Tratamentul durerii toracice

Generalitati

Durerea localizata la nivelul toracelui poate fi datorata diverselor afectiuni ale organelor intratoracice sau suferintelor parietale (care tin de peretele toracic).

Intensitatea durerii nu este intotdeuna corelata cu severitatea procesului patologic aflat la originea ei, de aceea, orice durere resimtita la acest nivel trebuie investigata in amanunt si tratata foarte atent.

Durerile toracice au cauze variate si sunt impartite in:
- dureri de origine parietala: dureri neuromusculare, osteoarticulare;
- dureri de origine respiratorie: dureri traheo-bronsice, pleurale
- dureri de origine cardiovasculara: dureri coronariene, aortice, pericardice
- dureri de origine mediastinala: dureri esofagiene.

Tratamentul durerii toracice are 2 parti - prima, in care pacientul, dupa ce resimte durere, isi administreaza medicatia considerata a fi de prim ajutor si a doua, reprezentata de tratamentul simptomatic si cauzal, administrat de medic.

Dureri de cauza coronariana

Tratament la domiciliu

In cazul in care durerea este suspicionata a fi de cauza coronariana (angina sau chiar infarct miocardic) masurile de prim ajutor includ:
- apelarea serviciului de urgenta sau deplasarea spre cel mai apropiat spital de urgenta
- in timpul asteptarii ambulantei, pacientul este sfatuit sa mestece o jumatate de aspirina (sau echivalentul a 160 mg). Aceasta este doza utila recomandata. In cazul depasirii ei pot sa apara reactii secundare nedorite si chiar grave. Mestecarea aspirinei se face cu scopul de a creste viteza de absorbtie si astfel de a grabi timpul de aparitie al efectului. Cardiologii subliniaza importanta administrarii aspirinei in cazul unui infarct miocardic, aceasta reducand mortalitatea cu 23%.

Daca pacientul a avut in antecedente sau inca prezinta accese de angina si este familiarizat cu nitroglicerina, este recomandat sa ia o tableta. Nitroglicerina administrata sublingual este cel mai rapid si eficient mijloc de tratament al crizelor anginoase. Efectul ei se instaleaza in 3-5 minute de la dizolvarea comprimatului si se datoreaza imbunatatirii irigatiei cordului.

In cazul in care durerea nu dispare dupa administrarea a maxim 3 tablete sublinguale, pacientul trebuie sa se prezinte de urgenta la spital, substratul durerii sale fiind mai grav decat angina pectorala.

In cazul in care durerea apare pe fondul unei boli de reflux gastro-esofagian (BRGE, cunoscuta si diagnosticata corespunzator), aceasta se amelioreaza si ulterior dispare la administrarea de antiacide (substante care au capacitatea de neutralizare a aciditatii gastrice) si inhibitori ai secretiei gastrice (de tipul ranitidina, famotidina). Chiar daca durerea dispare dupa administrarea acestor medicamente, este recomandata efectuarea unui consult medical amanuntit, deoarece este posibil ca atacul respectiv sa fi fost de fapt un infarct (in unele localizari, infarctul mimeaza durerea din BRGE si ulcer).

Tratament de specialitate

Scopul imediat al tratamentului unui infarct miocardic este de a creste fluxul sangvin, dilatand arterele blocate sau ingustate de trombi sau de placi de aterom in vederea asigurarii unui aport optim de oxigen spre miocard.

Acest lucru este realizat prin administrarea precoce a unor medicamente cu actiune:
- trombolitica (au capacitatea de a distruge trombul care obstrueaza vasul)
- antiagreganta (aspirina - cu rol de a impiedica formarea trombilor)
- anticoagulanta (heparina - impiedica atat formarea cat si extinderea cheagului venos).

Alte medicamente utilizate sunt cele care incetinesc ritmul cardiac (bradicardizante), favorizand astfel umplerea corespunzatoare cu sange a arterelor coronare (realizata in timpul diastolei prelungite din bradicardii).

Angioplastia este o metoda foarte eficienta de a realiza dezobstructia arterelor. Intai se identifica exact locul blocajului sau al ingustarii lumenului vascular (prin angiografie). Dupa localizarea obstacolului se introduce, prin lumenul arterei afectate un cateter (un tub foarte fin) care prezinta la un cap un balonas. Cand cateterul ajunge la punctul critic, balonasul este umflat usor, pana se realizeaza expansionarea lumenului cu reluarea fluxului sangvin normal.

Apoi balonasul este dezumflat si impreuna cu cateterul este retras din lumen. In majoritatea cazurilor aceasta metoda este suficienta pentru a realiza eliberarea vasului, insa exista cazuri in care este necesara plasarea unui stent (o piesa metalica de mici dimensiuni) care sa mentina vasul deschis.

In cazul in care tratamentul medical nu are succes, se poate interveni si chirurgical.
Tratamentul anginei pectorale urmeaza acelasi principiu ca in cazul unui infarct miocardic si anume asigurarea cordului un flux sangvin normal care sa ii satisfaca necesitatile de oxigen.

Medicatia de baza este reprezentata de nitroglicerina, un vasodilatator care, administrat sublingual opreste spectaculos criza de angina in 2-5 minute. Nitroglicerina poate fi administrata si sub forma de spray sublingual. Nitroglicerina este utila si in infarctul miocardic acut si in insuficienta cardiaca acuta, cand se administreaza in perfuzie intravenoasa strict sub supraveghere medicala.

Tratamentul pe termen lung al anginei vizeaza scaderea factorilor de risc pentru aparitia bolilor cardiace si aterosclerozei (combaterea fumatului, regim alimentar sarac in grasimi si sare, practicarea activitatilor fizice).

Durerea din disectia de aorta

Alta durere toracica de cauza cardiovasculara este cea din disectia acuta de aorta. Disectia de aorta este o urgenta si reprezinta de fapt formarea unui canal fals in aorta, aparut prin desfacerea peretelui acesteia in 2 parti, una orientata spre lumen si alta orientata spre exterior. Prin acest fals lumen patrunde sange, realizandu-se un adevarat furt volemic, cu consecinte ischemice in multiple teritorii anatomice.

Cand exista suspiciunea de disectie de aorta, tratamentul vizeaza in principal administrarea de medicatie hipotensoare, printre cele mai importante substante folosite numarandu-se Trimetafanul (doar in situatii de urgenta si doar in administrarea in perfuzie intravenoasa).

Atentie deosebita trebuie acordata riscului de instalare brusca a hipotensiunii arteriale, situatie ce impune monitorizarea permanenta a pacientului. Tratamentul medicamentos il precede pe cel chirurgical in vedera stabilizarii pacientului, insa corectarea definitiva a acestui defect nu poate fi facuta decat in timpul interventiei chirurgicale. Aceasta este cu atat mai necesara cu cat afectarea este pe aorta ascendenta.

Durerea din trombembolismul pulmonar - TEP

TEP reprezinta obstructia unuia sau mai multor vase arteriale pulmonare datorita unui tromb provenit din sistemul venos al membrelor inferioare. TEP se manifesta prin durere toracica spontana si indusa si este o urgenta medicala, pacientul necesitand internarea cat mai rapida intr-un serviciu de specialitate.
Tratamentul TEP include conectarea pacientului la masca de oxigen si administrarea, ca un prim pas, de anticoagulante. Heparina este o substanta indicata pentru tratamentul curativ al TEP, administrata doar intravenos.

In cazul in care trombul ce realizeaza obstructia este de mari dimensiuni, se impune administrarea de trombolitice in vederea lizarii cheagului.
In cazul in care pacientul este diagnosticat cu tromboza venoasa profunda, situatie care este un factor de risc major pentru aparitia TEP, datorita posibilitatii de migrare a trombilor din venele membrelor inferioare spre inima si apoi spre vasele pulmonare, se poate interveni chirurgical, montandu-se un dispozitiv de filtrare a sangelui cu scopul de a opri cheagurile mobilizate.

Alte dureri cardiovasculare

Durerea toracica de cauza cardiovasculara apare si in pericardita virala, situatie in care se recomanda administrarea de anti-inflamatoare nesteroidiene (de tipul aspirinei sau ibuprofenului), timp de 7- 21 zile.

Prolapsul de valva mitrala are de obicei indicatie chirurgicala, insa, intr-o prima etapa se recomanda administrarea tratamentului medicamentos (daca defectul nu este important).

Tratamentul medicamentos este orientat spre ameliorarea simptomatologiei si prevenirea aparitiei palpitatiilor.
De asemenea este foarte utila si indicata instruirea pacientilor cu prolaps, care trebuie sa ia antibiotice inainte de orice tip de interventie chirurgicala, microchirurgicala sau dentara, in vederea prevenirii aparitiei endocarditei (o afectiune de natura inflamatorie a valvelor cardiace).

Durerea de cauza respiratorie

Dintre patologia de origine respiratorie, pneumotoraxul spontan se manifesta prin durere toracica (are caracter de intepatura accentuata de tuse).
Tratamentul acestuia variaza in functie de prezenta simptomatologiei: cazurile asimptomatice impun internare in spital si monitorizare minim 6 ore, timp in care se efectueaza seturi repetate de radiografii toracice in vederea urmaririi evolutiei afectiunii.

In cazul in care, in acest interval, nu apar modificari privind dimensiunile pneumotoraxului sau simptomatologiei resimtite, pacientul este externat, cu indicatia de a se prezenta la control in urmatoarele 24 de ore. In cazul in care simptomatologia se agraveaza, internarea se prelungeste iar tratamentul aplicat va fi exclusiv chirurgical si va consta, fie in aspiratia continutului cu un cateter, fie in montarea unui tub care sa readuca presiunea intratoracica la valori normale, ceea ce va permite reexpansionarea plamanilor si reluarea functiei.

Pneumoniile, datorita faptului ca determina inflamatia foitelor pleurale, dau dureri toracice caracteristice (junghi pleural). Tratamentul antibiotic al bolii de fond si tratamentul analgezic determina disparitia durerii.

Durerea de cauza mediastinala

In ceea ce priveste tratamentul durerii toracice de cauza mediastinala (implicand in special organe apartinand tubului digestiv si anume esofagul), acesta se face in functie de simptomatologie, astfel:
- pirozisul (durere cu caracter de arsura ce apare atat in BRGE cat si in esofagite de orice cauza), se trateaza medicamentos cu antiacide si prokinetice (metoclopramid)
- spasmul difuz esofagian poate fi calmat prin administrarea de nitroglicerina (are efect antispastic).

Rupturile si perforatiile viscerelor digestive au potential letal, ca urmare, tratamentul lor este exclusiv chirurgical, realizat in urgenta imediata.

Durerile de cauza parietala

Durerile toracice cu origine parietala (de cauza neuromusculara, osteoarticulara etc.) sunt ameliorate de medicatie antialgica, miorelaxante, topice locale, antivirala (ex:zona zoster), insa trebuie investigate riguros deoarece procesele patologice de la nivelul cutiei toracice sunt variate si nu de putine ori grave.