Cauze anatomice de infertilitate - Uter

Generalitati

Uterul este un organ muscular, al carui unic, dar foarte important rol este acela de a gazdui o eventuala sarcina. Acesta trebuie sa fie capabil sa permita implantarea embrionului, sa furnizeze acestuia un aport nutritiv adecvat, printr-o vascularizatie abundenta, precum si sa isi adapteze dimensiunile conform nevoilor crescande de spatiu ale sarcinii.

Embriologie

Uterul, desi organ unic, ia nastere pe parcursul embriogenezei din alipirea si fuziunea a doua structuri embriologice pereche, denumite canalele lui Muller.

Acestea sunt doua structuri de forma unui tub, situate de o parte si de alta a liniei de mijloc a organismului, care migreaza una spre cealalta si se unesc in portiunea de mijloc si in cea inferioara.

Portiunea superioara ramane separata si va da nastere trompelor uterine. Portiunea mijlocie va da nastere corpului uterin prin resorbtia peretilor care vin in contact unul cu celelalt (septul median), astfel ca din cele doua cavitati ale canalelor Muller va lua nastere o noua cavitate mai mare, cavitatea uterina. Din portiunea inferioara va lua nastere colul uterin si portiunea superioara a vaginului.

Anatomie

Uterul are forma unei pere rasturnate, turtite anteroposterior, de aproximativ 7-8 cm si cantareste intre 40-80 de grame.

Din punct de vedere anatomic, acesta prezinta urmatoarele diviziuni:

- col uterin este portiunea inferioara a uterului pe care se insereaza capatul superior al vaginului;

- istmul uterin - este portiunea care conecteaza corpul uterin de col;

- are aproximativ 10mm dimensiune;

- in trimestrul trei de sarcina creste foarte mult in dimensiune, formand asa-numitul segment inferior;

- corpul uterin este portiunea cea mai importanta a uterului din punct de vedere obstetrical, si la randul lui i se pot descrie mai multe parti:

- cavitatea uterina este in starea negravida un spatiu virtual de forma unui triunghi cu varful in jos, de aproximativ 6 cm lungime. Este captusit de un tesut special, numit endometru, care va facilita implantarea embrionului. In timpul sarcinii, peretii musculari care delimiteaza cavitatea uterina se adapteaza, marind cavitatea uterina in raport cu cresterea sarcinii;

- fundul uterin se afla situat superior liniei de insertie a trompelor uterine;

- cornurile uterine regiunile laterale ale fundului uterin asociate cu portiunile intramurale ale trompelor.

Structura

Uterul are o serie de particularitati din punct de vedere structural.

Mucoasa uterina este stratul care captuseste la interior cavitatea uterina. Este alcatuita din mai multe populatii de celule dispuse pe trei straturi:

- un strat bazal, care este rezervorul de celule din care se nasc celelalte doua straturi si care se afla situat cel mai profund, in contact intim cu stratul muscular;

- un strat denumit spongios, in care se afla din abundenta glande ce au rol secretor;

- stratul superficial, care poarta numele de compacta, in care glandele se deschid la suprafata. Este cel care ia contact cu embrionul care urmeaza sa se implanteze.

O parte dintre aceste celule sunt ciliate. Dintre acestea trei doar primul strat, cel bazal, este peren.

Intre celulele endometriale se gasesc numeroase celule apartinand sistemului imunitar (celule NK-natural killer, celule T, macrofage etc.), vase sanguine care au proprietati absolut remarcabile atat in cursul ciclurilor nefertile, cat si in timpul sarcinii (arterele spiralate) si celule stromale de sustinere.

Musculara este cel mai bine reprezentat strat, constituind aproximativ 80% din grosimea peretelui uterin.

Este alcatuit din fibre netede (nu pot fi contractate voluntar), dispuse in mai multe straturi si in configuratii diferite (longitudinal, circular si spiralat). Pe parcursul sarcinii, fibrele musculare se destind progresiv, pentru a permite adaptarea ergonomica a cavitatii uterine in timpul dezvoltarii fetale.

La exterior, uterul este acoperit de peritoneu, pe peretele anterior el reflectandu-se pe vezica uterina cam la nivelul istmului (care devine astfel in partea sa anterioara, ca si colul uterin, o structura retroperitoneala), iar in partea posterioara, peritoneul coboara chiar si sub insertia vaginului pe col, continuandu-se cu peritoneul fundului de sac Douglas. La nivelul celor doua borduri uterine, peritoneul face doua falduri (ligamentele late), care adapostesc cele doua artere uterine ce iriga uterul.

Anomalii congenitale uterine

In procesul de embriogeneza, organele genitale interne feminine iau nastere prin alipirea si fuziunea a doua structuri embriologice, denumite canalele lui Muller, aflate de o parte si de alta a liniei mediane a organismului.

Capetele superioare ale celor doua canale nu se unesc, ramanand separate si devenind cele doua trompe uterine, in timp ce portiunea medie a canalelor Muller fuzioneaza formand uterul, ca si portiunea inferioara ce formeaza prin fuziune colul uterin si portiunea superioara a vaginului.

Daca in acest proces complicat de organogeneza apar disfunctii, in mod evident organele anatomice vor prezenta anomalii structurale. Aceste particularitati arhitectonice ale uterului pot sa influenteze negativ dezvoltarea embrionului sau, mai tarziu, a fatului. Dintre cele mai importante sunt:

Agenezia uterina - numita si sindrom Rokitanski-Kuster-Hauser-Mayer, reprezinta o afectiune care apare din cauza lipsei sau incompletei dezvoltari a canalelor lui Muller.

In consecinta, afectiunea se caracterizeaza prin lipsa totala sau partiala a uterului, a colului, a trompelor sau a portiunii superioare a vaginului.

Din fericire ovarele se dezvolta normal, intrucat au origine embriologica diferita de cea a uterului, astfel ca dezvoltarea caracterelor sexuale secundare (sani, par pubian, voce, distributia grasimii in mod specific ginoid) este normala.

Boala in sine nu este atat de grava din punct de vedere fizic, cat este din punct de vedere psihologic. Reconstructia chirurgicala a unui nou vagin poate sa ofere femeii o viata sexuala aproape normala, insa impactul psihic la constientizarea existentei unei astfel de afectiuni este de cele mai multe ori devastator, necesitand consiliere psihologica.

Diagnosticul unei astfel de afectiuni se poate stabili atunci cand femeia a ajuns la varsta adolescentei si nu prezinta menstruatie sau cand incearca sa aiba primul contact sexual si constata imposibilitatea fizica de a avea intromisiune.

Este evident ca sterilitatea in acest caz este ireversibila, insa exista posibilitatea obtinerii statutului de mama prin alternativa adoptiei sau prin cea a mamei surogat (nu uitati ca in acest sindrom ovarele sunt normale, existand posibilitatea obtinerii ovulelor de la pacienta, copilul obtinut prin tehnici ART putand fi crescut in uterul unei mame purtatoare).

Uter septat - apare prin lipsa de resorbtie completa a peretilor canalelor Muller, care intra in contact unul cu altul (septul median), astfel incat nu se mai formeaza o cavitate uterina unica, ci raman doua cavitati separate de un sept.

Uterul pare normal la suprafata. Septul poate sa fie complet, adica sa separe cavitatea uterina in doua camere complet autonome, care comunica doar la nivelul canalului cervical, existand doar un singur col cu un singur orificiu extern, sau sa aiba diferite grade de extindere, cele doua cavitati putand comunica intre ele intr-un grad mai mic sau mai mare.

Avortul poate sa apara din mai multe motive; cel mai frecvent este acela cand embrionul se implanteaza pe septul uterin, care este sarac vascularizat, din aceasta cauza neputand furniza suficiente substante nutritive embrionului, care va fi oprit din evolutie.

O alta cauza a avortului spontan este lipsa de distensie adecvata a cavitatii uterine care gazduieste embrionul sau fatul. Uneori, fatul este pozitionat cu capul si trunchiul intr-o cavitate si cu membrele inferioare in cealalta cavitate, cu riscul unor leziuni datorate contactului prelungit si traumatizant cu marginea septului.

Uter bicorn - apare din lipsa de acolare a celor doua canale Muller in portiunea medie, cu acolarea si fuziunea lor doar in portiunea inferioara, astfel incat apar apar doua hemiutere (adica doua jumatati de uter), cu un singur col si vagin.

Cele doua hemiutere pot fi identice sau pot sa aiba grade de dezvoltare diferite. De exemplu, unul dintre hemiutere poate sa aiba cavitate, dar poate sa nu comunice cu canalul cervical, alteori, un hemiuter poate sa nu aiba deloc cavitate.

Acesta are cel mai bun prognostic dintre toate anomaliile mulleriene. Cauzele unui avort spontan sunt lipsa de distensie adecvata a hemiuterului gravid, concomitent cu cresterea fatului sau implantarea embrionului pe peretele medial, cel care ar fi trebuit sa fuzioneze cu peretete omolog al celuilalt hemiuter pentru ca mai apoi sa se resoarba (acesti pereti sunt foarte slab vasculatizati, intervenind mecanismul descris la uterul septat).

Din fericire, aceasta anomalie este foarte rar o cauza de avort spontan. Diagnosticul se efectueaza prin metode imagistice sau prin laparoscopie, cauzele cele mai frecvente pentru prezentarea la doctor fiind durerile mari in timpul menstruatiei.

O forma mai blanda a acestei anomalii o reprezinta uterul arcuat, care se caracterizeaza printr-o incizura spre fundul uterin, fiind deci vorba de o incompleta fuziune a peretilor mediali in partea superioara. In acest caz exista o cavitate unica sub forma unei inimi. Este rar o cauza a infertilitatii.

Uter unicorn - apare din lipsa formarii complete sau partiale a unei jumatati de uter. Apar, astfel, mai multe subtipuri ale acestei anomalii:

- Uter unicorn cu un corn rudimentar de partea afectata, cu cavitate prezenta care nu comunica cu cavitatea uterina, pe care se insera o trompa normala;
- Uter unicorn cu un corn rudimentar cu cavitate prezenta care comunica cu cavitatea uterina, de asemenea, cu trompa normala;
- Uter unicorn cu corn rudimentar fara cavitate;
- Uter unicorn unic care nu prezinta nicio structura mulleriana de partea afectata.

In general, sarcinile pot fi duse la capat (aproximativ 40% se termina cu avort spontan), mecanismele avortului fiind cauzate de lipsa de distensie a cavitatii uterine sau de vascularizatia deficitara din cauza implantarii embrionului pe peretele medial slab vascularizat.

Uter didelf - reprezinta cea mai rara anomalie mulleriana. Apare prin lipsa totala de acolare a celor doua canale mulleriene, rezultand doua hemiutere cu doua coluri uterine. Sarcina poate fi dusa la capat, mecanismele avortului fiind cele de mai sus.

Fibromul uterin

Nu cred ca exista la ora actuala femeie care sa nu fi auzit si sa nu se teama de aceasta afectiune denumita fibrom uterin. Pentru inceput, de ce apare fibromul uterin? Numeroase teorii au fost vehiculate de-a lungul timpului, insa in picioare a ramas teoria dominantei estrogenice grefata pe o predispozitie genetica.

Pe parcursul primei perioade a ciclului menstrual, ovarele secreta estrogeni, care favorizeaza proliferarea endometriala de asa natura incat acesta sa fie capabil sa "gazduiasca" ovulul eventual fecundat.

Dupa ovulatie, in partea a doua a ciclului, se secreta mai mult progesteron, care are rolul de a schimba stimulul proliferativ, la care este supus endometrul, intr-un stimul secretor, calitativ.

Daca progesteronul nu se secreta in conditii optime, stimulul proliferativ indus de catre estrogen persista, astfel ca, dupa o anumita perioada de timp, incep sa apara probleme precum fibromul uterin, fibroza chistica mamara, cancerul de endometru sau de san etc., care sunt toate afectiuni caracterizate prin proliferare intensa.

In concluzie, activitatea sustinuta estrogenica, necontracarata de catre progesteron (asa-numita dominanta estrogenica) poate avea repercusiuni serioase asupra organismului.

Poate va intrebati "daca este asa de periculos estradiolul, de ce este secretat de catre organism?". Ca si in cazul colesterolului, estrogenul este o substanta extraordinar de utila, dar productia sa trebuie tinuta sub strict control deoarece orice exces este daunator.

Controlul in cazul acesta este realizat de catre progesteron, astfel ca ciclul hormonal lunar al femeii este rezultatul conlucrarii perfecte intre acesti doi hormoni (ca si in cazul antagonismului yin-yang).

Extrapoland, s-a remarcat ca in anumite conditii de exces progesteronic (sarcina) sau diminuare a input-ului estrogenic (menopauza), fibroamele uterine pot sa dea semne de regresie.

Nodulii fibromatosi reprezinta una dintre cele mai frecvente cauze de sterilitate si de avort spontan. Nodulii pot avea o serie de localizari care pot interfera in procesul de fecundare sau de implantare si dezvoltare a embrionului.

Unul dintre cele mai frecvente mecanisme prin care fibromul uterin produce sterilitatea este blocarea uneia dintre caile de acces ale spermatozoizilor in cursa lor spre ovulul ce urmeaza a fi fecundat.

Astfel, localizarea unui nodul la nivel istmic poate obstrua orificiul intern al colului. De asemenea localizarea lor la nivelul coarnelor uterine poate bloca accesul spermatozoizilor in trompa, cu imposibilitatea realizarii fecundarii.

Fibroamele uterine pot cauza si avorturi spontane. Din cauza compozitiei lor sarace in fibre musculare si a vascularizatiei precare, un embrion care incearca sa se implanteze la nivelul unui nodul fibromatos nu se poate nida (implanta) sau nu poate gasi resurse suficiente pentru a-si continua dezvoltarea, astfel ca se produce avortul spontan.

Daca nodulul este dezvoltat in interiorul cavitatii uterine (intracavitar), poate provoca avortul spontan deoarece ocupa cavitatea uterina, influentand negativ dezvoltarea embrionului care nu va avea suficient spatiu.

Nodulii intramurali pot sa deformeze cavitatea uterina daca sunt prea voluminosi, dar cea mai frecventa cauza a avortului in aceste situatii o reprezinta implantarea embrionului in dreptul acestor noduli, cu deficit al formarii placentei.

In polifibromatoza uterina (numerosi noduli de mici dimensiuni, diseminati in tot peretele uterin), embrionul nu se dezvolta din cauza placentatiei defectuoase sau a imposibilitatii implantarii in mucoasa uterina.

Diagnosticul acestei afectiuni se face ecografic sau histeroscopic. Tratamentul este medicamentos, chirurgical (clasic, laparoscopic sau histeroscopic) sau prin procedura de embolizare a arterelor ce hranesc fibromul.

Sinechii uterine - Sindromul Ashermann

Sindromul Ashermann reprezinta desfiintarea spatiului virtual al cavitatii uterine din cauza distrugerii mucoasei endometriale ce captuseste cavitatea, cel mai frecvent in urma unor interventii terapeutice ce vizeaza aceasta cavitate:

- curetaj uterin;
- interventii chirurgicale efectuate in vederea indepartarii unor fibroame sau a corectarii unor anomalii structurale precum septuri uterine, polipi etc.;
- infectii determinate de intoleranta dispozitivelor anticonceptionale intrauterine (sterilete) sau a altor corpi straini;
- in urma unor operatii cezariene a unor nasteri naturale cu placenta inserata patologic (acreta);
- terapie locala cu dispozitive radioactive pentru tratamentul neoplaziilor ginecologice.

Cand endometrul este distrus dincolo de o anumita limita a profunzimii sale, adica este lezat stratul bazal care asigura reinnoirea acestei mucoase, in contextul unei stari de hipoestrogenism se poate produce o zona cicatriciala mai mult sau mai putin extinsa, in care cei doi pereti opusi care delimiteaza cavitatea uterina ajung sa devina lipiti unul de celalalt, desfiintand spatiul virtual al cavitatii uterine.

In consecinta, apare sterilitatea, prin imposibilitatea fecundarii ovulului (spermatozoizii nu pot patrunde in cavitatea uterina) sau infertilitatea (prin imposibilitatea ovulului fecundat de a se implanta in mucoasa uterina care nu mai exista).

Sindromul este recunoscut cel mai des clinic prin prezentarea la doctor a unei femei care dupa unul dintre evenimentele descrise mai sus nu mai prezinta sangerare la menstruatie sau nu mai ramane insarcinata. Diagnosticul este pus prin HSG sau prin histeroscopie.

Repararea adeziunilor intrauterine se face cel mai simplu prin dilatarea canalului cervical si introducerea unei probe boante cu care se debrideaza cavitatea sau, daca aderentele sunt redutabile, se face chirurgie reparatorie sub control histeroscopic.

Dupa procedura de inlaturare a aderentelor, se administreaza doze mari de estrogeni, pentru a stimula cresterea endometrului.

Polipi uterini

Polipii endometriali nu sunt altceva decat o proliferare exagerata, dar in acelasi timp organizata a mucoasei uterine. Mecanismul precis al aparitiei acestei afectiuni este inca neclar.

Precum am amintit anterior, mucoasa uterina raspunde foarte exact la cei doi stimuli hormonali: estrogen si progesteron. Daca stimulul estrogenic este un factor cantitativ, de crestere, cel progesteronic este un factor calitativ, care restructureaza arhitectonic mucoasa uterina si o pregateste pentru gazduirea in bune conditii a unei sarcini.

Ca si in cazul fibroamelor, un stimul estrogenic excesiv, necontracarat de o secretie adecvata de progesteron, poate conduce la o crestere exagerata a endometrului, conditie denumita hiperplazie endometriala. Daca aceasta crestere este organizata si isi constituie o circulatie sanguina proprie si bine ordonata, atunci apar polipii.

Mecanismul prin care polipii interfereaza cu procesul de implantare este acela prin care actioneaza orice DIU (sterilet), de corp strain care irita mucoasa uterina si-i modifica receptivitatea.

Diagnosticul polipilor este stabilit adesea la femeile cu infertilitate sau cu sangerare mai abundenta si neregulata, prin vizualizarea sa ecografica sau la o HSG.

Histeroscopia este utila atat din punct de vedere diagnostic, cat si terapeutic, putandu-se efectua ablatia (indepartarea) polipului in cursul interventiei histeroscopice.

Corpi straini intrauterini

Pare straniu ca o femeie sa nu poata sa ramana insarcinata deoarece are in cavitatea uterina corpi straini de a caror existenta nu are cunostiinta. Cu toate acestea, este posibil. Exista cazuri, rare din fericire, in care cavitatea uterina ramane „locuita” de diferiti corpi straini:

- In urma unor avorturi incomplete in care resturi embrionare sunt tolerate si raman in cavitatea uterina pe parcursul unei perioade de timp ce poate sa se masoare chiar si in ani.

- Sarcini cu embrion oprite in evolutie la varste destul de mari care nu au fost avortate spontan si care s-au transformat in lithopedion (degenerescenta calcara a embrionului). Pacienta nu stia ca a fost insarcinata, punand absenta celor catorva cicluri pe seama stresului sau a altor cauze.

- Dispozitive intrauterine (DIU – sterilete), care nu au mai putut fi scoase de catre doctori, pacienta fiind in schimb anuntata ca dispozitivul a fost extras cu succes.

- Sterilete pur si simplu „uitate” de catre paciente in uter.

Este evident ca existenta acestor corpuri straine in interiorul cavitatii uterine influenteaza nefast implantarea embrionului sau impiedica procesul de fecundare. Rezolvarea terapeutica poate fi efectuata prin extragerea histeroscopica a acestor fragmente, urmata de un tratament hormonal ce vizeaza refacerea endometrului.

Neoplasm uterin

Exista cazuri tragice in care neoplasmul uterin isi face simtita prezenta la femei tinere aflate la varsta reproducerii.

Neoplasmul de endometru este o afectiune a carei gravitate nu mai trebuie subliniata. Apare in acelasi context al unei dominante estrogenice. Tesutul endometrial prolifereaza in mod aberant si, la un moment dat, se produc modificari celulare specifice neoplaziei, cu aparitia cancerului endometrial.

Acesta se manifesta prin sangerare abundenta in momentul menstrei sau intre cicluri. Deseori este asimptomatica o lunga perioada de timp si este descoperita accidental in cadrul investigatiilor facute pentru sterilitate.

Dincolo de gravitatea afectiunii, sterilitatea apare prin aceleasi mecanisme care impiedica fecundarea sau implantarea.

Adenomioza

Adenomioza reprezinta o manifestare mai aparte a endometriozei. Astfel, pe langa localizarile mai comune ale implanturilor endometriozice (ovare, trompe, peritoneu), poate sa existe afectare a miometrului (stratul muscular al uterului), cu existenta numeroaselor insule endometriozice, situate in grosimea muschiului uterin.

Aparitia acestor implanturi se pare ca isi are originea in capacitatea metastazanta si invaziva a tesutului endometriozi,c care este facilitata si de o oarecare predispozitie genetica si imunologica a pacientei.

Mecanismele aparitiei infertilitatii in adenomioza ating atat aspectele anatomice aferente (placentatie deficitara, implantare defectuoasa a embrionului), cat si cele specifice endometriozei (dezechilibru hormonal si imunitar).