Insuficienta mitrala – regurgitare mitrala

Generalitati

Afectarea aparatului valvular se caracterizeaza prin alterarea functiei de supapa a uneia sau mai multor valve, ca urmare a unor leziuni anatomice (valvulopatii organice) sau perturbari functionale (valvulopatii functionale) tipul de defect fiind stenoza sau insuficienta.

Insuficienta este defectul prin care un orificiu nu se inchide perfect intr-o anumita faza a ciclului cardiac, permitand intoarcerea in sens retrograd a sangelui, spre cavitatea din care a fost evacuat, in care presiunea este mult mai mica. Astfel ca, reintoarcerea in sens retrograd va produce sufluri de regurgitare.

La nivelul cordului poate exista o singura valvulopatie, dar frecvent gasim asocieri de valvulopatii, pe acelas orificiu sau la orificii diferite, unele fiind organice altele fiind functionale. Atunci cand la acelasi orificiu se asociaza stenoza si insuficienta trebuie stabilit care este defectul dominant.

Insuficienta mitrala

Insuficienta mitrala se caracterizeaza prin inchiderea incompleta a orificiului mitral in timpul sistolei ventriculare, fapt ce permite o regurgitare a sangelui din ventriculul stang spre atriu stang. Acest reflux de sange dinspre atriu spre ventriculul stang spre atriu in timpul sistolei depinde de suprafata orificiului mitral care ramane deschisa, deoarece gradientul presional dintre aceste doua cavitati este mare.

Aparatul mitral are drept scop impiedicarea revenirii sangelui in atriul stang si este constituit din:
- cele doua cuspe, anterioara si posterioara
- inelul mitral
- cordajele tendinoase
- muschii papilari
Modificarea oricarei structuri constitutive determina regurgitare mitrala.

Cauze

Insuficienta mitrala poate fi impartita in acuta si cronica, fiind rezultatul multor entitati patologice.

Cauzele afectarii valvelor mitrale sunt:
- degenerarea mixomatoasa a valvei mitrale – leziunea este intalnita frecvent
- reumatism articular acut
- lupus eritematos sistemic
- prolaps de valva mitrala
- anomalii congenitale
- modificari degenerative - ateroscleroza
- traumatisme
- cardiomiopatie hipertrofica

Inelul valvular poate fi afectat de:
- largirea prin dilatarea cavitatii ventriculare(insuficienta mitrala functionala)
- calcificare.
Ruptura sau alungirea cordajelor (mai frecvent posterioare)
- endocardite infectioase
- infarct miocardic
- necroza cordajelor tendinoase

Muschii papilari (mai frecvent posteriori) pot fi afectati prin:
- rupturi la acest nivel in cazul unui infarct miocardic
- disfunctii ischemice
- necroza muschiului papilar.
O forma particulara de insuficienta mitrala este prolapsul valvei mitrale.

Mecanism fiziopatologic

In timpul sistolei (contractia) ventriculului stang o parte din sange este ejectata in mod normal spre aorta, dar o alta parte va regurgita spre atriul stang datorita defectului de inchidere a orificiului mitral. Datorita gradientului presional mare dintre ventricul si atriu, coloana de sange regurgitata va produce la nivelul atriului stang dilatare (“leziune de jet”).

In insuficienta mitrala acuta atriul stang nu are timp sa adapteze (dilatatie) presiunea din ventriculul stang, transmitandu-se la nivelul retelei veno-capilare pulmonare, cu aparitia dispneei, pana la edemul pulmonar acut.

In insuficienta mitrala cronica atriul stang se dilata treptat, cresterea presiunii din interiorul lui reducand volumul de sange regurgitat. In diastola (perioada de relaxare) ventriculul stang va primi o cantitate mai mare de sange rezultata din volumul curent si cel regurgitat in sistola anterioara, fapt ce va duce la hipertrofia (cresterea in volum) si dilatatia lui.

Daca rezistenta in circulatia arteriala este mica, o buna parte din acest volum va fi ejectata, regurgitatia fiind mai mica. Cresterea rezistentelor in sistemul arterial va conduce la marirea volumului sangvin regurgitat si supraincarcarea circulatiei pulmonare. In stadiile avansate, prin scaderea functiei contractile a ventriculului stang, staza veno-capilara pulmonara prelungita va avea repercursiuni si asupra ventriculului drept, ajungandu-se la insuficienta cardiaca globala.

Semne si simptome

In formele cu regurgitare mitrala mica sau medie simptomele subiective pot lipsi, in timp ce formele severe duc la decompensarea ventriculului stang.
In insuficienta mitrala acuta manifestarile clinice sunt de edem pulmonar acut, soc cardiogen sau moarte subita. Debutul este brusc, cu urmatoarele simptome:
- dispnee (dificultatea de a respira) paroxistica
-ortopnee (pacientul poate respira numai in pozitia de sezut, nu tolereaza decubitul)
- tuse si frecvent cu expectoratie spumoasa, cu striuri sangvinolente.
Bolnavul este cianotic (culoare vinetie a faciesului), ortopneic, cu raluri subcrepitante la ambele campuri pulmonare, in special in baza acestora.
Frecventa cardiaca are ritm rapid, pulsul este slab, tensiunea arteriala fiind scazuta iar jugularele devin turgescente.
In insuficienta mitrala acuta pacientii sunt mai frecvent in ritm sinusal decat in fibrilatie atriala, dilatarea atriului stang este minima sau absenta, lipsesc calcificarile valvei mitrale si stenoza mitrala asociata, in multe cazuri dilatarea ventriculului stang este minima.
Din punct de vedere clinic, insuficienta mitrala se caracterizeaza prin suflu holosistolic (pe toata durata sistolei, contractiei) care este maxim la apex, cu iradiere in axila si ocazional catre baza, un soc hiperdinamic al ventriculului stang, o panta ascendenta rapida a pulsului carotidian si un zgomot trei puternic.

In insuficienta mitrala cronica semnele fizice preced cu multi ani aparitia simptomelor.
Primul simptom care apare este dispneea de efort, cu evolutie progresiva, insotita frecvent de tuse. Pe masura ce se instaleaza staza pulmonara cronica apare si expectoratia mucoasa.
Edemul pulmonar acut poate fi precipitat in urmatoarele situatii:
- endocardita infectioasa
-fibrilatie atriala cu ritm rapid
- febra
- anemie
- hipertiroidie.
Emboliile sistemice sunt mult mai rare decat in stenoza mitrala, frecventa lor crescand dupa aparitia endocarditei infectioase.

Consultul de specialitate

Se recomanda consultul medical de specialitate in momentul in care apar urmatoarele simptome:
- dispnee paroxistica cu ortopnee
- tuse cu expectoratie.
Medicul va decide daca simptomele se datoreaza valvei mitrale sau altui gen de probleme cardiace.
Insuficienta mitrala acuta survine brusc cu:
- dispnee paroxistica cu ortopnee
- tahicardie
- puls scazut
- transpiratii
- jugulare turgescente
- hipotensiune arteriala.
Aceasta este considerata o urgenta medicala si trebuie chemat serviciu de ambulanta.

Medici specialisti recomandati

- medicul de familie
- medicul de medicina generala
- medicul internist
- medicul de urgenta.
Dupa stabilirea diagnosticului, trebuie consultat medicul cardiolog care este specializat in afectiuni cardiace. Acesta va monitoriza evolutia boli atat clinic cat si biologic si va hotara in functie de severitatea valvulopatiei daca este necesara interventia chirurgicala in vederea inlocuirii valvei.

Investigatii

Anual, fiecare persoana ar trebui sa-si faca un set de analize uzual, in functie de varsta, starea de sanatate si factorii de risc, in special factorii heredocolaterali. Majoritatea insuficientelor valvulare sunt descoperite de catre medic in momentul ascultarii inimii cu stetoscopul sau in cursul ecocardiografiei. Daca medicul descopera insuficienta mitrala in timpul unei examinari de rutina, in cel mai sigur caz, starea pacientului nu este severa si nici nu va necesita un tratament de urgenta.

Prin tratamentul precoce al bolii, se poate intarzia cu ani de zile necesitatea inlocuirii chirurgicale a valvei. Dat fiind faptul ca orice valva artificiala se va distruge si va trebui reinlocuita, prin tratamentul precoce va scadea numarul de interventii chirurgicale in acest sens. Prin examinarile realizate de catre medic, acesta va determina daca este vorba sau nu despre o insuficienta mitrala si daca aceasta este acuta sau cronica. De asemenea, medicul va determina severitatea insuficientei si existenta sau nu a complicatiilor (aritmii sau colaps cardiac).

Istoricul bolilor trecute si examenul fizic sunt parti importante ale oricarei examinari de rutina. Prin examenul fizic se determina insuficienta mitrala. Mai departe, teste mai amanuntite, determina gradul insuficientei. Investigatiile sunt necesare si daca exista simptome, care pot fi confundate cu simptome ale altor boli cardiace, ca si boala arteriala coronariana, insuficienta cardiaca sau orice alte boli cardiace. In timpul examenului fizic, medicul va auzi un sunet suprapus zgomotelor cardiace (suflu).

Daca exista un suflu cardiac, se va suspecta o insuficienta cardiaca si va fi necesara efectuarea mai multor investigatii:
- ecocardiografie transtoracica. Aceasta se foloseste pentru vizualizarea valvelor si apreciaza severitatea jetului de regurgitare. De asemenea, se va verifica prin ecografie si capacitatea ventriculului stang, a atriului stang precum si diametrele acestor cavitati (de regula se intalneste ingrosarea peretelui datorita regurgitarilor), presiunea in artera pulmonara si functia ventriculului drept . Aceste masuratori sunt extrem de importante si utile pentru stabilirea tratamentului ca si pentru recunoasterea leziunilor asociate.

Prin ecografie, medicul va stabili tratamentul si necesitatea inlocuirii chirurgicale a valvei. Prin ecografie transtoracica se poate depista procesul patologic cauzal (reumatism articular acut, prolaps, valva flasca), iar prin metoda Doppler se poate estima calitativ si semicantitativ severitatea insuficientei mitrale. Prin aceasta metoda sunt depistate regurgitatii clinic nesemnificative la multi indivizi normali, aceasta modificare trebuind interpretata in contextul clinic general al pacientului.
- ecocardiografia transesofagiana poate decela cauza regurgitarii mitrale si poate decela pacientii candidati pentru protezare valvulara
- electrocardiograma (ECG) evidentiaza activitatea electrica anormala, ceea ce sugereaza faptul ca inima este marita sau are o incarcatura crescuta prin regurgitari.
- radiografia toracica arata un ventricul stang marit. In unele cazuri, poate fi dilatata si artera pulmonara
- testul de efort. Acesta poate fi necesar pentru a vedea modul de raspuns al inimii la efort.
- angiografia. Un tub flexibil denumit cateter este introdus prin artera femurala si dus spre ventriculul stang. Apoi se injecteaza o substanta de contrast si se va vizualiza fluxul prin valva si presiunea arteriala pulmonara. Angiografia coronariana, prin care se vizualizeaza coronarele, se va efectua in acelasi timp. Coronarografia este deseori indicata inainte de chirurgia valvulara pentru stabilirea existentei bolii coronariene.

Tratament

Tratamentul insuficientei mitrale depinde de simptome si de integritatea muschiului inimii. Alti factori care joaca un rol important in decizia tratamentului sunt varsta (oamenii in varsta au un risc mai crescut de complicatii), riscurile asociate chirurgiei si experienta medicului care realizeaza procedurile.
Daca exista simptome, tratamentul chirurgical ar putea fi necesar. Daca simptomele sunt acute (insuficienta mitrala acuta), este necesar tratamentul chirurgical imediat.
Insuficienta mitrala acuta secundata urmatoarelor afectiuni necesita interventie chirurgicala de urgenta:
- endocardita
- infarctul miocardic
- ruptura cordajelor tendinoase.
Unii pacienti pot fi stabilizati cu tratament vasodilatator sau prin intermediul balonului de contrapulsatie intraaortic, care reduce cantitatea fluxului regurgitant prin scaderea rezistentei vasculare sistemice.

Medicul va determina initial cauza si severitatea insuficientei mitrale si care este statusul functional al inimii. De aceea, pe langa testele preliminare – analizele sanguine si electrocardiografia, se va efectua si testul de efort (cunoscut si ca ECG de efort), pentru a se vedea daca apar simptomele in timpul efortului.
Dupa aceste investigatii, se recurge la ecocardiografie transtoracica pentru determinarea fractiei de ejectie (astfel se apreciaza functia de contractie a cordului) care este o masura a umplerii si golirii ventriculare.
Prin aceasta determinare, medicul va stabili daca si cand este nevoie de interventia chirurgicala.
Daca insuficienta este usoara si nu sunt prezente simptomele, tratamentul va fi constituit doar din medicamente. Se vor administra antibiotice inainte de anumite proceduri, cum ar fi lucrari dentare si proceduri chirurgicale, pentru a se preintampina o infectie. In cazul antecedentelor de reumatism articular acut, ar putea fi necesara administrarea de antibiotice zilnic pentru urmatorii 5-10 ani, in functie de starea inimii.
Daca insuficienta este moderata spre severa, se pot prescrie:
- blocanti ai canalelor de calciu
- inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensienei
- blocanti a receptorilor pentru angiotensina II
- vasodilatatoare.

-inhibitori de SGLT2
Aceste medicamente care se prescriu in mod normal pentru hipertensiunea arteriala, s-au dovedit a incetini progresia insuficientei mitrale si indeparteaza necesitatea inlocuirii valvei mitrale.
Fiindca inima este suprasolicitata, va fi necesar schimbarea stilului de viata. Va fi necesara renuntarea la fumat, cu posibilitatea ca medicul sa prescrie medicamente ajutatoare in acest sens. Unele studii demonstreaza ca o combinatie intre terapia de renuntare la fumat, medicatia si terapia suportiva cresc ratele de succes a renuntarii la fumat.
Se recomanda o dieta alimentara cardioprotectoare. Daca nu exista simptome, medicul va recomanda exercitii fizice regulate si usoare (de exemplu plimbarea), insa nu trebuie inceput un program de fitness fara recomandarea medicului.
O igiena dentara corespunzatoare si controale dentare regulate sunt importante, atata vreme cat o igiena dentara deficitara poate duce la raspandirea bacteriilor.
Orice simptom de genul lesinului sau dispneea, trebuie raportate medicului. Acesta va urmari evolutia simptomelor pe parcursul urmatoarelor 2-3 luni.

Tratament in cazul agravarii bolii
Masurile generale sunt limitate in prevenirea evolutiei bolii, iar agravarea insuficientei mitrale determina suprasarcina cordului, medicul  recomandand inlocuirea chirurgicala a valvei, chiar daca nu exista simptome.
In stabilirea momentului optim operator sunt luati in calcul si alti factori de risc (varsta, viteza de deteriorare a valvelor si starea generala de sanatate), speranta de viata a pacientului, etc. Odata aparute simptomele, inlocuirea chirurgicala a valvei mitrale este singurul tratament curabil pentru regurgitarile mitrale.
Unele persoane pot avea si alte comorbiditati, ceea ce face ca inlocuirea chirurgicala a valvei sa fie periculoasa. Pacientii simptomatici care nu recurg la tratamentul chirurgical de inlocuire a valvei, vor avea o evolutie progresiva spre colaps cardiac si o expectanta medie de viata de 2-4 ani. Aceasta inseamna ca probabil insuficienta valvulara va fi cauza decesului.
De retinut!
Pacientii cu leziuni cronice pot ramane asimptomatici timp de mai multi ani. Operatia este necesara daca apare limitarea activitatii fizice sau daca functia ventriculului stang se deterioreaza progresiv. In leziunile non reumatismale, s-a inregistrat un succes tot mai mare al reconstructiei valvulare, care evita complicatiile protezarii valvulare.
In plus functia ventriculului stang este mai bine pastrata daca structurile subvalvulare sunt mentinute intacte prin valvuloplastie. De aceasta interventie pot beneficia anumiti pacienti cu functie ventriculara precara si insuficienta mitrala severa. Din ce in ce mai mult, chirurgia valvei mitrale beneficiaza de abordul toracoscopic, mult mai putin invaziv.