Indicatii
Tratamentul simptomatic al formelor usoare pana la moderat severe ale dementei Alzheimer.
Tratamentul simptomatic al formelor usoare pana la moderat severe ale dementei la pacientii cu boala
Parkinson idiopatica.
Tratamentul trebuie initiat si urmarit de un medic cu experienta in diagnosticul si tratamentul dementei
Alzheimer sau dementei asociate bolii Parkinson. Diagnosticul trebuie stabilit pe baza criteriilor actuale.
Tratamentul cu rivastigmina trebuie inceput numai daca exista un insotitor care va monitoriza cu
regularitate administrarea medicamentului de catre pacient.
Doze
Rivastigmina trebuie administrata de doua ori pe zi, la masa de dimineata si la masa de seara.
Capsulele trebuie inghitite intregi.
Doza initiala
1,5mg de doua ori pe zi.
Stabilirea dozei
Doza initiala este de 1,5 mg de doua ori pe zi. Daca aceasta doza este bine tolerata dupa minim doua
saptamani de tratament, doza poate fi crescuta la 3 mg de doua ori pe zi. De asemenea, cresteri ulterioare ale dozei la 4,5 mg si apoi 6 mg de doua ori pe zi trebuie sa se bazeze pe toleranta buna a dozei curente si pot fi luate in considerare dupa minimum doua saptamani de tratament cu doza respectiva.
Daca pe parcursul tratamentului se observa reactii adverse (de exemplu greata, varsaturi, dureri
abdominale sau pierderea apetitului alimentar), scadere in greutate sau agravarea simptomelor
extrapiramidale (de exemplu tremor) la pacientii cu dementa asociata bolii Parkinson, acestea pot fi
rezolvate prin neadministrarea uneia sau mai multor doze. Daca reactiile adverse persista, doza zilnica
trebuie redusa temporar la nivelul dozei anterioare bine tolerate sau tratamentul poate fi intrerupt.
Doza de intretinere
Doza eficace este de 3 pana la 6 mg de doua ori pe zi; pentru a obtine beneficiul terapeutic maxim,
pacientii trebuie sa utilizeze cea mai mare doza bine tolerata.
Doza maxima zilnica recomandata este de 6 mg de doua ori pe zi.
Tratamentul de intretinere poate fi continuat atat timp cat exista un beneficiu terapeutic pentru pacient.
Prin urmare, beneficiul clinic al rivastigminei trebuie reevaluat in mod regulat, mai ales la pacientii
tratati cu doze mai mici de 3 mg de doua ori pe zi. Daca dupa 3 luni de tratament cu doza de intretinere,
ritmul de atenuare a simptomelor de dementa ale pacientului nu s-a modificat in mod favorabil,
tratamentul trebuie intrerupt. De asemenea, trebuie luata in considerare intreruperea tratamentului si
atunci cand evidenta beneficiului terapeutic nu mai exista.
Raspunsul individual la rivastigmina nu poate fi anticipat. Cu toate acestea, un efect mai puternic al
tratamentului a fost observat la pacientii cu boala Parkinson si dementa moderata. In mod similar, un
efect mai puternic a fost observat la pacientii cu boala Parkinson si halucinatii vizuale.
Efectul terapeutic nu a fost studiat in studii placebo-controlate cu o durata mai mare de 6 luni.
Re-initierea tratamentului
Daca tratamentul este intrerupt pentru mai mult de trei zile, el trebuie reinceput cu o doza de 1,5 mg de
doua ori pe zi.
Apoi, stabilirea dozei trebuie realizata asa cum este descris mai sus.
Insuficienta renala si hepatica
Nu este necesara ajustarea dozei la pacientii cu insuficienta renala sau hepatica, usoara pana la
moderata. Totusi, datorita expunerii crescute in cadrul acestor populatii trebuie urmate cu strictete
recomandarile pentru stabilirea dozelor in functie de tolerabilitatea individuala deoarece pacientii cu
insuficienta renala sau hepatica semnificativa din punct de vedere clinic pot prezenta mai multe reactii
adverse in functie de doza.
Pacientii cu insuficienta hepatica severa nu au fost studiati.
Cu toate acestea, Exelon capsule poate fi utilizat la aceasta categorie de pacienti cu conditia unei monitorizari atente.
Copii si adolescenti
Exelon nu prezinta utilizare relevanta la copii si adolescenti in tratamentul dementei Alzheimer.
Contraindicatii
Utilizarea acestui medicament este contraindicata la pacientii cu hipersensibilitate cunoscuta la
substanta activa, rivastigmina, alti derivati carbamati sau la oricare dintre excipienti.
Antecedente de reactii adverse la locul de aplicare care sugereaza dermatita de contact
alergica la aplicarea plasturelui cu rivastigmina.
Precautii
In general, incidenta si severitatea reactiilor adverse creste la doze mai mari. Daca tratamentul este
intrerupt pentru mai mult de trei zile, el trebuie reinitiat cu 1,5 mg de doua ori pe zi, pentru a reduce
posibilitatea aparitiei reactiilor adverse (de exemplu varsaturi).
Pot aparea reactii adverse cutanate la locul de aplicare a plasturelui cu rivastigmina, care sunt, de
obicei, usoare sau moderate ca intensitate. Aceste reactii nu sunt un indiciu al sensibilizarii.
Cu toate acestea, utilizarea plasturelui cu rivastigmina poate conduce la aparitia dermatitei de contact
alergice.
Trebuie suspectata dermatita de contact alergica daca reactiile aparute la locul de aplicare depasesc
dimensiunea plasturelui, daca exista dovezi ale unei reactii locale mai intense (de exemplu eritem extins, edem, papule, vezicule) si daca simptomele nu se amelioreaza semnificativ in decurs de
48 de ore de la indepartarea plasturelui. In aceste cazuri, tratamentul trebuie intrerupt.
Pacientilor care dezvolta reactii adverse la locul de aplicare, care sugereaza dermatita de contact
alergica la plasturele cu rivastigmina si care inca necesita tratament cu rivastigmina, trebuie sa le
fie administrata rivastigmina cu administrare orala numai dupa efectuarea testelor la alergii cu rezultate
negative si sub atenta supraveghere medicala.
Este posibil ca unor pacienti sensibilizati la rivastigmina prin expunere la rivastigmina plasture sa nu li se poata administra rivastigmina in nicio forma de prezentare.
Au existat raportari rare de dupa punerea pe piata ale pacientilor care au prezentat dermatita alergica (diseminata) la administrarea de rivastigmina, indiferent de calea de administrare (orala, transdermica).
In aceste cazuri, tratamentul trebuie intrerupt.
Pacientii si persoanele insotitoare trebuie sa fie instruiti ca atare.
Stabilirea dozei: Reactii adverse (de exemplu hipertensiune arteriala si halucinatii la pacientii cu
dementa Alzheimer si agravarea simptomelor extrapiramidale, in special tremor, la pacientii cu
dementa asociata bolii Parkinson) au fost observate la scurt timp dupa cresterea dozei. Acestea pot sa
raspunda la o reducere a dozei. in alte cazuri, Exelon a fost intrerupt.
Tulburarile gastro-intestinale cum sunt greata varsaturile si diareea apar in functie de doza si pot sa
apara in special la inceputul tratamentului si/sau la cresterea dozei. Aceste reactii adverse apar mai frecvent la femei.
Pacientii care prezinta semne sau simptome de deshidratare, ca urmare a varsaturilor sau diareei
prelungite, pot fi tratati cu fluide administrate intravenos si reducerea dozei sau intreruperea tr
atamentului daca acestea sunt recunoscute si tratate prompt. Deshidratarea poate fi asociata cu efecte grave.
Pacientii cu boala Alzheimer pot sa scada in greutate. Inhibitorii de colinesteraza, inclusiv rivastigmina, au fost asociati cu scaderea in greutate la acesti pacienti. In timpul tratamentului trebuie
monitorizata greutatea pacientului.
In cazul varsaturilor severe asociate tratamentului cu rivastigmina, trebuie facute ajustari adecvate ale
dozei. Anumite cazuri de varsaturi severe au fost asociate cu ruptura esofagiana. Aceste evenimente au aparut mai ales dupa cresteri ale dozei sau la doze mari de rivastigmina.
Rivastigmina poate determinaaparitia bradicardiei, care constituie un factor derisc in aparitia torsadei varfurilor, mai ales la pacientii cu factori de risc.
Se recomanda precautie la pacientii cu risc crescut de aparitie a torsadei varfurilor; de exemplu, cei cu insuficienta cardiaca de compensata, infarct miocardic recent, bradiaritmii, predispozitie la hipokaliemie sauhipomagneziemie sau utilizarea concomitenta impreuna cu medicamente cunoscute a induce prelungirea intervalului QT si/sautorsada varfurilor.
Trebuie actionat cu prudenta cand se administreaza rivastigmina pacientilor cu boala nodului
sinusal sau tulburari de conducere (bloc sino-atrial, bloc atrio-ventricular).
Rivastigmina poate determina cresterea secretiei gastrice acide. Trebuie actionat cu prudenta la tratarea pacientilor cu ulcer gastric sau duodenal sau pacientilor predispusi la aceste afectiuni.
Inhibitorii de colinesteraza trebuie prescrisi cu precautie la pacientii cu istoric de astm bronsic sau boli
pulmonare obstructive.
Colinomimeticele pot induce sau agrava obstructia urinara si crizele convulsive. Se recomanda prudenta in tratarea pacientilor predispusi la astfel de boli.
Nu a fost investigata utilizarea rivastigminei la pacientii cu dementa Alzheimer severa sau asociata bolii
Parkinson, altor tipuri de dementa sau altor tipuri de tulburari de memorie (de exemplu declinul cognitiv
asociat cu varsta) si de aceea nu se recomanda utilizarea la aceste grupede pacienti.
Asemenea altor colinomimetice, rivastigmina poate exacerba sau induce simptome extrapiramidale.
Agravarea (inclusiv bradichinezie, dischinezie, tulburari de mers) si o incidenta crescuta sau severitate
crescuta a tremorului au fost observate la pacientii cu dementa asociata bolii Parkinson.
Aceste evenimente au dus la intreruperea administrarii rivastigminei in unele cazuri (de exemplu
intreruperi datorate tremorului 1,7% cu rivastigmina comparativ cu 0% cu placebo). In cazul acestor
reactii adverse este recomandata monitorizarea clinica.
Grupe speciale de pacienti
Pacientii cu insuficienta renala sau hepatica semnificativa din punct de vedere clinic pot prezenta mai
multe reactii adverse.
Trebuie respectate cu strictete recomandarile privind ajustarea dozelor in functie de tolerabilitatea
individuala.
Pacientii cu insuficienta hepatica severa nu au fost studiati.
Cu toate acestea, Exelon poate fi utilizat la acest grup de pacienti, dar este necesara monitorizarea
atenta a acestora.
Pacientii cu greutate corporala sub 50 kg pot prezenta mai multe reactii adverse si e mai probabil ca
acestia sa intrerupa tratamentul din cauza reactiilor adverse.
Interactiuni medicamentoase
Ca inhibitor de colinesteraza, rivastigmina poate potenta in timpul anesteziei efectele miorelaxantelor de
tip succinilcolina.
Se recomanda prudenta in alegerea anestezicelor.
Daca este cazul, se poate avea in vedere posibilitatea ajustarii dozei sau intreruperea temporara a tratamentului.
Avand in vedere efectele farmacodinamice si reactiile adverse suplimentare, rivastigmina nu trebuie
administrata concomitent cu alte substantecolinomimetice. Rivastigmina poate interfera cu actiunea
medicamentelor anticolinergice (de exemplu, oxibutinina, tolterodina).
Au fost raportate reactii adverse suplimentare care au dus la aparitia bradicardiei (carepoate duce la sincopa) la administrarea concomitenta a diferitebeta-blocante (inclusivatenolol) si arivastigminei.
Se anticipeaza ca beta-blocantele cardiovasculare vor fi asociate cu cel mai ridicat risc; totusi,
au fost primite si raportari de la pacientii care utilizeaza alte beta-blocante.
Prin urmare, trebuie procedat cu precautie cand rivastigmina este combinata cu beta-blocante si alte medicamente pentru tratarea bradicardiei (de exemplu, medicamente antiaritmice de clasa III,
antagonisti ai canalelor de calciu, glicozide digitalice, pilocarpina). Deoarece bradicardia constituie un factor de risc in aparitia torsadei varfurilor, combinatia de rivastigmina si medicamente care induc torsada varfurilor, cum sunt antipsihoticele, si anume unele fenotiazine (clorpromazina, levomepromazina), benzamide (sulpirida, sultoprida, amisulprida, tiaprida, veraliprida), pimozida, haloperidol, droperidol, cisaprida, citalopram, difemanil, eritromicina IV, halofantrin, mizolastin, metadona, pentamidinasi moxifloxacina, trebuie observata cu precautie si, de asemenea, poate fi necesara monitorizarea clinica (EKG).
Nu s-au observat interactiuni farmacocinetce intre rivastigmina si digoxina, warfarina, diazepam sau
fluoxetina in studiile la voluntari sanatosi.
Cresterea timpului de protrombina, indusa de warfarina, nu este afectata de administrarea de rivastigmina. Nu au fost observate efecte imprevizibile asupra conducerii intracardiace dupa administrarea concomitenta de digoxina si rivastigmina.
Avand in vedere calea de metabolizare, interactiunile cu alte medicamente sunt putin probabile, desi
rivastigmina poate inhiba metabolizarea mediata de butirilcolinesteraza a altor substante.
Sarcina
La animalele gestante, rivastigmina si/sau metabolitii acesteia au traversat placenta.
Nu se cunoaste daca acest lucru are loc si la om.
Nu sunt disponibile date clinice privind utilizarea la femeile gravide. In studii peri/postnatale la sobolan, s-a observat o crestere a timpului de gestatie. Rivastigmina nu trebuie utilizata
In timpul sarcinii, cu exceptia cazurilor in care este absolut necesar.
Alaptarea
La animale, rivastigmina se excreta in lapte. Nu se cunoaste daca rivastigmina se excreta si in laptele
matern la om. Prin urmare, femeile aflate in tratament cu rivastigmina nu trebuie sa alapteze.
Fertilitatea
Nu au fost observate reactii adverse ale rivastigminei asupra fertilitatii sau functiei de reproducere la sobolan.
Nu se cunosc efectele rivastigmineiasupra fertilitatii la om.
Boala Alzheimer poate determina o reducere progresiva a capacitatii de a conduce vehicule sau poate
compromite capacitatea de a folosi utilaje. in plus, rivastigmina poate determina ameteli si somnolenta,
in special la inceputul tratamentului sau la cresterea dozei.
Prin urmare, rivastigmina are influenta mica sau moderata asupra capacitatii de a conduce vehicule
sau de a folosi utilaje. Astfel, capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje complexe a pacientilor cu dementa, tratati cu rivastigmina, trebuie sa fie evaluata periodic de catre medicul curant.
Rezumatul profilului de siguranta
Cele mai frecvente reactii adverse (RA) raportate sunt cele gastro-intestinale, inclusiv greata (38%) si
varsaturi (23%), in special in timpul stabilirii dozei. in studiile clinice, s-a observat ca femeile sunt mai
predispuse decat barbatii la reactii adverse gastro-intestinale si la scadere in greutate.
Foarte frecvente (1/10); frecvente (1/100 si (1/10000 si datele disponibile).
Urmatoarele reactii adverse, prezentate in tabelul 1, au fost cumulate de la pacientii cu dementa Alzheimer tratata cu Exelon.
Tabelul 1
Infectii si infestari
Foarte rare: Infectie urinara
Tulburari metabolice si de nutritie
Foarte frecvente: Anorexie
Frecvente: Scaderea apetitului alimentar
Cu frecventa necunoscuta: Deshidratare.
Tulburari psihice
Frecvente: Cosmaruri
Frecvente: Agitatie
Frecvente: Confuzie
Frecvente: Anxietate
Mai putin frecvente: Insomnie
Mai putin frecvente: Depresie
Foarte rare: Halucinatii
Cu frecventa necunoscuta: Agresivitate, agitatie.
Tulburari ale sistemului nervos
Foarte frecvente: Ameteala
Frecvente: Cefalee
Frecvente: Somnolenta
Frecvente: Tremor
Mai putin frecvente: Sincopa
Rare: Convulsii
Foarte rare: Simptome extrapiramidale (inclusiv agravarea bolii Parkinson).
Tulburari cardiace
Rare: Angina pectorala
Foarte rare: Aritmii (de exemplu bradicardie, bloc atrio-ventricular, fibrilatie atriala si tahicardie)
Cu frecventa necunoscuta: Boala nodului sinusal
Tulburari vasculare
Foarte rare: Hipertensiune arteriala.
Tulburari gastro-intestinale
Foarte frecvente: Greata
Foarte frecvente: Varsaturi
Foarte frecvente: Diaree
Frecvente: Dureri abdominale si dispepsie
Rare: Ulcer gastric si duodenal
Foarte rare: Hemoragie gastro-intestinala
Foarte rare: Pancreatita
Cu frecventa necunoscuta: Anumite cazuri de varsaturi severe au fost asociate cu ruptura esofagiana.
Tulburari hepatobiliare
Mai putin frecvente: Valori crescute ale testelor functiei hepatice
Cu frecventa necunoscuta: Hepatita
Afectiuni cutanate si ale tesutului subcutanat
Frecvente: Hiperhidroza
Rare: Eruptie cutanata tranzitorie
Cu frecventa necunoscuta: Prurit, dermatita alergica (diseminata).
Tulburari generale si la nivelul locului de administrare
Frecvente: Oboseala si astenie
Frecvente: Stare generala de rau
Mai putin frecvente: Caderi
Investigatii diagnostice
Frecvente: Scadere in greutate.
Urmatoarele reactii adverse suplimentare au fost observate cu Exelon plasturi transdermici: delir, pirexie, apetit alimentar scazut, incontinenta urinara (frecvente), hiperactivitate psihomotorie(
mai putin frecvente), eritem, urticarie, vezicule, dermatita alergica (cu frecventa necunoscuta).
Tabelul 2 indica reactiile adverse raportate in studii clinice efectuate la pacienti cu dementa asociata bolii Parkinson, tratati cu Exelon capsule.
Tabelul 2
Tulburari metabolice si de nutritie
Frecvente: Apetit alimentar scazut
Frecvente: Deshidratare.
Tulburari psihice
Frecvente: Insomnie
Frecvente: Anxietate
Frecvente: Halucinatii vizuale
Frecvente: Depresie
Frecvente: Agitatie
Cu frecventa necunoscuta: Agresivitate.
Tulburari ale sistemului nervos
Foarte frecvente: Tremor
Frecvente: Ameteala
Frecvente: Somnolenta
Frecvente: Cefalee
Frecvente: Boala Parkinson (agravare)
Frecvente: Bradichinezie
Frecvente: Dischinezie
Frecvente: Hipochinezie
Frecvente: Rigiditate Cogwheel
Mai putin frecvente: Distonie.
Tulburari cardiace
Frecvente: Bradicardie
Mai putin frecvente: Fibrilatie atriala
Mai putin frecvente: Bloc atrio-ventricular
Cu frecventa necunoscuta: Boala nodului sinusal.
Tulburari vasculare
Frecvente: Hipertensiune arteriala
Mai putin frecvente: Hipotensiune arteriala.
Tulburari gastro-intestinale
Foarte frecvente: Greata
Foarte frecvente: Varsaturi
Frecvente: Diaree
Frecvente: Dureri abdominale si dispepsie
Frecvente: Hipersecretie salivara.
Tulburari hepatobiliare
Cu frecventa necunoscuta: Hepatita.
Afectiuni cutanate si ale tesutului subcutanat
Frecvente: Hiperhidroza
Cu frecventa necunoscuta: Dermatita alergica (diseminata).
Tulburari generale si la nivelul locului de administrare
Foarte frecvente: Caderi
Frecvente: Oboseala si astenie
Frecvente: Tulburari de mers
Frecvente: Mers caracteristic bolii Parkinson.
A fost observata urmatoarea reactie adversa in cadrul unui studiu la pacienti cu dementa asociata cu
boala Parkinson tratata cu Exelon plasturi transdermici: agitatie (frecvente).
Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru
permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului.
Supradozaj
Simptome
Cele mai multe cazuri de supradozaj accidental nu au fost asociate cu nici un semn clinic sau simptom si aproape toti pacientii implicati au continuat tratamentul cu rivastigmina la 24 ore de la administrarea supradozei.
A fost raportata toxicitate colinergica, cu simptome muscarinice care sunt observate in caz de intoxicatii
moderate, de exemplu, mioza, eritem, tulburari digestive, inclusiv durere abdominala, greata, varsaturi si diaree, bradicardie, bronhospasm si secretii bronsice crescute, hiperhidroza, urinare si/sau defectare involuntare, lacrimatie, hipotensiunearterialasi hipersecretie salivara.
In cazurile mai severe, pot aparea efecte nicotinice, cum sunt slabiciune musculara, fasciculatii,
crize convulsive si stop respirator, cu posibil rezultat letal.
Suplimentar, dupa punerea pe piata, au existat cazuri de ameteli, tremor, cefalee, somnolenta, stare de
confuzie, hipertensiune arteriala, halucinatii si stare generala de rau.
Tratament
Deoarece rivastigmina are un timp de injumatatire plasmatica de aproximativ 1 ora si o durata de
inhibare a acetilcolinesterazei de aproximativ 9 ore, se recomanda ca, in cazurile de supradozaj
asimptomatic, sa nu se mai administreze doze ulterioare de rivastigmina in urmatoarele 24 ore. In
supradozajul insotit de greata si varsaturi severe, trebuie avuta in vedere utilizarea de antiemetice. Daca
este necesar, trebuie administrat tratament simptomatic pentru alte reactii adverse.
In supradozajul masiv, poate fi utilizata atropina. Se recomanda administrarea intravenoasa a unei doze
initiale de 0,03 mg sulfat de atropina/kg, continuandu-se cu doze in functie de raspunsul clinic. Nu este
recomandata utilizarea scopolaminei ca antidot.
Compozitie
Fiecare capsula contine hidrogenotartrat de rivastigmina corespunzator la rivastigmina 1,5mg.
Ambalaj
Blister din suport transparent din PVC cu folie de acoperire albastra a 14 capsule.
Fiecare cutie contine 28, 56 sau 112 capsule.
Flacoane din PEID cu sistem de inchidere din plastic cu sigiliu intern de inductie.
Fiecare flacon contine 250 capsule.
Este posibil ca nu toate marimile de ambalaj sa fie comercializate.