raportate ca rezultate ale administrarii alcaloizilor vinca. Aceste reactii sunt in general prezente cand alcaloizii vinca sunt administrati impreuna cu mitomicina-C si poate fi nevoie de un tratament urgent, mai ales daca exista si disfunctii pulmonare. Instalarea acestor reactii poate sa apara la cateva minute sau dupa cateva ore de la administrarea alcaloidului vinca si poate aparea si la doua saptamani dupa doza de mitomicina. Poate sa apara si dispnee progresiva, cu necesitatea unei terapii cronice. In acest caz sulfatul de vincristina nu trebuie readministrat. Trebuie avuta foarte multa grija pentru a evita contaminarea ochiului cu sulfat de vincristina. Daca o asemenea contaminare apare accidental, se poate produce o iritatie severa (sau, daca medicamentul a fost administrat sub presiune, chiar ulceratii ale corneei). Ochiul trebuie spalat imediat cu multa grija. teste de laborator: pentru ca toxicitatea clinica dependenta de doza se manifesta ca neurotoxicitate, evaluarea clinica (ex: istoric, examen fizic) este necesara pentru a detecta nevoia de modificare a dozajului. Dupa administrarea sulfatului de vincristina, unii pacienti pot prezenta o scadere a numarului de leucocite sau de plachete, mai ales cand tratamente anterioare sau boala in sine au redus functiile maduvei spinarii. Deci, o numarare completa a celulelor sanguine trebuie facuta inainte de administrarea fiecarei doze. Cresterea acuta a nivelului acidului uric poate aparea in timpul inducerii remisiunii bolii in leucemia acuta; deci, aceste nivele trebuie determinate frecvent in timpul primelor 3-4 saptamani ale tratamentului sau trebuie luate masuri adecvate pentru a preveni nefropatia urica. Laboratorul care realizeaza aceste teste trebuie controlat pentru a se determina limitele valorilor normale. Carcinogeneza, mutageneza, sterilitate: Nici in teste de laborator in vivo, nici in vitro nu s-a demonstrat efectul mutagen al acestui produs. Dupa tratamentul numai cu sulfat de vincristina in cazul bolilor maligne nu a fost studiata fertilitatea la oameni. Rapoartele clinice, atat la femeile, cat si la barbatii care au facut chimioterapie cu agenti multipli ce includ si sulfatul de vincristina, arata ca azoospermia si amenoreea pot sa apara la pacientii care au depasit pubertatea. Insanatosirea a aparut numai dupa mai multe luni de la terminarea chimioterapiei si numai la unii pacienti. Cand acelasi tratament este administrat pacientilor in perioada prepuberala, atunci rezultatul probabil este azoospermia si amenoreea permanenta. Pacientii care fac chemoterapie cu sulfat de vincristina in combinatie cu alte medicamente anticanceroase, care se stie ca sunt carcinogenice, au dezvoltat forme maligne secundare. Contributia sulfatului de vincristina in dezvoltarea acestor forme maligne secundare nu a fost determinata. Nu exista nici o dovada de carcinogenitate dupa administrarea intraperitoneala a sulfatului de vincristina la sobolani si soareci, chiar daca acest studiu a fost limitat.Sarcina si alaptare: sulfatul de vincristina poate produce leziuni fatului cand acesta este administrat femeilor gravide. Administrarea sulfatului de vincristina femelelor de soareci si hamsteri a produs o resorbtie de 23% pana la 85% a fetusilor, iar la cei care au trait au aparut malformatii fetale. Cinci maimute au primit o doza unica de sulfat de vincristina intre zilele 27 si 34 ale sarcinii; trei dintre feti au fost nascuti normal la termen, iar alti doi feti viabili au prezentat malformatii grave. La anumite specii de animale, sulfatul de vincristina poate induce teratogeneza, cat si moarte embrionara chiar la doze netoxice pentru animalul gestant. Nu exista studii adecvate si bine controlate in ceea ce priveste femeia gravida. Daca acest medicament este folosit in timpul sarcinii sau pacienta ramane gravida in timpul tratamentului, trebuie sa fie pusa in garda asupra a ceea ce se poate intampla. Femeile trebuie sfatuite in acest caz sa evite sa ramana gravide in acesta situatie. Nu se stie daca acest medicament ar fi excretat in laptele matern. Pentru ca multe medicamente sunt excretate in laptele uman si din cauza unor reactii adverse extrem de grave care pot aparea datorita sulfatului de vincristina la sugari, trebuie luata hotararea fie de a se opri alaptarea, fie tratamentul, luand in considerare insa importanta tratamentului pentru mama.
Reactii adverse
Inainte de a utiliza acest medicament, pacientii si/sau parintii lor sau tutorii trebuie preveniti asupra reactiilor adverse nedorite. in general, reactiile adverse sunt reversibile si legate de dozaj. Cea mai des intalnita reactie este caderea parului; reactiile adverse care creeaza cele mai multe probleme sunt cele de origine neuromusculara. Cand se folosesc doze unice saptamanale, pot aparea reactii adverse ca: leucopenia, durerea nevritica si constipatia, dar sunt de scurta durata (mai putin de 7 zile). Cand dozajul este micsorat, aceste reactii se reduc sau pot chiar sa dispara. Aceste reactii devin severe in cazul in care cantitatea de medicament este impartita in doze. Aceste reactii adverse, cum ar fi caderea parului, afectarea senzoriala, parestezia, mersul stepat, tulburarile de mers, pierderea reflexelor tendinoase profunde, slabirea musculara, pot persista cel putin pe durata terapiei. Desi majoritatea acestor simptome dispar dupa 6 saptamani de la incheierea tratamentului, unele dificultati neuromusculare pot persista perioade mai lungi la unii pacienti. Cresterea parului poate aparea chiar in timpul tratamentului. Au fost raportate urmatoarele reactii adverse: hipersensibilitate: cazuri foarte rare de reactii alergice, cum ar fi soc anafilactic, eruptii si edeme, legate temporar de tratamentul cu vincristina, in cazul pacientilor care primesc acest medicament ca pe un component al chimioterapiei multiple. Gastrointestinale: pot sa apara: constipatie, colici abdominale, pierdere in greutate, greata, varsaturi, ulceratii bucale, diaree, ileus paralitic, necroza intestinala si/sau perforatie si anorexie. Constipatia poate lua forma impactului asupra colonului superior, iar la examenul clinic rectul poate fi gol. Durerile abdominale sub forma de colici, asociate cu un rect golit pot conduce medicul la o concluzie gresita. O radiografie abdominala este folositoare in demonstrarea acestei situatii. Toate cazurile au raspuns la clisme si laxative. Un regim profilactic de rutina impotriva constipatiei este recomandat pentru toti pacientii tratati cu sulfat de vincristina. Ileusul paralitic (care mimeaza abdomenul chirurgical) poate sa apara in special la copii mici. Ileusul va retroceda daca se va intrerupe temporar tratamentul cu sulfat de vincristina si se va urma un tratament simptomatic. Genitourinare: pot sa apara poliuria, disuria si retentia de urina datorata atoniei vezicii urinare. Administrarea altor medicamente cunoscute ca dau retentie urinara (in special la batrani) ar trebui, daca este posibil, sa se intrerupa, cel putin in primele zile in care se administreaza sulfatul de vincristina. cardiovasculare: pot sa apara hipertensiunea si hipotensiunea. Tratamentul chimioterapic combinat, care a inclus si sulfatul de vincristina, cand este aplicat pacientilor tratati anterior cu radiatii mediastinale, a fost asociat cu boli coronariene si infarctul miocardic. Nu s-a stabilit o cauzalitate. Neurologice: in mod frecvent, exista o dezvoltare a reactiilor adverse neuromusculare. Initial se intalnesc numai scaderea sensibilitatii senzoriale si parestezii. Odata cu terminarea tratamentului apare durerea nevritica, iar mai tarziu dificultati motorii. Nu exista informatii asupra vreunui agent care sa atenueze manifestarile neuromusculare aparute in urma tratamentului cu sulfat de vincristina. Pierderea reflexelor tendinoase profunde, mersul tarat, ataxia si paralizia au mai fost raportate dupa administrarea prelungita. Manifestari nervoase craniene, incluzand pareze izolate si/sau paralizia muschilor controlati de nervii cranieni motori pot aparea in absenta dificultatilor motorii in alte zone; muschii extraoculari si laringieni nu sunt implicati. Pot sa apara dureri maxilare, dureri faringiene, parotidiene, dureri de oase, de spate si mialgii; aceste dureri pot fi foarte severe. La unii pacienti pot sa apara convulsii asociate de obicei cu hipertensiunea. Pulmonare: vezi Precautii. Endocrine: foarte rar s-a observat la pacientii tratati cu sulfat de vincristina aparitia unui sindrom datorat secretiei modificate a hormonului antidiuretic. Sindromul este caracterizat prin excretia crescuta de sodiu in urina si prezenta hiponatremiei; bolile renale sau adrenale, hipotensiunea, deshidratarea, azotemia si edemele sunt absente. Daca se scade ratia de lichid, situatia se imbunatateste in cazul hiponatremiei si al eliminarii renale de sodiu. Hematologice: sulfatul de vincristina nu are nici un efect semnificativ asupra plachetelor sanguine sau hematiilor. Depresii serioase ale maduvei spinarii nu apar ca urmare a administrarii dozelor limita. Oricum, au fost raportate anemia, leucopenia si trombocitopenia. Daca trombocitopenia apare in timpul tratamentului cu sulfat de vincristina, situatia se poate imbunatati inainte de vindecarea medulara. Piele: au fost raportate alopecia si eruptiile cutanate. Altele: au aparut uneori febra si durerile de cap.