Cauze anatomice de infertilitate – trompele uterine

Generalitati

Viata a aparut pe Pamant acum 3.85 miliarde de ani. Pornind de la autoreplicarea primelor molecule organice si continuand cu diviziunea primelor organisme unicelulare, pe masura evolutiei structurale si metabolice a organismelor vii si sub presiunea factorilor evolutionari, natura a adoptat numeroase strategii capabile sa permita reproducerea indivizilor si, implicit, perpetuarea speciei, cu un risc cat mai scazut si cu un randament cat mai mare.

Este evident ca reproducerea prin diviziune sau prin inmugurire nu putea fi eficienta decat in conditiile unor organisme de dimensiuni microscopice sau cu o dinamica foarte redusa.

Pe masura aparitiei organismelor pluricelulare, in conditiile existentei unei nevoi imperioase de extindere a speciei respective, precum si datorita necesitatii diversificarii trasaturilor organismelor s-a trecut de la reproducerea asexuata la un nou tip de reproducere, cea sexuata, in care perpetuarea speciei se face cu ajutorul unor "spori". Acesti spori poarta numele de gameti si sunt de doua tipuri, feminin si masculin.

Primele organisme care au adoptat aceasta revolutionara metoda au folosit mediul acvatic in care traiau drept vehicul al acestor gameti, astfel ca unirea lor, adica fecundarea, avea loc in exteriorul organismului, metoda folosita si in zilele noastre de pesti.

Odata cu mutarea vietii din oceane pe suprafata Pamantului, acum 2.6 miliarde de ani, strategia reproducerii s-a schimbat inca o data, si anume, fecundarea nu se mai facea in mediul extern, ostil de data aceasta, ci in interiorul organismului matern.

Gametul feminin, oul, era astfel fecundat in conditii de maxima protectie. Dupa fecundare, oul era eliminat in exterior si ingrijit de catre parinti. Metoda aceasta este si astazi folosita de reptile si pasari.

Ultima si cea mai spectaculoasa inovatie in domeniul reproducerii a fost realizata acum aproximativ 125 milioane de ani, odata cu aparitia primului mamifer cunoscut, Eomaia scansoria (Eomaia inseamna mama-stramos).

Pasul revolutionar si evolutionar, in acelasi timp, era dat de catre aparitia unei structuri anatomice ce permitea cresterea embrionului nu in mediul extern, unde riscurile erau extrem de mari, ci chiar in interiorul organismului matern.

Aceasta formatiune anatomica poarta denumirea de placenta. Aparitia acestei metode ingenioase de dezvoltare a urmasilor la adapostul organismului parental aducea avantaje evolutionare remarcabile: mobilitatea crescuta a parintilor, care nu mai trebuiau sa-si pazeasca ouale de pradatori si care puteau migra in voie pentru a-si gasi noi resurse de hrana, protectia maxima a puiului, diversificarea calitativa a substantelor nutritive primite de catre embrion, precum si cresterea cantitativa a acestora etc.

Reproducerea speciei umane se face avand drept suport anatomic organele genitale feminine si organele genitale masculine. Organele genitale feminine implicate in actul reproducerii sunt reprezentate de vagin, uter, cele doua trompe precum si de cele doua ovare. Cele masculine sunt reprezentate de penis, uretra, prostata, veziculele seminale, testicule si ductele deferente.

Cei doi gameti, feminin si masculin, sunt produsi la nivelul ovarului respectiv testiculului.

Spermatozoizii (gametii masculini) calatoresc de la locul lor de formare prin ductul deferent si ulterior prin uretra masculina si sunt depusi in timpul actului sexual in vaginul femeii, dar calatoria lor nu se termina aici. Mai mult, pericolele de abia acum incep sa apara.

Spermatozoidul trebuie sa supravietuiasca unui mediu mai mult decat ostil aflat la nivelul vaginului, trebuie sa strabata o adevarata bariera constituita de catre mucusul cervical, trebuie sa calatoreasca printr-o cavitate uterina absolut uriasa, daca este sa pastram proportiile, si apoi sa ajunga la nivelul trompei, invingand peristaltismul potrivnic al acesteia, ca sa se poata intalni cu ovulul si pe care va trebui sa fie capabil a-l penetra inaintea celorlalti spermatozoizi concurenti.

Este o cursa cu obstacole mortale pe care numai unul o poate castiga.

Poate te intrebi de ce Natura, in loc sa simplifice lucrurile, le-a complicat intr-un mod atat de extrem. Raspunsul este foarte simplu: Natura are nevoie numai de catre organisme ce se pot adapta perfect vicisitudinilor din mediu.

"Supravietuieste cel mai bine adaptat". Aceasta selectie la "sange" a spermatozoizilor conduce la cea mai buna solutie din punct de vedere adaptional a naturii embrionului care va perpetua specia. De asemenea, poate ti se pare nedrept ca numai spermatozoidul este supus unor astfel de furci caudine, in timp ce ovulul este privilegiat. Fii fara grija, caci si el participa la un adevarat concurs.

In fiecare luna este selectionata o intreaga cohorta de foliculi ovarieni care contin fiecare cate un ovul si care incep o adevarata cursa de maturare, cursa pe care numai unul o castiga. La momentul ovulatiei, oul este aruncat in cavitatea peritoneala de unde este "pescuit" de catre una dintre trompele uterine si purtat prin miscarile peristaltice ale cililor tubari pana la locul de intalnire cu spermatozoizii.

Din cauza unor numeroase stari patologice de natura embriologica, infectioasa, hormonala sau mecanica, aceasta structura anatomica a cailor descrise mai sus este alterata, astfel incat cei doi gameti nu mai pot veni in contact unul cu celalalt ori aceasta modificare structurala poate sa interfere cu implantarea sau dezvoltarea normala a embrionului. Acesta situatie reprezinta una dintre cauzele aparitiei infertilitatii.

Trompele uterine

Trompele uterine, denumite si oviducturi, salpinge sau tubele lui Fallopio, sunt niste structuri anatomice remarcabile care au de indeplinit o serie de sarcini extrem de complexe in indeplinirea cu succes a fecundarii. Ele trebuie sa asigure si sa sprijine:
- captarea ovulului din cavitatea peritoneala;
- transportul acestuia spre cavitatea uterina;
- transportul spermatozoidului spre locul de intalnire cu ovulul;
- modificarile necesare ale gametilor astfel incat sa se poata realiza fertilizarea si primele diviziuni celulare embrionare;
- transportul embrionului pana in cavitatea uterina.

Anatomie

Din punct de vedere anatomic, trompele sunt niste formatiuni musculare cilindrice, de aproximativ 10-14 cm lungime, localizate la nivelul celor doua coarne uterine, care fac legatura intre cavitatea uterina si cavitatea peritoneala din vecinatatea celor doua ovare.

Fiecare trompa este alcatuita din patru parti:

- portiunea intramurala este reprezentata de catre zona prin care trompa strabate musculatura uterina la nivelul cornului uterin si unde, prin ostium-ul tubar, se deschide in cavitatea uterina.

- istmul este reprezentat de catre portiunea imediat urmatoare a trompei situate in cavitatea peritoneala in vecinatatea cornului uterin. Este o zona foarte ingusta ca diametru.

- ampula reprezinta segmentul intermediar, cel mai lung, situat intre extremitatea libera a trompei si cea uterina. Are forma unui cilindru, cu aspect sinuos, de lungime aproximativ 8-10 cm, dar uneori poate fi extrem de lunga.

- infundibulul este extremitatea libera, peritoneala, a trompei, situata in apropierea ovarelor. Are forma unei palnii, iar marginile sale libere au forma unor proiectii digitiforme, denumite fimbrii, care imbratiseaza ovarul vecin. Canalul de comunicare al portiunii infundibulare a trompei cu cavitatea peritoneala poarta numele de ostium tubar abdominal.

Structura

Din punct de vedere structural, trompa are anumite particularitati.

Delicata mucoasa, care captuseste la interior stratul muscular, este plicaturata intr-o multime de falduri care aproape umplu cavitatea trompei. Diametrul si numarul acestor plici cresc pe masura ce ne apropiem de extremitatea infundibulara, ovariana, unde formeaza acele fimbrii despre care am amintit mai sus.

Mucoasa tubara are o populatie de celule care secreta un mucus special si o alta populatie care este prevazuta cu cili (mici proeminente ca niste fire de par) care au rolul de a realiza un fel de covor rulant cu menirea de a purta ovulul dinspre extremitatea abdominala a trompei spre cavitatea uterina.

Stratul muscular este si cel mai bine reprezentat. El are rolul de a furniza o peristaltica care sa asiste deplasarea spermatozoidului catre ovare. Musculatura trompei este cea mai groasa la nivelul cornului uterin devenind, pe masura ce ne indepartam de uter, din ce in ce mai subtire, astfel incat la nivel infundibular, acolo unde exista fimbriile tubare, ea lipseste cu desavarsire.

Trompele sunt acoperite la exterior de catre foita peritoneala, o structura fina care acopera toate viscerele abdominale, permitand alunecarea acestora unele pe langa altele fara probleme.

Sterilitatea tubara

Nu este foarte dificil sa ne imaginam cat de usor structura tubara poate fi lezata de catre numerosi factori infectiosi sau inflamatori, mecanici sau chimici, comunicarea dintre cavitatea abdominala si cea uterina putand fi intrerupta complet sau partial, astfel incat ori ovulul si spermatozoidul nu se mai pot intalni, ori capacitatea de transport a zigotilor sau a embrionului este compromisa. Blocajul trompei sau disfunctia tubara ajung sa aiba o pondere de pana la 40% din totalul cauzelor infertilitatii la femeie.

Contributia majora la infertilitatea tubara o aduce boala inflamatorie pelvina (BIP), care consta in inflamatia acuta a tuturor organelor aflate in pelvis, urmata de o vindecare cu sechele constand in cea mai mare parte a cazurilor din aderente intre aceste organe ori chiar bloc aderential. Cauza cea mai frecventa a aparitiei BIP o constituie infectiile cu transmitere sexuala, dintre care detasat conduc Chlamydia si gonoreea.

Nu mai putin frecvent in anumite societati infectiile cu germeni nespecifici, urmate dupa avorturi spontane sau provocate, dupa nastere, dupa diferite proceduri diagnostice precum curetajul biopsic al cavitatii uterine sau histerosalpingografia sau chiar dupa sedintele de instilatii pe care unii medici le practica inca in ideea ca pot desfunda trompele blocate.

Aplicarea defectuoasa a dispozitivelor de contraceptie intrauterine (steriletul) poate sa produca o infectie de natura ascendenta care sa implice trompa.

Daca anumite infectii pot fi insotite de semne evidente (febra, durere in zona ovarelor sau durere la contact sexual etc.) altele, precum cea provocata de Chlamydia, pot produce lezarea trompelor fara sa isi faca simtita prezenta. Cand trompa devine infectata, au loc o serie de fenomene. Una dintre primele modificari care apar este lezarea mucoasei tubare si, in special, a celulelor ciliate.

Acesti cili sunt capabili de a executa miscari extrem de coordonate, care au rolul de a asista deplasarea ovulului si a embrionului spre cavitatea uterina. In cazul unei infectii, acesti cili sunt afectati sau chiar distrusi, ei neavand capacitatea de a se reface sau de a se vindeca.

Al doilea fenomen este reprezentat de catre raspunsul natural al organismului in fata unei agresiuni de natura infectioasa, si anume o incercare de limitare a extinderii infectiei in tot organismul.

Pentru aceasta, trompele sunt literalmente inchise printr-un proces inflamator specific, care va duce la edematierea si aglutinarea fimbriilor cu formarea ulterioara de aderente, astfel incat toata "batalia" pentru eradicarea infectiei se va duce local, in interiorul lumenului tubar. Se activeaza sistemului imunitar cu aparitia inflamatiei si a infiltratelor de macrofage si limfocite, care vor determina distrugerea agentilor bacterieni.

Trompa astfel inchisa poate sa se vindece intr-un oarecare grad, dar ulterior secretiile celulelor mucoasei tubare se acumuleaza in interiorul salpingei cu dilatarea acesteia si formarea hirdosalpinxului.

Daca infectia este severa, in interiorul trompei se poate acumula puroi, rezultand piosalpinxul. In anumite circumstante poate sa apara cicatrizare si distrugere la nivelul trompei langa uter, rezultand o afectiune denumita salpingita istmica nodoasa (SIN).

Alte cauze ce pot produce distorsionarea arhitecturala a trompelor sunt reprezentate de catre endometrioza, tuberculoza, infectiile din vecinatate (apendicite) sau procedurile chirurgicale pe structurile din vecinatatea trompei. De asemenea, orice obstacol aparut pe traiectul normal al trompei poate obstrua comunicarea dintre cavitatea uterina si cea abdominala: tumori, polipi etc.

In general, blocajul sau disfunctia tubara apare ca o consecinta a unui proces patologic ce implica inflamatie, infectie, formarea de aderente, fibroza, cicatrici sau obstructie. De multe ori, o infectie sau o boala ce poate predispune la formarea de blocaje tubare nu este atat de evidenta clinic sau pur si simplu nu este luata in seama de catre multe femei, astfel ca ele nu cauta ajutor medical si nu devin constiente de boala lor decat in momentul cand incearca sa aiba copii.