Insuficienta mitrala - evolutie, complicatii si tratament

Generalitati

Insuficienta mitrala inseamna trecerea anormala a sangelui din ventriculului stang in atriul stang in timpul sistolei ca urmare a afectarii integritatii aparatului valvular mitral.

Cauze

Insuficienta mitrala poate fi produsa de disfunctia inelului valvular, a cordajele tendinoase sau a muschilor papilari (acestea trei din urma sunt componente ale aparatului valvular);

• Reumatismul articular acut este cea mai frecventa cauza de insuficienta mitrala. Valvele devin rigide, se deformeaza, aparatul subvalvular sufera deformari in sensul scurtarii sau fuzionarii, iar treptat apar depuneri de calciu;

• Cardiopatia ischemica este a doua cauza de insuficienta mitrala care apare prin disfunctia/ruptura de muschi papilar si dilatarea ventriculului stang. Ruptura de muschi papilar produce o forma dramatica de insuficienta mitrala, de obicei mortala;

• Calcificarea inelului mitral apare la persoane in varsta si produce insuficienta mitrala datorita inelului mitral rigid si calcificarii care intereseaza uneori si baza de implementare a valvelor;

• Dilatatia ventriculului stang;

• Cardiomiopatia restrictiva;

• Cardiomiopatia dilatativa;

• Purtatorii de proteze, unde a aparut un viciu in stabilitatea protezei valvulare sau in cazul degenerarii protezei biologice.

Simptomatologie

Insuficienta mitrala cronica

In insuficienta mitrala cronica, semnele fizice preced cu multi ani simptomele. Simptomele apar treptat, dupa multi ani de la infectia reumatismala, in cazul insuficientei mitrale reumatismale.

Initial apare dispneea (dificultatea de a respira) de efort si astenia cu evolutie progresiva. Dispneea se poate insoti de tuse si transpiratii, iar in formele severe la eforturi poate aparea edemul pulmonar acut (acumulare de lichid la nivel pulmonar).

Treptat, daca regurgitarea devine importanta, apare dispneea paroxistica nocturna si ortopneea (dispneea in repaus). Rar, bolnavii au angina pectorala (datorita debitului cardiac mic) si episoade de embolii periferice, cand este prezenta fibrilatia atriala.

Insuficienta mitrala acuta

Insuficienta mitrala acuta realizeaza o crestere brusca de presiune in atriul stang si circulatia pulmonara, ducand rapid la edem pulmonar acut. In general, este produsa de ruptura cordajelor tendinoase si ruptura partiala sau totala a muschilor papilari, cauza cea mai frecventa fiind infarctul miocardic acut.

Bolnavul cu insuficienta mitrala acuta este intens dispneic, cu dispnee paroxistica nocturna si adesea poate preciza debutul brusc al simptomelor. Tusea este frecventa, uneori cu expectoratie usor spumoasa si striuri sangvinolente.

Clasele functionale ale insuficientei mitrale

Clasa I – bolnav asimptomatic;

Clasa II – bolnav dispneic la eforturi mari si medii;

Clasa III – bolnav dispneic la eforturi mici;

Clasa IV – bolnav dispneic in repaus.

Explorari paraclinice

• Electrocardiograma - arata ritm sinusal sau fibrilatie atriala. In insuficienta mitrala acuta, electrocardiograma este normala, in afara de cazul insuficientei mitrale ischemice, unde apar semnele infarctului miocardic.

• Examenul radiologic - arata un cord de dimensiuni crescute in formele moderate si severe de insuficienta mitrala, cu atriul si ventriculul stang marite.

• Ecocardiografia si examenul Doppler - aduc cele mai importante date privind diagnosticul insuficientei mitrale, severitatea leziunii, date privind etiologia, precum si aprecieri privind functia ventriculului stang.

Testele de stres pot influenta alegerea momentului optim pentru interventia chirurgicala.

• Cateterismul cardiac si angiografia nu aduc elemente in plus fata de investigatiile neinvazive.

Evolutie si complicatii

Evolutia afectiunii depinde in mare parte de severitatea si modul de aparitie. Complicatiile cele mai importante sunt:

– endocardita infectioasa, ce trebuie suspectata ori de cate ori starea bolnavului se deterioreaza brusc;

– edemul pulmonar acut;

– emboliile sistemice sunt mai rare ca in stenoza mitrala;

– fibrilatia atriala este o complicatie relativ frecventa.

Insuficienta mitrala usoara sau moderata poate ramane asimptomatica ani de zile, bolnavii putand desfasura o viata normala. Aparitia fibrilatiei atriale deterioreaza starea clinica.

Tratamentul medicamentos

Insuficienta mitrala cronica usoara si moderata nu necesita tratament medicamentos, in afara masurilor igieno-dietetice privind reducerea aportului de sare si evitarea eforturilor fizice deosebite.

Tratamentul cu vasodilatatoare este util la bolnavii cu insuficienta mitrala, acestea realizand un important beneficiu clinic si hemodinamic. Vasodilatatoarele imbunatatesc mult simptomatologia si prognosticul.

Se folosesc inhibitorii de enzima de conversie, in special pentru controlul acestora in remodelarea cardiaca. Tratamentul se incepe cu doze mici, fractionate, de preferinta in spital.

Se vor urmari

– efectele la dispnee;
– toleranta la efort;
– tensiunea arteriala;
– functia renala.

Tratamentul chirurgical

Consta in:

– inlocuire valvulara cu proteza metalica sau biologica;
– interventii de reconstructie si reparare (plastie) valvulara.

In prezent se recomanda mai ales interventiile de reconstructie si plastie valvulara din doua considerente - primul este faptul ca nu exista inca o proteza ideala, iar bolnavii sunt supusi dupa protezare la cateva riscuri majore: endocardita infectioasa, tromboza protezei, dezlipirea protezei.

In al doilea rand, mortalitatea este de 2,5 ori mai mare la bolnavii protezati, datorita rezectiei aparatului valvular mitral.

Interventiile de reconstructie constau in:

– anuloplastie (repararea inelului valvular) cu inel rigid;
– anuloplastie cu inel flexibil;
– plastie (reparare) valvulara;
– plastie (reparare) a cordajelor.

Aceste tipuri de interventie sunt potrivite pentru insuficientele mitrale necalcifiate, rupturi de cordaje, perforari valvulare.