SIDA - Infectia cu Virusul Imunodeficientei Umane (HIV)

Generalitati

Virusul Imunodeficientei Umane (HIV) este un virus care ataca sistemul imun, si ingreuneaza lupta organismului cu infectiile si cu bolile. HIV este virusul care produce Sindromul Imunodeficientei Dobandite (SIDA). Totusi a fi infectat cu virusul HIV nu inseamna a avea SIDA. SIDA este ultimul si cel mai sever stadiu al infectiei cu virusul HIV. Unii oameni traiesc cu infectia cu virusul HIV multi ani, chiar zeci de ani pana la a avea SIDA.

Odata cu patrunderea virusului HIV in organism, acesta infecteaza un grup de celule albe din sange, celule numite limfocite CD4+. Aceste celule albe sanguine reprezinta o parte importanta a sistemului imunitar, care ajuta organismul in lupta cu infectiile. Prin infectarea si distrugerea limfocitelor CD4+ de catre HIV, sistemul imunitar devine mai putin capabil sa lupte impotriva infectiilor si a bolilor.

Cauze

Infectia este cauzata de virusul imunodeficientei umane (HIV).Odata ajuns in organism, HIV ataca si distruge limfocitele CD4+, celule componente ale sistemului imunitar. Prin distrugerea acestor celule de catre virus, este favorizata aparitia unor boli precum pneumonia sau cancerul, boli care se dezvolta mai usor intr-un organism al carui sistem imunitar este slabit. Aceste stari patologice sunt semne ca infectia cu virusul HIV evolueaza inspre SIDA.

Virusul HIV se transmite atunci cand sangele, sperma sau secretia vaginala a unei persoane infectate intra in organismul altei persoane, de obicei prin contact sexual sau prin folosirea aceluiasi ac la injectarea drogurilor. Mai rar, HIV se poate transmite prin transfuzii.

Simptome

Infectia cu virusul HIV evolueaza in mai multe stadii. Stadializarea este facuta pe baza unor simptome si pe incarcatura virala (cantitatea de virus din sange).

1. Stadiul initial
Perioada de incubatie, timpul scurs de la infectia cu virusul HIV si pana la aparitia primelor simptome, poate varia de la cateva zile la cateva saptamani. In acest prim stadiu al infectiei, sunt comune simptomele asemanatoare gripei, simptome grupate in asa-numitul sindrom retroviral acut. Adeseori simptomele acestui sindrom sunt gresit catalogate ca simptome ale altor infectii virale, cum ar fi gripa sau mononucleoza.

Simptomele sindromului retroviral acut pot fi:
- colici (crampe) abdominale, greturi, varsaturi;
- diaree;
- marirea in volum a ganglionilor de la nivelul gatului, axilelor si abdomenului;
- febra;
- cefalee (durere de cap);
- dureri musculare si articulare;
- eruptii cutanate;
- dureri de gat;
- scadere in greutate.
Aceste prime simptome pot fi de la usoare la severe si de obicei dispar spontan dupa 2-3 saptamani.

2. Perioada de stare
Dupa infectia cu HIV se poate trai multi ani fara nici un semn de boala. Cand simptomele reapar, ele pot fi vagi si greu de descris (desi unii oameni acuza oboseala sau dureri cu diverse localizari). Medicul specialist poate suspecta infectia HIV daca simptomele persista sau daca nu poate fi identificata o cauza a simptomelor (cum ar fi gripa).

De asemenea se poate suspecta infectia HIV in prezenta urmatoarelor simptome:
- stari confuzionale;
- diaree sau alte modificari de tranzit intestinal (constipatie/diaree);
- dificultate de concentrare;
- tuse uscata;
- oboseala (fatigabilitate);
- febra;
- lipsa poftei de mancare;
- rani (ulceratii) la nivelul mucoasei bucale;
- modificari ale unghiilor;
- transpiratii nocturne;
- cresterea in volum a ganglionilor de la nivelul gatului, axilelor si abdomenului;
- durere la inghitit;
- tulburari de personalitate;
- infectii repetate cu virusul Herpes Simplex;
- respiratie dificila;
- furnicaturi, amorteala, slabiciune la nivelul membrelor;
- scadere inexplicabila in greutate;
- afte.

In plus, infectia HIV poate fi suspectata la o femeie atunci cand aceasta prezinta cel putin unul dintre urmatoarele simptome:
- mai mult de trei episoade de infectii vaginale micotice pe an, infectii care nu au legatura cu folosirea de antibiotice;
- boala inflamatorie pelvina recurenta;
- test Babes-Papanicolau anormal sau cancer cervical.
Copii cu HIV prezinta adesea simptome diferite fata de adolescenti sau adulti (de exemplu, intarzieri in crestere si dezvoltare sau cresterea in volum a splinei).

3. Stadiul final
In stadiul final al infectiei HIV, boala progreseaza spre sindromul imunodeficientei dobandite (SIDA). Simptomatologia SIDA include oboseala, scadere in greutate, diaree, febra, transpiratii nocturne, afte bucale. In acest stadiu bolnavul va fi mai predispus la infectii oportuniste, cum ar fii pneumonia. La majoritatea oamenilor, infectia HIV netratata evolueaza spre SIDA in 12-13 ani de la contactul infectant.

Cu tratament, progresia spre SIDA poate fii incetinita sau prevenita.
La un numar mic de infectati HIV, boala este rapid progresiva, acestia fac SIDA in aproximativ 3 ani in cazul in care nu primesc tratament. La aceste cazuri progresia infectiei este mai rapida, deoarece acesti oameni au avut, anterior infectiei HIV, alte probleme ale sistemului imunitar.

Mecanism fiziopatogenetic

Se cunosc doua tipuri ale virusului imunodeficientei umane (HIV):
- HIV-1, cauza majoritatii cazurilor de SIDA din lume;
- HIV-2, care produce o boala asemanatoare cu SIDA.

Mod de transmitere
HIV se transmite atunci cand o persoana intra in contact cu sangele, sperma sau secretiile vaginale ale unei persoane infectate. Calea de transmitere este de obicei:
- contactul sexual: virusul poate intra in organism printr-o discontinuitate a peretelui rectului, vaginului, uretrei sau a cavitatii bucale; 75-80% din totalul cazurilor de HIV au ca mod de transmitere contactul sexual;
- sangele infectat: HIV poate fi transmis atunci cand o persoana:
- foloseste in comun ace, seringi, materiale folosite la injectarea ilegala de droguri sau anabolizante (steroizi)
- se inteapa accidental cu un ac sau cu un obiect ascutit contaminat cu HIV.

Mai rar HIV poate fii transmis prin transfuzii; la toti donatorii de sange li se fac analize pentru anticorpii HIV si sunt monitorizati pentru factorii de risc.Personalul sanitar nu mai este considerat a fi la mare risc pentru infectia HIV, deoarece exista masuri de protectie impotriva expunerii accidentale. Protectia se face prin depozitarea in siguranta a obiectelor ascutite, a manusilor, a halatelor, a ochelarilor si a mastilor de protectie. Aceste masuri s-au dovedit utile in protejarea personalului medical de infectia HIV.

Mod de transmitere a HIV la copii
Femeia infectata cu HIV poate transmite virusul la fat in timpul sarcinii, a nasterii sau in timpul alaptatului la san.Majoritatea copiilor sub 13 ani infectati cu HIV au primit virusul de la mama.Riscul ca o femeie sa transmita HIV la copilul ei, poate fi semnificativ redus, daca ea este tratata in timpul sarcinii cu Zidovudina (ZDV, cunoscut si ca AZT) si daca nu va alapta la san. Dupa nastere se poate trata si copilul cu ZDV.

Cai prin care HIV nu se transmite
Virusul HIV nu supravietuieste in afara organismului, deci HIV nu se transmite prin contact intamplator cu o persoana infectata (cum ar fii folosirea in comun a veselei sau prin sarut). HIV nu se transmite prin contactul cu saliva, transpiratia, lacrimile, urina sau materiile fecale ale unei persoane infectate; de asemenea, HIV nu se transmite prin intepaturi de insecte.

Contagiozitatea si perioada de incubatie
Perioada de incubatie (timpul scurs de la infectia cu HIV pana la aparitia primelor simptome) poate fi de la cateva zile la cateva saptamani.Timpul scurs de la contactul infectant pana la detectarea anticorpilor in sange, poate sa dureze intre 2 saptamani si 6 luni. Aceasta perioada este numita perioada de seroconversie sau perioada "fereastra". In tot acest timp, persoana in cauza este contagioasa si poate transmite virusul. Daca exista suspiciunea infectarii dar testul HIV este negativ, trebuie facut un nou test la 6 luni de la contact. Odata cu infectia cu HIV, sangele, sperma sau secretiile vaginale devin intotdeauna infectate, chiar daca persoana in cauza se afla sub tratament pentru infectia HIV.

Stadiile infectiei cu virusul HIV

Majoriatea celor infectati HIV trec prin urmatoarele stadii:
- sindromul retroviral acut: care se manifesta ca si gripa; acest sindrom apare intr-un interval de timp care poate varia intre cateva zile si cateva saptamani de la infectare;
- infectia HIV asimptomatica: exista cazuri in care pot trece mai multi ani fara simptome de infectie HIV; totusi, desi nu exista simptome, virusul se multiplica in organism in toata aceasta perioada; aceasta multiplicare se produce cu atat de rapid, incat sistemul imunitar al gazdei nu poate sa distruga virusul; dupa mai multi ani de lupta impotriva HIV, sistemul imunitar va incepe sa slabeasca;
- infectia HIV simptomatica: odata cu primele semne de slabire a sistemului imunitar, apare susceptibilitatea la anumite infectii sau boli, cum ar fii pneumonia sau cancerul, boli mult mai frecvente la persoane cu un sistem imunitar slabit;
- SIDA, boala care apare in ultimul stadiu al infectiei HIV; majoritatea persoanelor cu HIV netratate dezvolta SIDA dupa 12-13 ani de la infectie; cu tratamentul pentru infectia HIV, evolutia spre SIDA poate fi intarziata sau chiar prevenita.

Exista un numar mic de persoane infectate cu HIV la care infectia este rapid progresiva. Acestia vor face SIDA in aproximativ 3 ani de la infectie, daca nu urmeaza tratament. Cauza evolutiei atat de rapide a bolii la aceste persoane nu este cunoscuta.

Persoane HIV- rezistente si cazuri cu boala neevolutiva

La un numar mic de persoane cu HIV, infectia nu evolueaza cu simptome severe sau spre boala. Aceste cazuri sunt numite neevolutive.Exista putini oameni care nu s-au infectat cu HIV, chiar daca au fost expusi la virus; de exemplu, persoane care au avut rapoarte sexuale neprotejate, repetate, cu infectati HIV. Aceste cazuri sunt cunoscute ca HIV-rezistente.

Factori de risc

Majoritatea infectiilor HIV se produc prin contact sexual cu o persoana care are HIV. Un alt mod de infectare intalnit frecvent, este folosirea de ace in comun cu o persoana infectata, atunci cand se injecteaza droguri.

Exista risc crescut de a lua virusul HIV prin contact sexual, in urmatoarele cazuri:
- in urma unui contact sexual neprotejat (cand nu se foloseste prezervativul);
- mai multi parteneri sexuali (parteneri sexuali multipli);
- homosexualitate masculina;
- persoane cu partener(i) care prezinta risc crescut (parteneri multipli, homosexuali, consumatori de droguri injectabile);
- persoane care au avut de curand o boala cu transmitere sexuala (BTS), cum ar fi sifilisul.

Persoanele care folosesc droguri sau steroizi injectabili, in special cei care folosesc in comun ace, seringi, sau alte materiale folosite la injectare, prezinta risc crescut de infectie HIV.
Copiii nascuti din mame infectate HIV au de asemenea risc de infectie.

De retinut!
HIV se poate transmite mai usor in primul stadiu al infectiei, cand sunt prezente primele simptome HIV (sindromul retroviral acut), si apoi mai tarziu, cand apare simptomatologia bolilor corelate cu infectia HIV.
Riscul de a lua HIV in urma unei transfuzii este extreme de redus, deoarece donatorii de sange sunt supusi testarii pentru anticorpi HIV.

Consultul de specialitate

Persoane HIV pozitive Daca sunteti infectat cu HIV, trebuie apelat serviciul de urgenta imediat ce apare una din urmatoarele:
- atac de apoplexie;
- pierderea constientei;
- slabiciune in brat, membrul inferior sau in vreo parte a corpului;
- paralizie (imposibilitatea de a misca o parte a corpului) recent aparuta;
- imposibilitatea de a sta in picioare sau de a merge.

Prezentarea la medic este necesara daca apare una din urmatoarele:
- febra mai mare de 39.4 grade;
- febra mai mare de 38.3 grade timp de 24 h;
- respiratie dificila;
- tuse productiva, cu expectoratie mucoasa (un fluid gros produs in plamani si in caile aeriene pulmonare);
- modificari de echilibru sau tulburari ale simturilor (amorteli, insensibilitate, tiuituri in urechi, dureri) recent aparute;
- diaree permanenta;
- sangerari neobisnuite din nas sau din gingii, sange in urina sau in scaun;
- dureri de cap permanente;
- tulburari de vedere;
- pierdere in greutate rapida si inexplicabila;
- transpiratii nocturne;
- fatigabilitate (oboseala);
- marire in volum a ganglionilor de la gat, din axila sau cei abdominali;
- rani (ulceratii) neobisnuite pe piele sau in gura;
- amorteli sau durere in maini sau picioare;
- tulburari de personalitate sau declin a facultatilor mentale, cum ar fi confuzie,dezorientare;
- rani, umflaturi, eruptii cutanate, pustule (basici), verucozitati (negi) aparute la nivel genital sau in zona anala.

Suspectii sau contactii HIV simptomatici
Multe persoane fac o boala care seamana cu gripa, dupa 3-6 saptamani de la infectia HIV, dar simptomele pot aparea la cateva zile de la infectie. Simptomele sindromului retroviral acut (greata si durerea de cap), care sunt primele semne de infectie HIV, sunt adesea gresit considerate ca apartinand unei alte infectii virale.

Trebuie consultat medicul pentru a hotara daca e necesara testarea HIV, daca se suspecteaza expunerea la HIV, in special daca persoana respectiva are un comportament (regim de viata) care prezinta risc crescut, si daca apare unul dintre urmatoarele simptome:
- dureri (crampe) abdominale, greturi, varsaturi;
- diaree;
- cresterea in voulm a ganglionilor de la nivelul gatului, axilelor sau a celor abdominali;
- febra;
- dureri de cap;
- dureri musculare sau articulare;
- eruptii cutanate;
- scadere in greutate;
- afte bucale (infectii micotice ale cavitatii bucale).
Simptomele initiale ale infectiei HIV pot fi de la usoare la severe, si de obicei dispar de la sine dupa 2-3 saptamani.

Suspectii sau contactii HIV asimptomatici

Daca nu ati fost testat pentru HIV, este necesara contactarea medicului daca:
- suspectati expunerea la HIV;
- ati avut un comportament corelat cu risc crescut de infectie HIV;
- ati avut contact sexual cu un partener cu comportament cu risc crescut;
- partenerul sexual ar putea fi expus la HIV;
- partenerul sexual are infectie HIV;
- apare oricare dintre simptomele descrise mai sus.

Testarea pentru infectia HIV poate inspaimanta; totusi, este importanta aceasta testare daca se suspecteaza infectia, deoarece se poate incepe tratamentul pentru HIV. Descoperirea in stadiu incipient si monitorizarea (urmarirea) infectiei HIV, va ajuta medicul in a determina daca boala progreseaza si, de asemenea, in a incepe tratamentul.

Expectativa vigilenta

Expectativa vigilenta este perioada de timp in care pacientul impreuna cu medicul urmaresc simptomele in lipsa tratamentului. Expectativa vigilenta nu este potrivita in cazul in care se suspecteaza sau se cunoaste expunerea la HIV sau la alta boala cu transmitere sexuala, cum ar fi sifilisul. In cazul in care se suspecteaza expunerea la HIV, trebuie vorbit cu medicul pentru a fi testat pentru HIV.

Pana la cunoasterea rezultatului testului HIV, trebuie evitate:
- contactele sexuale cu alte persoane; daca totusi are loc un contact sexual, trebuie practicat sex protejat (safe sex);
- folosirea in comun de ace, seringi, materiale pentru injectarea drogurilor, picuratoare pentru ochi.

Medici specialisti recomandati

Personalul medical care poate diagnostica sau chiar trata HIV include:
- medicii de familie;
- medicii specialisti de medicina interna;
- medicii specialisti de boli infectioase;
- asistentii medicali.

Infectia HIV poate fi de asemenea diagnosticata si tratata in centre specializate pentru HIV.
Complicatiile infectiei HIV pot necesita tratament specializat in urmatoarele servicii:
- cardiologie;
- dermatologie;
- gastroenterologie;
- oncologie;
- boli infectioase;
- oftalmologie;
- ortopedie;
- pneumologie.

Investigatii

Testarea pentru infectia HIV poate inspaimanta; totusi, este importanta aceasta testare daca se suspecteaza infectia, deoarece se poate incepe tratamentul pentru HIV. Descoperirea in stadiu incipient si monitorizarea (urmarirea) infectiei HIV, va ajuta medicul in a determina daca boala progreseaza si de asemenea, in a incepe tratamentul. Medicul poate recomanda consiliere inaintea si dupa testarea HIV, cosiliere care este de obicei disponibila in spitalul sau in clinica unde se face testarea.

Consilierea ofera urmatoarele posibilitati:
- de a dicuta despre temerile pe care le ridica testarea;
- se poate invata cum se reduce riscul de infectie, in cazul unui test negativ;
- invatarea modului in care se poate impiedica transmiterea HIV, in cazul unui test pozitiv;
- discutii personalizate pe teme, cum ar fi felul in care influenteaza infectia HIV viata socio-economica, profesionala si emotionala;
- se poate invata ce trebuie facut pentru a avea o stare de sanatate buna cat mai mult timp.

Diagnosticul HIV este pozitiv atunci cand sunt detectati in sange anticorpi anti-HIV. Cele doua teste primare folosite in detectarea anticorpilor anti-HIV in sange sunt:
- testul ELISA (testul enzimatic imunologic);
- testul Western Blot, folosit pentru confirmarea unui rezultat pozitiv al testului ELISA.

Diagnosticul de infectie HIV este pus doar dupa doua sau mai multe teste ELISA pozitive, confirmate de un test Western Blot pozitiv.Timpul scurs de la contactul infectant pana la detectarea anticorpilor in sange, poate varia intre 2 saptamani si 6 luni. Aceasta perioada este numita perioada de seroconversie sau perioada "fereastra". In tot acest timp, persoana in cauza este contagioasa si poate transmite virusul. Daca exista suspiciunea infectarii dar testul HIV este negativ, trebuie facut un nou test la 6 luni de la contact.

Testul HIV pozitiv
Testul HIV pozitiv poate aduce anxietate si temeri legate de viitor. Vestea buna este ca bolnavii care urmeaza tratament pentru HIV, supravietuiesc mai mult decat pana acum, cu ajutorul medicamentelor care incetinesc viteza de progresiune a infectiei HIV spre SIDA. Medicul poate ajuta pacientul in intelegerea starii sale si in alegerea schemei cele mai bune de tratament.
In cazul unui test HIV pozitiv, medicul va completa foaia de observatie a bolnavului, cu toate bolile anterioare sau actuale, si o examinare fizica a pacientului (antecedentele si examenul obiectiv). Se vor indica anumite examinari de laborator pentru a evalua starea de sanatate in asamblu si pentru a identifica eventualele infectii anterioare sau actuale, care ar putea evolua cu complicatii din cauza infectiei HIV.

Aceste teste de laborator sunt:
- hemoleucograma (numaratoarea completa a celulelor sanguine), pentru a afla tipul si numarul celulelor din sange;
- determinari ale anumitor substante din sange (electroliti, glucoza) si evaluarea functionarii ficatului si a rinichilor;
- test pentru sifilis;
- testarea pentru hepatita A, hepatita B si hepatita C;
- testare pentru tuberculoza (detectarea bacilului Koch);
- radiografie toracica, pentru evidentierea problemelor pulmonare asociate cu HIV;
- test pentru toxoplasmoza, pentru a detecta parazitul care produce toxoplasmoza (infectie cauzata de ingerarea de carne insuficient preparata termic sau de contactul cu animale, cum ar fi pisicile); aceasta boala este grava la persoanele cu sistemul imunitar slabit.

Unele tulpini ale virusului HIV pot fi rezistente la anumite medicamente. In cazul unui test HIV pozitiv, in acest stadiu al infectiei, medicul poate testa daca tulpina virala este sau nu rezistenta la medicatie. Aceasta testare il va ajuta in alegerea tratamentului adecvat.Medicul va folosi rezultatele examinarii fizice si de laborator, pentru a determina modul de evolutie al infectiei la examinarile ulterioare.

De retinut!
Testul HIV nu poate fi facut fara permisiunea (consimtamantul) persoanei in cauza.Producatorii testului HIV pentru autotestare, ofera si un serviciu de consiliere prin telefon. Cele mai multe unitati medicale de testare ofera rezultatele testului ELISA in 2-4 zile. Rezultatele testului Western Blot sunt disponibile doar dupa 1-2 saptamani. Testul OraQuick Rapid HIV-1 Antibody ofera rezultate cu o acuratete de 99.6% in doar 20 minute.

Dupa testarea initiala, medicul trebuie sa contacteze pacientul pentru a-i da rezultatul testului; daca in 1-2 saptamani de la testare nu se primeste rezultatul, pacientul trebuie sa solicite acest rezultat.Negarea, teama si depresia, sunt reactii comune atunci cand pacientului i se comunica diagnosticul de infectie HIV. Trebuie solicitat sprijinul emotional necesar. Un consilier specializat este disponibil ori de cate ori familia si anturajul celui in cauza, nu pot oferi sprijinul adecvat.

Monitorizarea infectiei HIV diagnosticata

Se vor efectua in mod regulat doua teste pentru a monitoriza cat virus HIV exista in sange (incarcatura virala), si in ce mod virusul afecteaza sistemul imunitar. Rezultatele acestor teste vor ajuta la luarea deciziei de a incepe terapia antiretrovirala cu actiune marita (highly active antiretroviral therapy-HAART) sau de a schimba tratamentul medicamentos cu alte medicamente, daca cele folosite in acel moment nu sunt eficiente.

Testele acestea sunt:
- numararea celulelor CD4+: ofera informatii despre starea sistemului imunitar;
- incarcatura virala: masoara cantitatea de virus din sange.

Determinarea rezistentei la medicamente

Adeseori HIV sufera schimbari si mutatii in organismul gazda. Uneori aceste schimbari fac virusul rezistent la anumite medicamente sau clase de medicamente. Aceasta inseamna ca medicamentul respectiv nu mai poate incetini sau preveni multiplicarea (inmultirea) virusului sau nu mai poate proteja sistemul imunitar.

Pentru a determina rezistenta virusului la medicamente, sunt disponibile doua teste sanguine:
- testul de genotipare (determinarea genotipului): care detecteaza mutatiile din genomul viral; rezultatul acestui test este disponibil in 1-2 saptamani;
- testul de fenotipare (determinarea fenotipului): care masoara capacitatea virusului de a se dezvolta in celulele tratate cu medicamente antiretrovirale; rezultatele acestui test sunt disponibile in 2-3 saptamani.

Se poate face testul de rezistenta a virusului la medicament in urmatoarele cazuri:
- la primul rezultat HIV pozitiv;
- cand simptomele reapar;
- cand nu scade incarcatura virala;
- cand incarcatura virala devine detectabila.

Rezistenta virusului la medicamente apare atunci cand:
- se produce o modificare in felul in care organismul absoarbe medicamentul;
- sunt interactiuni medicamentoase cu alte medicamente ce se administreaza concomitent;
- se produc modificari in structura virusului si acesta nu mai raspunde la medicamentul administrat;
- tulpina virala este rezistenta la medicament;
- nu se respecta modul de administrare prescris de medic.
Exista medicamente care sunt capabile sa trateze infectia cu anumite tulpini HIV rezistente la terapia medicamentoasa obisnuita.

Diagnosticul SIDA

SIDA este ultimul si ce mai sever stadiu al infectiei HIV. Diagnosticul SIDA este pozitiv atunci cand rezultatele testelor arata:
- numarul celulelor CD4+ mai mic de 200 celule/L sange;
- sarcomul Kaposi (afectiune maligna proliferativa angiofibroblastica multifocala, cu atingere predominant cutanata, caracterizata clinic prin placi infiltrative si noduli rosii-violacei);
- pneumonia cu Pneumocistis.

Acestea din urma sunt boli frecvente la imunosupresati (pacienti cu sistemul imunitar slabit) si reprezinta un fel de 'indicatori' ai SIDA).

Diagnostic precoce (al infectiei HIV)
Daca unul din partenerii sexuali are un mod de viata de inalt risc, este recomandata testarea screening HIV de rutina.Screening-ul (testarea subiectilor fara simptome dar care au risc crescut de infectie) este recomandata femeilor insarcinate si celor care au fost expuse la HIV. Tratamentul timpuriu cu medicatia antiretrovirala cu actiune marita (HAART) poate scadea riscul trecerii HIV la fat.

Tratament - Generalitati

Tratamentul cel mai eficient pentru infectia HIV este terapia antiretrovirala cu actiune marita (highly active antiretroviral therapy-HAART), care consta intr-o combinatie de medicamente cu actiune antiretrovirala, care are ca scop controlul cantitatii de virus din organism. Alti pasi terapeutici includ mentinerea unui bun sistem imunitar, prin folosirea medicatiei prescrise si prin monitorizarea numarului de celule CD4+ din sange, toate acestea in scopul incetinirii multiplicarii virusului in organism.

Infectia HIV netratata evolueaza spre SIDA, ultimul si cel mai sever stadiu HIV. Bolnavii SIDA sunt mai predispusi la a dezvolta anumite boli intalnite mai ales la imunosupresati, boli infectioase (cum ar fii tuberculoza) si anumite forme de cancer.

Tratament initial

Odata pus diagnosticul de infectie HIV, in timpul primelor simptome (sindromul retroviral acut) trebuie luata in discutie terapia antiretrovirala cu actiune marita (HAART). Trialurile (studiile) clinice despre tratamentul in perioada de debut a infectiei, ne ofera putine informatii, dar sugereaza ca tratamentul in acest stadiu cu medicamente cu actiune antiretrovirala, poate scadea incarcatura virala si poate creste numarul celulelor CD4+.

Cele mai folosite medicamente din clasa HAART sunt:
- nucleozide inhibitori de revers transcriptaza, numite si analogi nucleozidici, cum ar fi Zidovudina (ZDV, fostul AZT) si Stavudina (d4T); aceste medicamente sunt adesea administrate in combinatie cu altele, pentru rezultate mai bune;
- ne-nucleozide inhibitori de revers transcriptaza, de exemplu Efavirenz, Nevirapine sau Delavirdine;
- nucleotide inhibitori de transcriptaza, cum ar fi Tenofovir;
- inhibitori de proteaza, de exemplu Atazanavir, Saquinavir, Ritonavir, Indinavir, Nelfinavir, Fosamprenavir sau Lopinavir/Ritonavir;
- inhibitori ai fuziunii, Enfuvirtide: aceasta este o clasa noua de medicamente in tratarea HIV.

Alte medicamente care pot fi folosite in tratarea HIV sau a bolilor asociate cu SIDA, includ citokinele, de exemplu alfa-2a interferon sau alfa-2b interferon.Decizia de a incepe tratamentul HAART inaintea declinului starii de sanatate este dificila. Inainte de inceperea HAART, trebuie discutate toate aspectele cu medicul curant, luand in considerare toate beneficiile si riscurile potentiale ale tratamentului timpuriu.

Beneficiile inceperii precoce a tratamentului
- afecteaza rata de evolutie a bolii;
- scade rata de multiplicare a virusului in organism;
- pastreaza functionalitatea sistemului imunitar;
- scade riscul aparitiei rezistentei la medicamente;
- reduce riscul transmiterii HIV.

Riscul transmiterii HIV exista, chiar si in cazul in care se incepe tratamentul precoce. Terapia antiretrovirala nu poate inlocui masurile de preventie (folosirea prezervativului, practicarea sexului protejat).

Riscurile asociate cu un tratament precoce
- scaderea calitatii vietii, din cauza efectelor adverse si a costului medicamentelor;
- aparitia rezistentei la medicamentele antiretrovirale, ceea ce poate limita optiunile terapeutice ulterioare;
- necesitatea continuarii terapiei timp indefinit;
- reduce optiunile terapeutice viitoare, cand riscul HIV este mai mare.

In cazul in care pacientul HIV pozitiv nu are simptome, acesta impreuna cu medicul pot continua supravegherea aparitiei simptomelor. Daca simptomatologia nu este prezenta iar numarul celulelor CD4+ este mai mare de 350 celule/L, este posibil sa nu fie nevoie de tratament. Totusi, in aceasta perioada, sunt necesare controale regulate in care medicul va urmari incarcatura virala (viremia) si numarul celulelor CD4+, aceste teste aratand cantitatea de virus din sange si respectiv, functionarea sistemului imunitar.

Tratament de intretinere

Tratamentul de intretinere pentru infectia HIV include vizite medicale regulate la medic, pentru monitorizarea cantitatii de virus din sange (viremia) si numararea celulelor CD4+ (pentru evaluarea starii sistemului imunitar). Aceste teste sanguine se fac la fiecare 3-4 luni, iar rezultatele lor ajuta la supravegherea infectiei si la luarea deciziei de a incepe tratamentul antiretroviral.

Tratamentul cel mai eficient pentru infectia HIV este terapia antiretrovirala cu actiune marita (highly active antiretroviral therapy-HAART), care consta intr-o combinatie de medicamente cu actiune antiretrovirala, care are ca scop controlul cantitatii de virus din organism. Aceste medicamente interfera cu abilitatea virusului de a se multiplica si de a slabi sistemul imunitar.

Cele mai folosite medicamente din clasa HAART sunt:
- nucleozide inhibitori de revers transcriptaza, numite si analogi nucleozidici, cum ar fi Zidovudina (ZDV, fostul AZT) si Stavudina (d4T); aceste medicamente sunt adesea administrate in combinatie cu altele, pentru rezultate mai bune;
- ne-nucleozide inhibitori de revers transcriptaza, de exemplu Efavirenz, Nevirapine sau Delavirdine;
- nucleotide inhibitori de transcriptaza, cum ar fi Tenofovir;
- inhibitori de proteaza, de exemplu Atazanavir, Saquinavir, Ritonavir, Indinavir, Nelfinavir, Fosamprenavir sau Lopinavir/Ritonavir;
- inhibitori ai fuziunii, Enfuvirtide: aceasta este o clasa noua de medicamente in tratarea HIV.

Alte medicamente care pot fii folosite in tratarea HIV sau a bolilor asociate cu SIDA includ:
- citokinele, de exemplu alfa-2a interferon sau alfa-2b interferon;
- hidroxiureea, care poate sa interfere cu abilitatea virusului de a se multiplica.

Terapia HAART poate fii recomandata de catre medic atunci cand numarul celulelor CD4+ scade sub 350 celule/L chiar in lipsa simptomelor infectiei HIV, desi sunt unii medici care nu agreeaza aceasta recomandare. HAART este intotdeauna recomandata atunci cand numarul CD4+ scade sub 200 celule/L, valoare de la care se considera ca pacientul are SIDA.

Modificarea stilului de viataPentru a mentine o buna functionalitate a sistemului imunitar, sunt bine-venite urmatoarele modificari ale stilului de viata:
- intreruperea fumatului: fumatul poate produce scaderea mai rapida a numarului celulelor CD4+ si infectii mai frecvente;
- limitarea consumului de alcool: consumul abuziv de alcool creste rata progresiei infectiei HIV;
- oprirea consumului ilegal de droguri: drogurile administrate intravenos cresc riscul progresiei HIV, desi nu este cunoscut din ce cauza se produce acest fapt; consumul ilegal de droguri intravenoase impiedica urmarea unui riguros plan terapeutic si creste riscul transmiterii HIV la altii; consumul de marijuana, cocaina (crack) si a altor droguri ilegale, poate produce evolutia mai rapida a HIV.

Pentru pastrarea unei bune functionalitati a sistemului imunitar si pentru a preveni transmiterea HIV, cei infectati trebuie sa cunoasca urmatoarele:
- sa invete despre virusul HIV, pentru a participa activ la deciziile luate pentru propria stare de sanatate;
- sa participe la intruniri de grup, pentru a impartasi informatii si trairi cu alti infectati HIV;
- sa practice sex protejat, folosind prezervativul la orice contact sexual;
- sa invete cum se manipuleaza in mod corect alimentele, pentru a preveni infectiile transmise prin alimente;
- sa se alimenteze sanatos si echilibrat; o dieta adecvata in proteine si calorii, poate ajuta sistemul imunitar in lupta cu infectia HIV si poate imbunatatii starea generala de sanatate;
- exercitiile fizice regulate reduc stresul si ajuta la mentinerea unui bun status psihic.
Psihoterapia este o alta terapie adjuvanta care poate imbunatati calitatea vietii la pacientii cu HIV. Aceasta ajuta in controlarea starilor de anxietate si depresie, stari care apar odata cu diagnosticul de infectie HIV.

Daca o persoana din anturaj are HIV:
- acordati-i suport emotional: nu va fie teama sa discutati despre boala, adesea cei cu HIV au nevoia de a vorbi pe aceasta tema;
- protejati-va impotriva HIV si a altor infectii: nu folositi ace in comun si nu intretineti raporturi sexuale neprotejate cu cei infectati HIV;
- protejati persoana infectata HIV de alte infectii, evitand contactul cu aceasta atunci cand sunteti bolnav.

Tratament in cazul agravarii bolii

Odata cu evolutia infectiei HIV spre stadiul final, poate fi necesar tratamentul cu trei sau cu mai multe medicamente antiretrovirale (HAART).

Decizia de a urma tratamentul HAART este luata tinand cont de:
- starea generala a pacientului;
- numarul celulelor CD4+;
- posibilitatea de a urma schema de tratament asa cum este prescrisa, lucru esential pentru succesul terapeutic;
- daca numarul celulelor CD4+ este mai mare de 200 dar mai mic de 350 celule/L, de obicei se va urma tratamentul antiretroviral;
- daca numarul celulelor CD4+ este mai mare de 350 celule/L, medicii specialisti considera inadecvata terapia antiretrovirala;
- unii experti recomanda inceperea tratamentului daca viremia este mai mare de 55 000 copii/mL; in acest stadiu, fara tratament, riscul de a dezvolta SIDA in urmatorii 3 ani, este mai mare de 30%;
- multi specialisti nu recomanda tratamentul la incarcatura virala mai mica de 55 000 copii/mL; in acest caz, riscul de a face SIDA in urmatorii 3 ani este mai mic de 15%.

Daca nu se incepe tratamentul, starea pacientului va fi monitorizata, cu determinari frecvente ale numarului celulelor CD4+.Odata cu aparitia SIDA este recomandat tratamentul.

Evaluarea eficacitatii tratamentului medicamentos
Medicul va evalua eficacitatea tratamentului medicamentos prin monitorizarea numarului celulelor CD4+ si a viremiei pacientului.

Esecul terapeutic
Daca incarcatura virala nu scade sau daca numarul celulelor CD4+ incepe sa scada, medicul va incerca sa identifice din ce cauza medicamentul nu este eficient.

Exista doua cauze principale ale esecului terapeutic:
- virusul HIV a devenit rezistent la medicament: medicamentul nu mai controleaza eficient multiplicarea virusului sau nu mai protejeaza sistemul imunitar; exista teste pentru a determina daca s-a instalat rezistenta la medicament si poate fi necesara o alta combinatie medicamentoasa;
- tratamentul nu a fost urmat asa cum a fost prescris: daca exista dificultati in administrarea medicamentului dupa schema prescrisa, acestea trebuie semnalate medicului.
In timp ce tratamentul infectiei HIV ofera acum, cu succes, o buna speranta de viata, odata aparuta SIDA, apare posibilitatea de a dezvolta anumite infectii severe, care pot duce la deces. Fara tratament, SIDA este adesea fatala la 18-24 luni de la aparitie. Decesul poate surveni mai rapid in cazul pacientilor cu infectie HIV cu evolutie rapida sau in cazul copiilor.

De retinut!
Negarea, teama, si depresia sunt reactii comune atunci cand pacientului i se comunica diagnosticul de infectie HIV. Trebuie solicitat sprijinul emotional necesar. Un consilier specializat este disponibil ori de cate ori familia si anturajul celui in cauza, nu pot oferi sprijinul adecvat.Infectia HIV este o boala relativ noua care este inca studiata. Tratamentul sufera frecvent modificari si specialistii dezbat inca schema terapeutica cea mai eficienta.

Tratamentele alternative si cele complementare pentru HIV, trebuie evaluate cu mare atentie. Deoarece infectia HIV este o boala cu evolutie indelungata, cu mare probabilitate de a se complica cu alte boli severe si chiar cu decesul, exista tendinta de a lua decizia de a incerca tratamente care nu au baza stiintifica sau a caror eficacitate nu e certificata. Anumite terapii alternative pot sa interfere cu medicatia prescrisa de medic. Este important sa se discute cu medicul specialist inainte de a incerca aceste tratamente alternative.

Persoanelor care au in ingrijire un bolnav a carui infectie HIV a evoluat, le pot fi utile aceste informatii, pentru:
- a asigura o buna ingrijire a bolnavului la domiciliu, de exemplu administrarea medicamentelor si acordarea primului ajutor in caz de urgenta;
- a avea grija de propria persoana, prin impartasirea temerilor si a frustrarilor cu persoane aflate in aceeasi situatie.

Profilaxie

Infectia HIV poate fi prevenita prin evitarea practicilor care va pot aduce in contact cu sange, sperma sau secretii vaginale infectate:
- pentru a preveni infectia HIV, practicati sexul protejat: folositi intotdeauna prezervativul in cazul unui contact sexual, daca nu sunteti in cadrul unei relatii de durata, cu un singur partener, care nu are HIV sau alti parteneri sexuali;
- nu intretineti relatii sexuale, inclusiv sexul oral, cu persoane infectate cu HIV: daca ati ales continuarea relatiilor sexuale cu o persoana cu HIV, este importanta practicarea sexului protejat si testarea cu regularitate pentru HIV;
- reduceti numarul partenerilor sexuali, de preferinta la un singur partener;
- intrebati partenerul/partenerii sexual(-i) despre antecedentele sexuale; aflati daca partenerul a avut comportamente de risc crescut pentru transmiterea HIV;
- evitati alcoolul si drogurile, care pot slabi atat discernamantul cat si sistemul imunitar; persoane care cunosc si inteleg practicile sexului protejat, pot sa nu le aplice atunci cand se afla sub influenta alcoolului sau a drogurilor;
- nu folositi in comun ace, seringi, materiale pentru injectarea drogurilor, picuratoare pentru ochi.

Daca sunteti HIV pozitiv (infectat HIV) sau implicat in relatii sexuale sau in consum de droguri intravenoase in comun cu o persoana posibil infectata HIV, luati masuri pentru a impiedica transmiterea infectiei la altii:
- spuneti partenerului sexual daca aveti comportament de risc de transmitere HIV sau daca sunteti HIV pozitiv;
- practicati sexul protejat, folosind prezervativul;
- nu donati sange, plasma, sperma, organe sau tesuturi;
- nu folositi in comun obiecte personale, cum ar fi peria de dinti, lame de ras sau obiecte pentru practici sexuale, care pot fi contaminate cu sange, sperma sau secretii vaginale.

O femeie insarcinata infectata HIV, poate sa previna sau sa reduca riscul transmiterii HIV la copil daca ia Zidovudina (ZDV, fostul AZT) pe perioada sarcinii si daca nu alapteaza la san. Copilul va primi ZDV, de asemenea, dupa nastere.Daca nu aveti comportamente de risc crescut in transmiterea HIV, cum ar fi practicarea sexului neprotejat sau injectarea de droguri si credeti ca totusi ati fost expus la HIV prin una din cele doua cai amintite, contactati medicul cat mai repede posibil; acesta poate recomanda tratamentul daca de la expunere au trecut mai putin de 72 ore.

Tratament ambulatoriu

Daca sunteti infectat HIV puteti duce o viata activa o lunga perioada de timp. Exista mai multi pasi care trebuie facuti pentru a mentine o buna stare de sanatate si pentru a preveni transmiterea HIV:
- invatati cat mai multe despre HIV, pentru a participa activ in luarea deciziilor legate propria stare de sanatate;
- urmati programul de imunizare si schema de tratament, pentru a preveni infectiile si bolile, cum ar fi pneumonia sau cancerul, care apar mai frecvent atunci cand sistemul imunitar este slabit;
- inscrieti-va intr-un grup de sustinere a bolnavilor HIV, pentru a impartasi frustrarile si pentru a gasi sprijin din partea altor persoane aflate in aceeasi situatie;
- nu fumati; fumatul produce o scadere mai rapida a numarului celulelor CD4+ si provoaca infectii mai frecvente la bolnavii HIV;
- nu consumati droguri, limitati consumul de alcool;
- invatati sa manipulati corect alimentele, pentru a preveni bolile transmise prin alimente;
- alimentati-va sanatos, echilibrat, pentru a mentine functionalitatea sistemului imunitar;
- exercitiile fizice regulate reduc stresul si imbunatatesc calitatea vietii.

Un ingrijitor informat si calificat poate asigura sprijinul emotional, fizic si medical, care va imbunatatii calitatea vietii bolnavului HIV.

Daca o persoana din anturaj are HIV:
- acordati-i suport emotional, ascultati-l si incurajati-l;
- protejati-va impotriva HIV si a altor infectii; nu folositi ace in comun si nu intretineti raporturi sexuale neprotejate cu cei infectati HIV;
- protejati persoana infectata HIV de alte infectii, evitand contactul cu aceasta, atunci cand sunteti bolnav;
- aveti grija de propria sanatate, impartasindu-va frustrarile cu altii si solicitand ajutor atunci cand aveti nevoie;
- asigurati-i ingrijirea la domiciliu, invatand cum se administreaza medicamentele si primul ajutor in caz de urgenta.

De retinut!
Medicul va lua in considerare anumiti factori, cum ar fi rezistenta la medicament a virusului si reactiile adverse ale medicamentelor, pentru a gasi schema terapeutica cea mai buna in tratamentul infectiei HIV. Tratamentul HIV ajuta la o supravietuire mai indelungata. Totusi, infectia HIV poate fi progresiva, chiar fatala. In perioada de timp cat pacientul este inca activ si capabil de a comunica, acesta poate lua multe decizii importante legate de sfarsitul vietii sale.

Tratament medicamentos

Medicamentele reprezinta tratamentul de prima intentie pentru infectia HIV. De obicei medicul va prescrie o combinatie de medicamente, numit uneori 'cocktail anti-HIV', care impiedica multiplicarea HIV si ajuta la mentinerea functionalitatii sistemului imunitar. In trecut, pacientii trebuiau sa ia mai multe asemenea "cocktail-uri" pe zi, ceea ce era dificil pentru unii dintre ei. Totusi, in ultimii ani aceasta rutina a fost mult simplificata si multi pacienti iau doar un "cocktail", o data sau de doua ori pe zi.

Medicamentele folosite pentru tratamentul HIV sunt numite antiretrovirale, si unele dintre acestea sunt folosite in combinatii - terapia HAART. Folosind tratamentul HAART este redus riscul dezvoltarii rezistentei la medicament. Rezistenta la medicament este mai susceptibil de a se dezvolta la pacientii care sunt tratati doar cu un singur medicament antiretroviral.

Cand sunt alese medicamentele antiretrovirale, medicul va lua in considerare anumiti factori, cum ar fi:
- eficacitatea medicamentului in a reduce incarcatura virala;
- probabilitatea ca virusul sa devina rezistent la o anumita clasa de medicamente; daca pacientul a fost deja tratat cu un anumit medicament antiretroviral, bolnavul sau medicul pot sti daca exista rezistenta la medicamentul din acea clasa;
- efectele secundare ale medicamentului si consimtamantul pacientului de a le tolera;
- costul tratamentului medicamentos: costul HAART nu difera mult de costul altor combinatii antiretrovirale.

Medicamentele pot fi, de asemenea, folosite pentru a preveni alte boli care pot aparea ca urmare a slabirii sistemului imunitar, cauzata de infectia HIV. Anumite infectii, cum ar fi pneumonia, sunt boli care apar atunci cand HIV ataca si distruge atat de multe celule CD4+ incat organismul nu mai poate lupta cu infectia.

Optiuni de medicamente
Terapia antiretrovirala. Medicamentele care previn multiplicarea HIV sunt numite antiretrovirale si acestea includ: -nucleozide inhibitori de revers transcriptaza, numite si analogi nucleozidici, cum ar fi Zidovudina (ZDV, fostul AZT) si Stavudina (d4T); aceste medicamente sunt adesea administrate in combinatie cu altele, pentru rezultate mai bune
- ne-nucleozide inhibitori de revers transcriptaza, de exemplu Efavirenz, Nevirapine sau Delavirdine;
- nucleotide inhibitori de transcriptaza, cum ar fi Tenofovir;
- inhibitori de proteaza, de exemplu Atazanavir, Saquinavir, Ritonavir, Indinavir, Nelfinavir, Fosamprenavir sau Lopinavir/Ritonavir;
- inhibitori ai fuziunii, Enfuvirtide: aceasta este o clasa noua de medicamente in tratarea HIV.
Alte medicamente care pot fii folosite in tratarea HIV sau a bolilor asociate cu SIDA includ citokinele, de exemplu alfa-2a interferon sau alfa-2b interferon.

Esecul terapeutic

Daca incarcatura virala nu scade sau daca numarul celulelor CD4+ incepe scada, medicul va incerca sa identifice din ce cauza medicamentul nu este eficient.

Exista doua cauze principale ale esecului terapeutic:
- virusul HIV a devenit rezistent la medicament: medicamentul nu mai controleaza eficient multiplicarea virusului sau nu mai protejeaza sistemul imunitar; exista teste pentru a determina daca s-a instalat rezistenta la medicament si poate fi necesara o alta combinatie medicamentoasa;
- tratamentul nu a fost urmat asa cum a fost prescris: daca exista dificultati in administrarea medicamentului dupa schema prescrisa, acestea trebuie semnalate medicului.

De retinut!
In timpul tratamentului HIV se vor face frecvent teste sanguine pentru a monitoriza incarcatura virala si numarul celulelor CD4+.Se poate tine sub control multiplicarea HIV si, de asemenea, pot fi prevenite infectiile, atat timp cat este urmat tratamentul medicamentos asa cum este prescris de medic. Prin administrarea medicamentelor dupa schema prescrisa, se previne si aparitia rezistentei virusului la medicamente sau a problemelor care ar putea limita optiunile terapeutice ulterioare.

Medicamentele pot avea reactii adverse neplacute, care uneori creeaza pacientului o stare mai proasta decat inaintea inceperii tratamentului. Si in acest caz, trebuie sa existe o reala comunicare cu medicul, acesta fiind in masura sa ajusteze doza de medicament sau sa schimbe medicamentul incriminat.

Tratament chirurgical

Nu exista tratament chirurgical pentru infectia HIV.

De retinut!
Pacientii cu HIV pot avea nevoie de tratament chirurgical pentru alte boli. Persoanele HIV pozitive pot suferi interventii chirurgicale. Totusi, perioada de recuperare dupa operatie, poate fi mai dificila daca sistemul imunitar al persoanei in cauza este slabit.

Alte tratamente

HIV poate cauza stres emotional, social si financiar, toate aceste supra-adaugandu-se stresului adus odata cu boala in sine. Prin recunoasterea existentei acestor stresuri si prin acceptarea sprijinului si a educatiei necesare, pacientul cu HIV poate sa isi imbunatateasca calitatea vietii, si deopotriva, si pe cea a ingrijitorului sau. Psihoterapia poate ajuta in cazul tulburarilor emotionale care vin odata cu diagnosticul HIV si poate reduce anxietatea si depresia.


Eliminarea stresului poate ajuta la o mai buna stapanire a bolii HIV. Cateva metode de a reduce stresul sunt:
- relaxarea: care include exercitii de respiratie si exercitii de relaxare musculara;
- reprezentari mentale organizate (dirijate): o serie de ganduri si sugestii care ajuta la relaxare;
- biofeedback: care invata pacientul sa se relaxeze, prin educarea autocontrolului asupra functiilor organismului care nu sunt, in mod normal, sub control constient, cum ar fi frecventa cardiaca sau temperatura periferica;
- rezolvarea de probleme: concentrarea asupra oricarei probleme curente din viata pacientului si rezolvarea ei de catre acesta;
- acupunctura: care implica introducerea de ace foarte fine in piele, pentru a stimula fluxul energetic prin corp; aceasta poate, de asemenea, reduce reactiile adverse ale medicamentelor folosite in tratamentul HIV.

De retinut!
Tratamentele alternative si cele complementare pentru HIV, trebuie evaluate cu mare atentie. Deoarece infectia HIV este o boala cu evolutie indelungata, cu mare probabilitate de a se complica cu alte boli severe si chiar cu decesul, exista tendinta de a lua decizia de a incerca tratamente care nu au baza stiintifica sau a caror eficacitate nu e certificata. Anumite terapii alternative pot sa interfere cu medicatia prescrisa de medic. Este important sa se discute cu medicul specialist, inainte de a incerca aceste tratamente alternative.

Programeaza-te rapid

Dr. Adriana Hristea
Hyperclinica MedLife Grivita - Bucuresti

Dr. Dragne Miruna Teodora
Clinica Medikali - Bucuresti

Dr. Ionescu Simona
Hyperclinica MedLife Grivita - Bucuresti