Insuficienta aortica (regurgitarile de valva aortica)

Generalitati

Regurgitarile de valva aortica apar in momentul in care valva aortica nu functioneaza corect. Pentru a intelege aceasta, trebuie cunoscut mecanismul normal de actiune al valvei. Valva aortica functioneaza ca o poarta deschisa intr-un sens unic, astfel incat sangele din ventriculul stang (pompa principala a inimii) sa poata trece in aorta (artera principala ce pleaca din inima). Din aorta, sangele oxigenat trece in artere mai mici si apoi in tot corpul pentru a hrani tesuturile. Cand inima se odihneste intre batai, valva aortica se inchide pentru a nu permite sangelui sa reintre in inima.

In cazul regurgitarilor, valva aortica nu se inchide complet. Cu fiecare bataie, o cantitate de sange se intoarce (regurgiteaza) din aorta in ventriculul stang, prin valva defecta. Organismul nu primeste destul sange, astfel ca inima trebuie sa lucreze mai mult pentru a compensa. In mod normal, simptomele nu apar decat dupa cateva decade de viata, pentru ca inima creste in dimensiuni pentru a face fata nevoilor crescute.

Pacientii cu diagnostic de insuficienta aortica sunt asimptomatici multa vreme, insa odata cu trecerea timpului si vor aparea simptome ca palpitatii, dispnee (dificultati de respiratie), angina pectorala sau fatigabilitate. 

Cauze

Diferiti factori pot cauza regurgitari aortice, acute (subite) sau de durata (cronice).

Regurgitarile cronice de valva aortica pot fi determinate de:
- Anomalii congenitale. Unele persoane se nasc cu o valva aortica ce contine doar o cuspa (valva unicuspida) sau doua (valva bicuspida), in loc sa se nasca cu trei cuspe, cum ar fi normal. Structura acestor valve anormale face ca in repaus sangele sa se intoarca in ventriculul stang. Aceste valve sunt susceptibile la formarea pe suprafata lor a unor depozite care impiedica inchiderea normala a valvelor.
- Varsta. Leziunile degenerative apar odata cu inaintarea in varsta si sunt frecvente in tarile dezvoltate.
- Reumatismul articular acut. Este cauza principala de probleme valvulare in majoritatea tarilor in curs de dezoltare, insa dezvoltarea antibioticelor a dus la o scadere a incidentei acestora in ultimii ani. Reumatismul poate aparea dupa o infectie faringiana streptococica netratata. Infectia apare in copilarie, iar efectele reumatismului apar la adult. Pe langa manifestarile articulare, reumatismul va afecta valvele aortice ce vor prezenta cicatrici care nu permit inchiderea completa si aparitia regurgitarilor.
- Infectiile de la nivelul peretelui inimii (endocardita infectioasa). Endocardita este o cauza comuna a regurgitarilor de valva aortica. Bacteriile cresc pe peretele inimii sau pe valva si formeaza colonii, cunoscute sub numele de vegetatii, care pot avea pana la cativa centimetri in dimensiune. Vegetatiile pot impiedica inchiderea completa a valvelor, ceea ce produce regurgitatie. De asemenea, bacteriile pot distruge cuspele valvulare si determina regurgitatie.
- Anevrismul aortic (dilatarea bazei aortei). Portiunea aortei care pleaca de la inima se numeste baza aortei. Daca se largeste, determina aparitia regurgitarilor prin retractia cuspelor. Anevrismul aortic apare datorita varstei, hipertensiunii arteriale, bolilor tesutului conjunctival (sindromul Marfan), sifilis si bolilor autoimune (in care sistemul imun distruge propriile celule ale organismului).
- Radioterapia pentru cancer. Apare in cazuri mai rare la tinerii ce sufera tratamente anticanceroase prin radiatii la nivelul cutiei toracice.
Regurgitarile acute de valva aortica pot fi determinate de:
- Endocardita, cea mai frecventa cauza de regurgitari acute de valva aortica
- Disectia de aorta. In disectia de aorta, sangele poate patrunde intre straturile peretelui aortic, ducand la separarea acestora. De aici, sangele poate ajunge la nivelul valvei pe care o poate distruge.
- Traumatisme toracice. Lovirea de bordul masinii in cazul accidentelor de masina poate deteriora valvele aortice.
Regurgitarile acute de valva aortica sunt urgente medicale si trebuie tratate imediat in cadrul serviciilor de specialitate.

Factori de risc

Printre factorii de risc pentru insuficienta aortica se numara:
- defecte congenitale, ca si valva uni- sau bicuspida
- varsta inaintata
- sexul masculin
- antecedente familiale (rude cu afectiuni de acest gen)
Varsta, bolile de tesut conjunctiv, hipertensiunea arteriala, bolile autoimune si sifilisul cresc riscul de dezvoltare a anevrismului de aorta, ceea ce duce la cresterea riscului de insuficienta aortica.

Simptome

Majoritatea pacientilor cu regurgitari de valva aortica nu prezinta simptome. De obicei, cand apar simptomele, acestea indica faptul ca inima este sever afectata. Chiar daca apar in mod graduat (ca si in insuficienta cronica) sau in mod subit (ca si in insuficienta acuta), simptomele pot fi confundate cu cele ale colapsului cardiac. Daca debitul regurgitarilor nu este mare, atunci pot sa nu existe simptome si nici disfunctie cardiaca.

In momentul care creste debitul regurgitarilor, apar simptomele si va aparea si disfunctia cardiaca. Simptomele care apar in cazurile mai severe, sunt:
- dispnee ('sete de aer''), de obicei la efort
- fatigabilitate si slabiciune
- sincope (lesin)
- dificultati de respiratie in timpul noptii
- edeme (umflaturi) ale picioarelor
- palpitatii (cand bataile inimii devin constiente), mai ales in pozitie asezat pe partea stanga
- pulsatii la nivelul gatului
- ameteli
- aritmii (batai neregulate ale inimii)
- angina pectorala (dureri de piept) mai ales la efort sau emotii (apar ca semn de insuficienta aortica severa)

Daca insuficienta aortica apare in mod acut (de exemplu in caz de endocardita), singurele simptome pot fi dispneea severa si socul cardiogen, pacientii prezentand cianoza, paloare, tegumente reci si tahicardie.

Consult de specialitate

Se recomanda monitorizare cardiologica periodica, iar agravarea simptomelor precum aparitia sincopei, anginei pectorale sau dispneea la repaus impun luarea unei decizii cat mai rapide in ceea ce priveste interventia chirurgicala. Medicul va decide daca sunt probleme de valva aortica sau alt gen de probleme cardiace.

Insuficienta acuta de valva aortica survine in mod subit cu dispnee severa, tahicardie si ameteala. Aceasta este considerata o urgenta medicala si trebuie chemat un serviciu de ambulanta.

Medici specialisti recomandati

- medicul de familie
- medicul de medicina generala
- medicul internist
- medicul de urgenta
Dupa stabilirea diagnosticului, trebuie consultat la medicul cardiolog, care este specializat in boli cardiace. Acesta va monitoriza evolutia bolii si va hotari daca si cand este necesara inlocuirea valvei.

Investigatii

Fiecare persoana ar trebui sa-si faca un set de analize anual, in functie de varsta, starea de sanatate si factori de risc. Majoritatea insuficientelor cardiace sunt descoperite de catre medic in momentul auscultarii inimii cu stetoscopul. Daca medicul descopera insuficienta aortica in timpul unei examinari de rutina, in cel mai sigur caz, starea pacientului nu este severa si nici nu va necesita un tratament de urgenta. Prin tratamentul precoce al bolii, se poate intarzia cu ani de zile necesitatea inlocuirii chirurgicale a valvei.

Prin examinarile realizate de catre medic, acesta va determina daca este vorba sau nu despre o insuficienta aortica si daca aceasta este acuta sau cronica. De asemenea, medicul va determina severitatea insuficientei si existenta sau nu a complicatiilor (aritmii sau colaps cardiac). Istoricul bolilor trecute si examenul fizic sunt parti importante ale oricarei examinari de rutina. Prin examenul fizic se determina insuficienta aortica. Mai departe, teste mai amanuntite, determina gradul insuficientei.

Testari sunt necesare si daca exista simptome, care pot fi confundate cu simptome ale altor boli cardiace, ca si boala arteriala coronariana, insuficienta cardiaca sau orice alte boli cardiace. In timpul examenului fizic, medicul va auzi un sunet suprapus zgomotelor cardiace (suflu).

Daca exista un suflu cardiac, se va suspecta o insuficienta cardiaca si va fi nevoie de mai multe analize:
- Ecocardiografia care stabileste diagnosticul, etiologia, mecanismul de producere si gradul de severitate al regurgitarii.
- Electrocardiograma (ECG) nu prezinta modificari tipice regurgitarii aortice, insa pe traseul EKG pot fi intalnite semne de afectare a ventriculului stang (dilatatie sau hipertrofie), tulburari de ritm sau modificari ischemice.
- Radiografia toracica arata un ventricul stang marit. In unele cazuri, poate fi dilatata si aorta.
- Testul de efort. Acesta poate fi necesar pentru a vedea modul de raspuns al inimii la efort.
- AngioCT aortic cand se suspicioneaza o patologie a aortie, intrucat aceasta investigatie permite aprecierea dimensiunilor tuturor celor trei segmente ale vasului.

-Angiografia coronariana este indicata tuturor pacientilor cu regurgitare aortica si suspiciune de afectare a arterelor coronare epicardice.

- Ventriculograma radionuclidica masoara cat de bine functioneaza ventriculul stang si cat sange este pompat din inima cu fiecare bataie.

Tratament

Tratament - Generalitati

Tratamentul insuficientei aortice depinde de simptome si de alti parametrii precum gradul de afectare al valvei, mecanismul de producere al regurgitarii, dimensiunea si functia ventriculului stang dar si dimensiunea aortei. Daca simptomele sunt acute (insuficienta aortica acuta), este necesar tratamentul chirurgical imediat.

Tratament initial

Medicul va determina initial cauza si severitatea insuficientei aortice si care este statusul functional al inimii. De aceea, pe langa testele preliminare - analizele sanguine si electrocardiograma - se va efectua si testul de efort (cunoscut si ca ECG de efort), pentru a se vedea daca apar simptomele in timpul efortului. Dupa aceste testari, se recurge la ecocardiografie pentru determinarea fractiei de efort care este o masura a umplerii si golirii ventriculare. Prin aceasta determinare, medicul va stabili daca si cand este nevoie de interventia chirurgicala.

Daca insuficienta este usoara si nu sunt prezente simptomele, tratamentul va fi constituit doar din medicamente, insa retinem faptul ca tratamentul medicamentos nu influenteaza evolutia progresiva a bolii. Se vor administra antibiotice inainte de anumite proceduri, cum ar fi lucrari dentare si proceduri chirurgicale, pentru a se preintampina o infectie. In cazul antecedentelor de reumatism articular acut, ar putea fi necesara administrarea de antibiotice zilnic pentru urmatorii 5-10 ani, in functie de starea inimii.

Daca insuficienta este moderata spre severa, se pot prescrie:
- blocanti ai canalelor de calciu
- inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensienei
- blocanti a receptorilor pentru angiotensina II sau
- vasodilatatoare

Aceste medicamente care se prescriu in mod normal pentru hipertensiunea arteriala, s-au dovedit a incetini progresia insuficientei aortice si indeparta necesitatea inlocuirii valvei.

Fiindca inima este suprasolicitata, va fi necesar schimbarea stilului de viata. Va fi necesara renuntarea la fumat, cu posibilitatea ca medicul sa prescrie medicamente ajutatoare in acest sens. Unele studii demonstreaza ca o combinatie intre terapia de renuntare la fumat, medicatia si terapia suportiva cresc ratele de succes a renuntarii la fumat.

Se recomanda o dieta cardioprotectoare. Daca nu exista simptome, medicul va recomanda exercitii fizice regulate si usoare (de exemplu plimbarea), insa nu trebuie inceput un program de fitness fara recomandarea medicului.

O buna igiena dentara si controale dentare regulate sunt importante, atata vreme cat o igiena dentara slaba poate duce la raspandirea bacteriilor.
Orice simptom de genul anginei, lesinului sau dispneea, trebuie raportate medicului. Acesta va urmari evolutia simptomelor pe parcursul urmatoarelor 2-3 luni.

Tratament de intretinere

Simptomele insuficientei cronice de aorta apar in mod normal intre 40-50 ani, cu variatiuni in fiecare caz in parte. Unii pacienti dezvolta simptome in 2-3 ani, pe cand altii pot sa nu prezinte simptome pentru zeci de ani.

Sunt necesare ecocardiografii regulate pentru a se determina agravarea regurgitarilor. Ecocardiografia estimeaza fractia de ejectie - cantitatea de sange care paraseste ventriculul stang - si marimea ventriculului stang. O scadere a fractiei de ejectie si o crestere a dimensiunii ventriculului indica o agravare a functiei cardiace si o agravare a regurgitarii. Forurile de specialitate considera necesara inlocuirea chirurgicala a valvei daca fractia de ejectie este sub 50% si diametrul ventriculului este mai mare de 55 mm in repaus. In acest moment pacientul nu prezinta simptome, acestea aparand doar dupa ce functia cardiaca este deteriorata.

Regurgitarile usoare necesita ecografie la fiecare 2-3 ani, cele moderate anual, iar cele severe la fiecare 4-6 luni. Este foarte importanta raportarea oricaror noi simptome.
Daca pacientul nu urmeaza un tratament medicamentos, la un moment dat, medicul va prescrie blocanti ai canalelor de calciu, inhibitori ai enzimei de conversie, blocanti ai receptorilor angiotensinei II sau vasodilatatoare. Aceste medicamente care se prescriu in mod normal pentru hipertensiunea arteriala, s-au dovedit a incetini progresia insuficientei aortice.

Daca apar durerile de piept, se vor administra nitrati (nitroglicerina) pentru reducerea simptomelor. In cazul aritmiilor, se va administra medicatie antiaritmica. Daca apare o deterioare marcata a functiei cardiace, se vor administra Digoxin sau diuretice pentru o imbunatatire a acestei functii. Se vor administra antibiotice pentru a nu aparea infectii inainte de anumite proceduri chirurgicale, ca de exemplu lucrari dentare sau alte proceduri microchirurgicale. Se vor administra anticoagulante pentru prevenirea coagularii sangelui (trombozarii) la cei cu risc crescut de infarct din cauza trombilor.

Se recomanda imperios renuntarea la fumat precum si alte schimbari in stilul de viata, cum ar fi dieta hipocalorica, hiposodata si un program de exercitii fizice. Aceste exercitii fizice, fac parte din programul de reabilitare cardiaca.

Tratament in cazul agravarii bolii

Daca regurgitarea se inrautateste, iar inima nu reuseste sa faca fata suprasarcinii, medicul va recomanda inlocuirea chirurgicala a valvei, chiar daca nu exista simptome. Forurile de specialitate considera necesara inlocuirea chirurgicala a valvei daca fractia de ejectie este sub 50% si diametrul ventriculului este mai mare de 55 mm in repaus. In acest moment, pacientul nu prezinta simptome, acestea aparand doar dupa ce functia cardiaca este deteriorata. Alti factori de risc (varsta, viteza de deteriorare a valvelor si starea de generala sanatate) sunt luati in considerare pentru deciderea momentului inlocuirii chirurgicale a valvei. Odata aparute simptomele, inlocuirea chirurgicala a valvei aortice este singurul tratament curabil pentru regurgitarile aortice.

Unele persoane pot avea si alte boli suprapuse, ceea ce face ca inlocuirea chirurgicala a valvei sa fie periculoasa. Altii pot sa nu opteze pentru tratamentul chirurgical din motive personale. De exemplu, pot considera ca nu mai au de trait destul de mult, astfel incat tratamentul chirurgical sa merite realizat.
Pacientii simptomatici care nu recurg la tratamentul chirurgical de inlocuire a valvei, vor avea o evolutie progresiva spre colaps cardiac si o expectanta medie de viata de 2-4 ani. Aceasta inseamna ca probabil insuficienta valvulara va fi cauza decesului.

Preocupari speciale

Dupa stabilirea diagnosticului de insuficienta aortica cronica, este importanta monitorizarea impreuna cu medicul de familie a conditiei valvelor, precum si informarea acestuia de existenta dispneei, anginei sau altor simptome. Simptomele de insuficienta aortica acuta survin in mod acut. Aceasta este o urgenta medicala si necesita inlocuirea chirurgicala a valvelor.

Multi pacienti sunt surprinsi ca prezinta insuficienta aortica cronica, datorita faptului ca nu prezinta simptome. De obicei, prognosticul bolii este favorabil, chiar si la cei cu insuficienta moderata sau severa. Cu toate ca pacientii au stare buna, nu inseamna ca nu exista boala. In aceasta perioada, pot aparea deteriorari importante asupra conditiei cardiace.

Dupa aparitia simptomelor, singurul tratament curativ este inlocuirea chirurgicala a valvelor. Daca nu se poate opta pentru tratamentul chirurgical, se va ajunge probabil la colaps cardiac si la o scadere a calitatii vietii. Expectanta de viata se reduce la 2 ani daca apare insuficienta cardiaca si la 4 ani daca apare angina pectorala (durerile de piept). Prin tratamentul chirurgical, se poate duce o viata normala.

Simptomele insuficientei aortice cronice se vor dezvolta pe la 40-50 de ani, insa difera la fiecare in parte. Unii pacienti dezvolta simptome in 2-3 ani, pe cand altii pot sa fie asimptomatici pentru zeci de ani. Simptomele pot aparea mai devreme in cazul in care ventriculul stang nu se poate contracta in mod normal (functie sistolica deteriorata).

Complicatiile se pot dezvolta de la insuficienta valvulara cronica severa. Cele mai frecvente sunt colapsul cardiac, endocardita si aritmiile, acestea putand fi prevenite sau intarziate prin reducerea factorilor de risc. De exemplu, fiindca si hipertensiunea si insuficienta aortica pot cauza colaps cardiac, in cazul existentei amandorura, este necesar controlul tensiunii arteriale. Este mai bine ca inlocuirea chirurgicala a valvelor sa fie facuta inainte de aparitia simptomelor.

Odata cu dilatarea ventriculului stang, deteriorarea inimii este ireversibila. Ventriculul stang se poate dilata insa si cand nu exista simptome. Pentru aceasta trebuie realizate vizite medicale regulate.

Fiindca inima este suprasolicitata, va fi necesara schimbarea stilului de viata. Va fi necesara renuntarea la fumat, cu posibilitatea ca medicul sa prescrie medicamente ajutatoare in acest sens. Unele studii demonstreaza ca o combinatie intre terapia de renuntare la fumat, medicatia si terapia suportiva cresc ratele de succes a renuntarii la fumat.

Se recomanda urmarea unei diete cardioprotectoare. Daca nu exista simptome, medicul va recomanda exercitii fizice regulate si usoare (de exemplu plimbarea), insa nu trebuie inceput un program de fitness fara recomandarea medicului.

Daca pacientii sunt supraponderali, este importanta cura de slabire.
O buna igiena dentara si controale dentare regulate sunt importante, atata vreme cat o igiena dentara slaba poate duce la raspandirea spre inima a bacteriilor.
Valvele aortice deteriorate sau valvele artificiale sunt susceptibile, in special, la infectia cu bacterii sau fungi. Se vor administra antibiotice inainte de anumite proceduri, cum ar fi lucrari dentare si proceduri chirurgicale, pentru a se preintampina infectia.

In caz de insuficienta aortica severa, se recomanda evitarea activitatilor fizice suprasolicitante.
In caz de insuficienta cronica aortica poate exista o perioada de cativa ani in care sa nu apara simptome. In aceasta perioada, se va monitoriza atent functia ventriculului stang prin prezentari regulate la medic si ecocardiografii seriate. Vizitele la medic depind de severiatatea starii de sanatate. In general examinarile periodice sunt programate la 6-12 luni.

Optiuni de medicamente

Tratamentul insuficientei aortice cronice include medicamente de reducere a tensiunii arteriale (hipotensoare). Daca s-a efectuat inlocuirea chirurgicala a valvei, se vor administra antibiotice si anticoagulante pentru a nu se forma trombi pe valva artificiala.
Daca insuficienta este moderata spre severa, se pot prescrie:

-betablocantele se vor folosi cu prudenta deoarece poate favoriza cresterea volumului de sange regurgitant
- blocanti ai canalelor de calciu - nifedipina
- inhibitor ai enzimei de conversie a angiotensienei
- blocant a receptorilor pentru angiotensina II sau
- vasodilatatoare

Aceste medicamente care se prescriu in mod normal pentru hipertensiunea arteriala, s-au dovedit a incetini progresia insuficientei aortice.
Daca apare angina pectorala se vor administra nitrati (nitroglicerina).

In cazula aritmiilor se va administra medicatie antiaritmica. Daca apare o deterioare marcata a functiei cardiace, se vor administra Digoxin sau diuretice pentru o imbunatatire a acestei functii. Valvele aortice deteriorate sau valvele artificiale sunt susceptibile, in special, la infectia cu bacterii sau fungi. Se vor administra antibiotice inainte de anumite proceduri, cum ar fi lucrari dentare si proceduri chirurgicale, pentru a se preintampina infectia.

Daca valva este inlocuita cu o valva artificiala confectionata din plastic, metal sau material sintetic, se va administra medicatie anticoagulanta (Warfarina) pentru restul vietii.
In prezent, se studiaza diferite substante care sa inlocuiasca anticoagulantele, printre ele fiind si Ximelagatranul, care ar fi mai eficient ca si Warfarina, cu mai putine efecte secundare si care nu necesita ajustari de doza in functie de timpii de coagulare.

Tratament chirurgical

Inlocuirea chirurgicala a valvei aortice este singurul tratament curativ al insuficientei acute si al insuficientei cronice atunci cand au aparut simptomele sau semne de deteriorare a ventriculului stang.

Forurile de specialitate considera necesara inlocuirea chirurgicala a valvei daca fractia de ejectie este sub 50% si diametrul ventriculului este mai mare de 55 mm in repaus. In acest moment, pacientul nu prezinta simptome, acestea aparand doar dupa ce functia cardiaca este deteriorata.

Dupa operatia de inlocuire a valvei, pacientul poate continua o viata normala. Exista unele riscuri asociate operatiei, insa acela de deces in timpul operatiei este mic (sub 5%). Pot exista complicatii daca functia ventriculului stang este deteriorata in mod marcat. De asemenea, interventia chirurgicala nu este recomandata pacientilor cu o stare generala degradata.

Programeaza-te rapid

Dr. Coltuc Radu Valentin
Sfanta Maria - Clinica Ghencea Medical Center - Bucuresti

Dr. Jalba Pavel
Centrul Medical Veridia - Bucuresti

Dr. Tatu-Chitoiu Alexandrina
AngioLife - Bucuresti