Amniocenteza – metoda invaziva de diagnostic

Generalitati

Amniocenteza reprezinta cu siguranta cea mai cunoscuta si practicata metoda de diagnostic fetal. Aceasta presupune introducerea unui ac subtire in cavitatea amniotica si extragerea unei cantitati de lichid amniotic.

Motivele pentru care se executa aceasta procedura sunt multiple, cele mai frecvente si cunoscute fiind studiul genetic al celulelor fetale din lichidul amniotic, evaluarea maturitatii pulmonare fetale, studiul microbiologic al lichidului amniotic, evaluarea gradului de afectare a fatului in incompatibilitatea Rh etc.

Amniocenteza genetica

Are drept principiu prelevarea lichidului amniotic, in scopul efectuarii cariotipului celulelor fetale existente in acest lichid.

Tehnica:

- Pacienta este informata despre procedura (in ce consta, care sunt beneficiile si riscurile);

- Manevra se executa in conditii de asepsie riguroasa (campuri sterile, instrumente sterile, manusi sterile etc.);

- Pacienta este asezata pe un pat, in decubit. Doctorul sta in stanga pacientei, avand in stanga sa ecograful, cu ajutorul caruia se va efectua procedura;

- Se face asepsia abdomenului gravidei (procedura se executa transabdominal) cu betadina sau alcool iodat;

- Se pun campuri sterile, care sa izoleze zona unde se va executa procedura;

- Se foloseste un ac special in cazul amniocentezei genetice, care este prevazut cu un obturator care sa evite incorporarea tesutului matern in cursul traversarii straturilor abdomenului gravidei (acesta ar compromite analiza genetica, care trebuie sa analizeze numai tesut fetal). Lungimea acului variaza intre 18-22 cm. Acul are o grosime in general de 0,8 mm, dar pot fi folosite si ace mai groase;

- Se scaneaza abdomenul gravidei si se cauta o zona in care sa existe o punga amniotica destul de consistenta, libera de parti fetale, departe de locul de insertie a placentei;

- Se introduce acul dupa o prealabila anestezie locala cu xilina a peretelui abdominal. Doctorul trebuie sa urmareasca strabaterea fiecarui strat abdominal atat tactil (simtind fiecare strat in parte strapuns: tegument, aponevroza, muschi, peritoneu si perete uterin), dar mai ales ecografic, vizualizand in permanenta varful acului;

- Cand varfu acului a ajuns in punga amniotica se extrage obturatorul acului si se extrage 1ml de lichid amniotic, care se arunca (se evita astfel contaminarea cu tesut matern care ar putea ramane pe ac), apoi de extrage o cantitate de lichid amniotic egala cu varsta sarcinii (de exemplu la 20 saptamani se extrag 20ml);

- Seringa se sigileaza cu propriul ac protejat de teaca de plastic si se trimite la laboratorul de genetica, unde celulele continute in lichid vor fi cultivate si vor fi urmarite pe parcursul diviziunii lor, numarandu-se si studiindu-se cromozomii (cariotipare);

- Prin aceasta procedura (cariotipare) pot fi descoperite aneuploidii, deletii, translocatii, inversiuni, cromozomi marker etc. Nu pot fi decelate mutatiile genetice;

- Acestea din urma pot fi in parte descoperite folosindu-se PCR (Polymerase Chain Reaction) si includ fibroza chistica, sindromul cromozomului X fragil, sindromul DiGeorge etc.;
- Procedura poate fi executata optim intre 14-18 saptamani de sarcina, insa riscul de avort este cu atat mai mare cu cat varsta sarcinii este mai mica.
Aceste limite sunt date de catre literatura din SUA (stat in care, dupa 20 saptamani, orice delivrenta este considerata nastere), dar la noi, nasterea este considerata abia dupa saptamana 28, deci amniocenteza poate fi facuta oricand pana la aceasta varsta a sarcinii; astfel, daca rezultatele indica anomalii cromozomiale, cuplul poate lua o hotarare daca sa pastreze sau sa intrerupa sarcina;

- Lichidul extras este centrifugat (se separa celulele de lichidul propriu-zis care poate fi si el analizat din punct de vedere biochimic: AFP, bilirubina etc.)

Indicatii:

- Studii citogenetice in cazul cand rezultatele la triplul test, testul cvadruplu sau la testul integrat indica un risc crescut de trisomie 21, (sindrom Down), trisomie 18;

- Antecedente in familie sau copii cu defecte cromozomiale;

- Avorturi spontane recurente;

- Translocatii echilibrate la unul dintre parinti;

- Varsta materna inaintata (peste 35 de ani);

- La cerere.

Complicatii:

- Amniotita (infectie);
- Scurgere de lichid amniotic 1-2%, de obicei se rezolva in 2-3 zile;
- Avort spontan, procent care depinde foarte mult de priceperea doctorului, datele raportate variind intre 0,5% si 5%;
- Lezarea fatului;
- Lezarea placentei cu sangerare intraamniotica;
- Izoimunizare Rh;
- Bradicardie fetala (tranzitorie).

Siguranta:

- Daca se incearca amniocenteza inainte de 14 saptamani procedura este mai dificila deoarece exista 2 cavitati, cea corionica si cea amniotica;

- De asemenea, la aceasta varsta gestationala se poate extrage foarte putin lichid, deci vor fi mai putine celule necesare cultivarii, cu risc de esec mai mare in obtinerea rezultatelor.

Dificultati in interpretarea citogenetica:

- Mozaicism;
- Sarcina gemelara bivitelina (doua cavitati amniotice separate). Se injecteaza, dupa procedura, carmin indigo in sacul punctionat primul apoi se punctioneaza celalalt sac.

Incompatibilitatea RH - Delta OD 45

Reprezinta o metoda extrem de importanta in evaluarea severitatii izoimunizarii Rh si a gravitatii afectarii fetale.

Tehnica:

- In mare se respecta aceleasi principii de asepsie si manopera ca si la amniocenteza genetica, cu precizarea ca aici nu mai exista grija contaminarii cu tesut matern (deci se poate folosi un ac de punctie fara obturator);
- Se tinteste o zona in care sa nu existe placenta care sa fie interpusa pe traiectul acului;
- Lichidul prelevat, in general 10ml, se pastreaza in recipient inchis la culoare pentru a preveni denaturarea bilirubinei de catre lumina naturala;
- Esantionul se centrifugheaza, iar supernatatantul se examineaza, in vederea stabilirii gradului de impregnare a lichidului amniotic cu bilirubina.

Indicatii:

- Titruri de anticorpi mari (peste 1/16);
- Valori anormale doppler (se urmareste peak systolic velocity) pe artera cerebrala medie (ACM);
- Moarte fetala in antecedente din cauza unei incompatibilitatii Rh;
- Fat sever afectat in antecedente din cauza aceleasi incompatibilitati Rh.

Alegerea momentului:

- Deoarece in cursul procedurii se poate produce hemoragie materna cu agravarea sensbilizarii anti-Rh, trebuie acordata o mare atentie momentului efectuarii amniocentezei;
- Momentul executarii procedurii depinde de titrul anticorpilor, de dopplerul ACM si de antecedente;
- Prima amniocenteza trebuie sa se bazeze pe valorile ACM.

Interpretare:

- Bilirubina reprezinta un produs de metabolizare al hemoglobinei;
- Hemoglobina este eliberata in cantitati foarte mari in procesul de distrugere a hematiilor fetale de catre anticorpii materni;
- Calea primara de excretie a bilirubinei este plamanul fetal de unde ajunge in lichidul amniotic;
- O a doua cale e reprezentata de rinichi, ajungand in acelasi lichid amniotic prin intermediul urinei;
- Inainte de 26 de saptamani exista, in mod normal, o cantitate redusa de bilirubina in lichidul amniotic, asa ca inainte de aceasta varsta gestationala este indicata o oarecare grija in interpretarea rezultatelor;
- Lichidul amniotic este analizat in lumina polarizata, care are o lungime de unda de 450nm. Curba de absorbtie a lichidului amniotic necontaminat este folosita drept martor;
- Daca lichidul amniotic este contaminat cu bilirubina si proprietatile sale chimice sunt alterate, in consecinta se produce o deviere de la normal a gradului de absorbtie a luminii polarizate 450nm;
- Rezultatele se inscriu pe o hartie sub forma unui grafic;
- Diferenta dintre cele doua curbe poarta numele de OD 450 (delta optical density 450) sau curba Liley si reprezinta o cuantificare a gradului de distrugere (hemoliza) la care sunt supuse hematiile fetale;

- Curba Liley are trei zone care pot sa dea masura afectarii fetale:
Zona I – lipsa afectarii sau afectare usoara (totusi cam 10% dintre acestia vor necesita ulterior transfuzie);
Zona II – afectare moderata;
Zona III – afectare severa cu posibila moarte intrauterina in 8-10 zile.

Maturitate pulmonara fetala

Pe parcursul vietii intrauterine, fatul respira lichid amniotic, vehicularea acestui lichid inauntrul si in afara plamanului fetal furnizand un stimul important pentru dezvoltarea acestui organ.

Plamanul este alcatuit dintr-o retea de “conducte” ramificate, asemanatoare trunchiului si ramurilor unui copac. Ca si in cazul arborelui, conductele devin din ce in ce mai subtiri si, la un moment dat, se termina cu niste dilatatii ca niste mici saci, denumite alveole pulmonare.

Aceste alveole au peretii extrem de subtiri si contin in grosimea lor numeroase capilare sanguine la nivelul carora se produce schimbul de gaze, oxigen versus dioxid de carbon.

Dar oare este suficient ca plamanul sa fie dezvoltat din punct de vedere anatomic? Vom vedea imediat. Sa facem un experiment simplu: luam o solutie de sapun si introducem in ea un tubulet si suflam ca sa facem un balonas. Vom observa ca balonul format in capatul tevii isi va pastra forma atata timp cat capatul opus al tevii este astupat. Cand eliberam capatul observam ca balonasul de sapun se sparge. Acest fenomen se datoreaza a ceea ce in fizica se numeste tensiune superficiala, forta care se dezvolta la interfata dintre un mediu lichid si aer.

Analogia sper ca e clara. Acest fenomen fizic se petrece si la nivelul alveolelor pulmonare. In viata intrauterina, fatul poate “respira” fara niciun efort deoarece interfata alveola/lichid amniotic nu dezvolta forta descrisa mai sus. Odata cu “iesirea la aer”, fatul trage acest aer in plamani si astfel se schimba interfata descrisa cu una noua, alveola/aer.

Lucrul acesta va conduce la aparitia tensiunii superficiale, soldata cu colabarea alveolei in momentul expirului. Copilul ar fi fortat sa inspire de fiecare data cu aceeasi forta pentru a-si umple din nou alveolele cu aer, proces care este mare consumator de energie (cred ca ati incercat cel putin odata in viata sa umflati un balon si ati remarcat ca cea mai dificila etapa este cea initiala, de invingere a rezistentei balonului colabat si, odata ce ati introdus aer in balon, umflarea acestuia devine din ce in ce mai usoara).

Din fericire, natura a rezolvat aceasta problema prin elaborarea unui amestec de uleiuri speciale care sunt secretate de alveole. Mixtura uleioasa, denumita surfactant, captuseste suprafata alveolara si restabileste interfata lichid/alveola, astfel incat alveola nu se mai colabeaza in expir, permitand ca procesul de inspir sa se produca fara efort (deoarece alveola ramane partial umflata).

Interpretare:

Va veti intreba probabil ce legatura are amniocenteza cu maturitatea pulmonara? Simplu: celulele alveolare secreta aceasta mixtura uleioasa (compusa din lecitina si sfingomielina) si, astfel, substantele ajung in lichidul amniotic.

Raportul L/S este diferit in functie de varsta gestationala. Exista o crestere lenta a lecitinei pana in saptamana 34-35, apoi concentratia acesteia creste brusc. In acelasi timp, concentratia sfingomielinei atinge un platou si apoi incepe sa scada. Un raport L/S egal cu 2 semnifica un plaman fetal matur.

Din aceasta cauza se practica amniocenteza in cazuri de sarcini care necesita extragerea fatului cat mai devreme posibil, momentul ales fiind acela in care plamanul fetal a ajuns la maturitate.

O alta metoda relativ noua este folosirea unei tehnici ce masoara miligramele de surfactant la gramele de albumina din lichidul amniotic necentrifugat, folosind lumina fluorescenta depolarizata, denumit TDx-FLM ( unde FLM inseamna Fetal Lung Maturity).

Daca raportul este peste 55mg/g, plamanul este matur, imaturitate tranzitionala sub 39mg/g, iar intre 40mg/g si 54 mg/g maturitate tranzitionala. Determinarea acestui raport poate fi stabilita mai nou folosindu-se spectrofotometrie infrarosie si nu tehnica de depolarizare fluorescenta ca in TDxFLM.

Limitare:

In diabetul zaharat aceste valori sunt alterate. In consecinta, maturitatea pulmonara fetala se apreciaza a fi instalata odata cu decelarea fosfatidil-glicerolului in lichidul amniotic.

Amniocenteza in ruptura prematura de membrane - RPM

In cazul de RPM se practica amniocenteza pentru a se verifica daca lichidul amniotic este contaminat cu germenii patogeni rezidenti in vagin. Se fac culturi sau coloratii Gram pentru identificarea bacteriilor.

Foarte dificil de executat din punct de vedere tehnic deoarece exista foarte putin lichid, care trebuie aspirat ulterior, iar acest lucru este posibil doar in aproximativ 50% din cazuri.

Infectia manifesta clinic este mai comuna la gravidele cu frotiuri sau culturi pozitive. Aproximativ 30% dintre acestea nu vor prezenta simptome clinice de infectie (si nici nou-nascutii), deci este posibil sa nu fie necesara o interventie.

Majoritatea pacientelor cu RPM si culturi pozitive intra in travaliu in urmatoarele 48 de ore (deci chiar inainte ca rezultatele sa vina de la laborator).

Procedura are o valoare limitata daca decizia va fi luata numai pe baza amniocentezei. Valoarea creste daca exista dubii in privinta infectiei (semne clinice) sau a existentei rupturii de membrane (se injecteaza colorant care va trebui sa apara pe tamponul gravidei).

Amniocenteza in infectii materne

Exista la ora actuala numeroase controverse ce privesc infectiile materne cu germeni precum citomegalovirusul, rubeola, listeria sau toxoplasma. Nu de putine ori am vazut drame in care mamele au fost sfatuite sa avorteze pentru ca au avut rezultatele analizelor de sange concludente pentru o infectie in trecut (IgG pozitiv).

Trebuie precizat ca acest tip de imunoglobulina semnifica existenta unui contact in trecut intre mama si germenele respectiv cu dezvoltarea imunitatii. Acesta situatie trebuie sa fie clarificata: fatul nu poate fi afectat daca mama are imunitate.

Problema devine si mai spinoasa daca mama dezvolta anticorpi de tip IgM, adica de faza acuta. Asta inseamna ca mama a contactat recent boala si acest lucru, cel putin din punct de vedere teoretic, poate conduce la afectarea fatului din cauza capacitatii acestor germeni de a traversa placenta.

Sigur ca exista cupluri care mai bine intrerup sarcina decat sa “riste” sa dea nastere unui copil afectat. Din fericire, exista o a optiune: analiza lichidului amniotic prin metode genetice speciale care sa deceleze prezenta fragmentelor patogene in acest mediu.

Tehnica:

- Amniocenteza se executa in aceleasi conditii ca cele descrise mai sus;

- Lichidul amniotic este folosit la detectarea ADN-ului agentului patogen (toxoplasma, CMV, rubeola, etc.) prin folosirea unei metode denumita Polymerase Chain Reaction;

- Folosirea PCR din lichidul amniotic a revolutionat pur si simplu metodele de diagnostic a infectiilor prenatale, permitand un diagnostic precoce al acestor afectiuni fara a fi nevoie de utilizarea unor metode invazive asupra fatului;

- O alta metoda este folosirea lichidului pentru obtinerea unor culturi care sa ateste prezenta agentilor patogeni banuiti

Indicatii:

- Titruri IgM mari cu absenta anticorpilor clasa IgG pentru CMV, toxoplasma, rubeola, HSV, listeria;

- Seroconversie a titrurilor IgM catre IgG;

- Rezultate echivoce la serologia pentru agentii patogeni enumerati mai sus.