Sarcina ectopica (extrauterina)

Generalitati

In mod normal, la inceputul sarcinii, oul fertilizat calatoreste din trompa uterina catre uter, unde se implanteaza si creste. In aproximativ 2% din sarcini, oul fertilizat (zigotul), se implanteaza pe o suprafata din afara uterului determinand astfel dezvoltarea unei sarcini ectopice (cunoscuta si sub numele de sarcina extrauterina sau sarcina tubara).

Aproape toate sarcinile extrauterine se dezvolta intr-una din trompele uterine dar se mai pot localiza si la nivelul ovarului, cervixului (partea inferioara a uterului) sau in interiorul abdomenului. O sarcina extrauterina nu poate sustine fetusul in viata foarte mult timp.

Daca este lasata netratata, sarcina ectopica tubara poate determina ruptura trompei uterine si hemoragie masiva, complicatii ce pun in pericol viata gravidei. De aceea, in cazul unei sarcini extrauterine diagnosticate, care nu determina prin ea insasi avort spontan, este necesara intreruperea acesteia, fie prin metode medicale ce opresc dezvoltarea sarcinii, fie prin metode chirurgicale ce inlatura mecanic zigotul implantat anormal.

Cel mai important risc asociat cu sarcina extrauterina este deteriorarea fertilitatii. Sarcina ectopica poate distruge una din trompele uterine, reducand astfel sansele unei viitoare conceptii si crescand riscul aparitiei in viitor a unei noi sarcini extrauterine.

Prin dezvoltarea sa, sarcina extrauterina pune in pericol viata gravidei. Desi decesul din aceasta cauza este rar, sarcina extrauterina reprezinta principalul motiv al deceselor survenite in primul trimestru de sarcina. O ruptura a sarcinii extrauterine necesita tratament chirurgical de urgenta.

Cauze

Principala cauza ce determina aparitia unei sarcini ectopice este existenta unei trompe uterine anormale care impiedica oul fertilizat sa ajunga in uter si astfel determina implantarea acestuia la nivelul trompei sau oriunde in afara uterului. Trompa uterina anormala poate aparea in urma unei infectii pelvine, in urma unei interventii chirurgicale la nivelul acesteia sau datorita existentei endometriozei (prezenta de mucoasa uterina in afara uterului).
Principala cauza ce determina dezvoltarea unei sarcini extrauterine este existenta unei trompe uterine anormale. Un ovul fertilizat poate fi prins intr-o portiune anormala a uneia din trompe, unde incepe sa creasca. Au existat si cazuri de sarcini ectopice pentru care nu s-a gasit nici o cauza din cele cunoscute.

La randul lor trompele uterine anormale pot aparea din mai multe cauze:
- existenta in antecedentele gravidei a unei boli inflamatorii pelvine cauzate de infectii cu Chlamydia sau Neisseria gonorrhoeae, ce determina aparitia de tesut cicatriceal la nivelul trompei uterine
- interventia chirurgicala la nivelul trompei uterine, deseori in scopul de a reface o trompa uterina ligaturata sau pentru a repara o trompa uterina blocata sau cu tesut cicatriceal
- existenta unei sarcini extrauterine in antecedentele gravidei.
Desi aparitia unei sarcini este rara, dupa ce s-a efectuat ligatura tubara sau dupa implantarea unui dispozitiv intrauterin (ambele sunt metode de contraceptie), sarcinile care totusi apar in aceste conditii au un risc destul de mare de a fi extrauterine.

Simptome

Initial, sarcina extrauterina nu se poate deosebi pe baza simptomelor de o sarcina normala. O femeie cu sarcina extrauterina prezinta precoce aceleasi simptome ca si intr-o sarcina normala: absenta menstruatiei, sani sensibili la palpare, oboseala, greata, mictiuni frecvente (urineaza des).
Pe masura ce sarcina extrauterina progreseaza pot aparea si alte simptome cum ar fi:
- durere abdominala sau pelvina (de obicei la 6-8 saptamani de la absenta menstruatiei); durerea se poate intensifica cand gravida se misca sau se incordeaza
- sangerare vaginala usoara sau abundenta
- durere in timpul actului sexual sau in timpul examinarii pelvine
- semne de soc - ameteala, senzatie de lesin sau chiar lesin (sincopa) cauzate de o hemoragie interna
- durere la nivelul umerilor determinata de hemoragia intraabdominala subdiafragmatica. Sangele irita diafragmul (principalul muschi respirator) si aceasta iritatie este resimtita ca durere la nivelul umerilor
- simptomele avortului spontan care sunt adesea asemanatoare cu semnele precoce de sarcina

Mecanism fiziopatologic

In mod normal, la inceputul sarcinii, ovulul fertilizat calatoreste din trompa uterina catre uter, unde se implanteaza si creste. In aproximativ 2% din sarcinile diagnosticate, ovulul fertilizat se implanteaza pe o suprafata ce se afla in afara uterului, rezultand astfel o sarcina ectopica (cunoscuta si sub numele de sarcina tubara sau extrauterina).
O sarcina ectopica nu poate sustine viata fetusului foarte mult timp. In orice caz, o sarcina extrauterina poate creste destul de mult astfel incat sa determine ruptura organului in care se afla, provocand o hemoragie masiva si punand, astfel, in pericol viata gravidei. O femeie cu semne si simptome de sarcina ectopica necesita ingrijiri medicale de urgenta.
In majoritatea sarcinilor ectopice, ovulul fertilizat se implanteaza la nivelul trompei uterine. Mai rar, se poate intampla ca ovulul fertilizat sa se ataseze si sa creasca pe suprafata ovarului, cervixului sau in cavitatea abdominala (in afara sistemului reproducator).
Desi sunt extrem de rare, au fost cazuri de femei care au dezvoltat o sarcina extrauterina abdominala dupa inlaturarea chirurgicala a uterului (histerectomie).

Complicatii

Sarcina extrauterina poate determina distrugerea trompei uterine la nivelul careia se dezvolta ceea ce inseamna ca va fi mai dificil pentru femeia afectata sa aiba o noua sarcina.
Sarcinile ectopice sunt descoperite, de obicei, destul de precoce pentru a preveni complicatiile ce ameninta viata gravidei, cum ar fi hemoragiile severe. O sarcina ectopica rupta necesita tratament chirurgical de urgenta pentru a preveni hemoragia masiva intraabdominala. Trompa uterina afectata este inlaturata partial sau in intregime.

Factorii de risc

Factorii care pot creste riscul de a avea o sarcina extrauterina sunt:
- existenta unei sarcini ectopice in antecedente
- existenta unui diagnostic de boala inflamatorie pelvina, cauzate in special de infectii cu Chlamydia sau Neisseria gonorrhoeae
- endometrioza (prezenta de mucoasa uterina in afara uterului) poate determina aparitia de tesut cicatriceal in interiorul sau in jurul trompei uterine
- expunerea gravidei la substante chimice de tip dietilstilbestrol (produs de tip estrogenic) in perioada sa de viata intrauterina (inainte sa se nasca)
- fumatul - riscul de a avea o sarcina extrauterina creste proportional cu numarul de tigarete fumate; cercetatorii cred ca fumatul afecteaza functiile trompei uterine
- folosirea dispozitivelor intrauterine nu cresc riscul total de a avea o sarcina extrauterina; folosirea unui dispozitiv intrauterin de cupru ca metoda contraceptiva scade riscul total de a avea o sarcina extrauterina, deoarece chiar probabilitatea de a avea o sarcina cu un dispozitiv intrauterin montat este doar intre 1-6 la 1000 de paciente pe an; este adevarat ca aceste sarcini rare au probabilitatea mult mai mare de a fi extrauterine.

Tratamentele sau manevrele medicale care pot creste riscul de a avea o sarcina extrauterina includ:
- esecul ligaturii tubare (in rare ocazii dupa ligatura tubara poate apare o noua sarcina, ce are un risc mai mare decat de obicei de a fi ectopica) sau dezlegarea ligaturii tubare (dezlegarea ligaturii predispune mai mult la o sarcina ectopica)
- tratamentul infertilitatii cu medicamente ce determina superovulatie (cum ar fi citratul de clomifen)
- tratamentele ce folosesc tehnologia asistata de reproducere, cum este fertilizarea in vitro - in acest caz sarcina ectopica poate rezulta prin revarsarea in trompa uterina a oului fertilizat care a fost implantat in uter
- interventii chirurgicale abdominale sau pelvine, care determina aparitia de tesut cicatriceal (aderente), ce, uneori, pot afecta trompele uterine crescand riscul de sarcina ectopica
- existenta in antecedente a unui avort urmat de infectie.

Consult de specialitate

Gravida trebuie sa fie atenta la toate simptomele care pot indica o sarcina ectopica, in special daca prezinta factori de risc.
In cazul unei hemoragii vaginale sau unei dureri severe intraabdominale (chiar in absenta unui test de sarcina pozitiv), trebuie apelat imediat la ajutorul doctorului. Pana la sosirea medicului, femeia trebuie sa se odihneasca cat mai mult, sa evite activitatile extenuante fizic, pana cand simptomele vor fi evaluate de catre un specialist.

Daca durerea intraabdominala este de intensitate mai mica si nu dispare treptat, se va cere iarasi ajutorul medicului.
O alta metoda de abordare a simptomelor este aceea de a astepta cu atentie pentru a depista daca se mai intampla ceva. Deoarece sarcina ectopica poate ameninta viata gravidei, asteptarea urmarilor acasa nu este sigura, de aceea in cazul unor simptome de sarcina ectopica trebuie chemat medicul imediat.

Urmatoarele categorii de personal medical pot evalua gravida pentru o sarcina ectopica:
- moasa (asistenta medicala de obstetrica)
- obstetricianul/ginecologul
- medicul de familie
- asistenta medicala
- medicul de medicina de urgenta
O sarcina ectopica diagnosticata este tratata de un ginecolog.

Investigatii

Majoritatea sarcinilor ectopice pot fi detectate printr-o ecografie pelvina si teste de sange. Daca o femeie prezinta semne de sarcina ectopica, i se vor face urmatoarele analize:
- ecografie pelvina ce poate detecta: uterul sau trompa uterina in tensiune, uter de dimensiuni mai mici fata de cele care erau de asteptat in cazul unei sarcini sau existenta unei formatiuni in zona pelvina
- doua sau mai multe teste sanguine pentru detectarea gonadotropinei corionice umane (HCG) luate la distanta de 48 de ore (aceasta substanta este un hormon eliberat in circulatia materna de catre placenta). In primele saptamani de sarcina normala, nivelul HCG se dubleaza la fiecare 2 zile. Un nivel scazut sau un ritm de crestere mai mic al nivelului HCG, sugereaza precoce o sarcina anormala, cum ar fi o sarcina ectopica sau posibilitatea producerii unui avort spontan. Daca nivelul HCG este scazut, se vor face in continuare alte teste pentru a determina cauza.

Ecografia pelviana (abdominala sau transvaginala) foloseste ultrasunete, pentru a produce o imagine a organelor si structurilor din abdomenul inferior. O ecografie transvaginala arata localizarea sarcinii cu mai multa acuratete. O sarcina este vizibila in uter la 6 saptamani de la ultima menstruatie. Sarcina ectopica este sugerata de absenta imaginii unui embrion sau fetus la ecografie care se asociaza niveluri in crestere ale HCG. Uneori, poate fi nevoie de o interventie chirurgicala exploratorie - laparoscopie - pentru a vedea o sarcina ectopica. O sarcina ectopica peste 5 saptamani poate fi diagnosticata si tratata cu ajutorul laparoscopiei. Laparoscopia nu este folosita frecvent pentru a determina precoce o sarcina ectopica, deoarece ecografia si testele sanguine ofera destula acuratete.

Tratament

In majoritatea cazurilor, sarcina ectopica este tratata imediat ce este diagnosticata, pentru a evita ruptura organelor si hemoragia severa. Metoda de tratament este aleasa in functie de precocitatea diagnosticului si de starea generala a gravidei.
In alegerea metodei de tratament trebuie sa se ia in considerare faptul ca metoda chirurgicala aplicata la nivelul trompei uterine va determina cresterea riscului deja existent pentru o viitoare sarcina ectopica sau chiar infertilitate. Chirurgia este insa necesara, daca trompa uterina este deja afectata de sarcina ectopica ce se dezvolta.

Sarcinile ectopice pot fi rezistente la tratamentul medical, astfel incat, tratamentul medical poate fi urmat in unele cazuri de tratament chirurgical mai ales cand nivelul sanguin al hormonului de sarcina (HCG) nu scade sau cand hemoragia nu scade. La randul lui, tratamentul chirurgical poate fi urmat de tratament medicamentos, daca testele hormonale sugereaza ca nu a fost oprita cresterea celulara asociata cu sarcina.
In cazuri foarte rare, dintr-o sarcina ectopica abdominala nerecunoscuta la timp poate rezulta un copil sanatos.

Tratamentul ambulator (la domiciliu)

Pacientele trebuie sfatuite ca in cazul in care au riscuri de sarcina ectopica si banuiesc ca sunt insarcinate, sa foloseasca un test de sarcina ce se poate achizitiona de la farmacie. Daca acest test iese pozitiv, sarcina trebuie confirmata apoi si de catre un specialist, mai ales in cazul in care gravida este ingrijorata ca ar putea avea o sarcina ectopica.
In cazul in care gravida cu sarcina ectopica va primi tratament la domiciliu cu metotrexat, aceasta trebuie prevenita asupra efectelor secundare pe care le poate avea acest tratament. Medicul trebuie sa ii ofere pacientei detalii despre cum sa minimalizeze eventualele efecte secundare.

Daca gravida pierde sarcina ectopica printr-un avort spontan, este de asteptat ca atat ea cat si partenerul sa aiba nevoie de timp pentru a-si reveni. In cazul in care simptomele depresiei dureaza mai mult de doua saptamani, cuplul trebuie consiliat de un specialist. Pacienta si familia acesteia pot fi ajutati sa treaca mai usor peste aceasta experienta prin discutii cu un psiholg/psihiatru, cu prietenele, cu preotul sau prin impartasirea cu alte persoane care au avut experiente asemanatoare.
Daca pacienta este ingrijorata deoarece exista riscul de infertilitate sau de a mai avea o sarcina ectopica, aceasta trebuie indrumata sa discute cu medicul specialist obstetrician care ii poate raspunde la intrebari.

Optiuni de medicamente

Tratamentul medicamentos poate fi folosit doar in sarcinile ectopice diagnosticate precoce si care nu s-au rupt. In functie de localizarea sarcinii si de metoda chirurgicala alternativa, se alege tratamentul medicamentos deoarece acesta are probabilitatea mai mica de a determina afectarea trompelor uterine.
Tratamentul medicamentos are probabilitate mai mare de succes, daca sarcina ectopica nu a determinat inca exteriorizarea unei hemoragii, daca au trecut cel mult sase saptamani de la ultima menstruatie, daca embrionul are mai putin sau cel mult 3,5cm si nu are activitate cardiaca si daca nivelul sanguin al HCG este mic. Daca sarcina nu indeplineste aceste conditii atunci metoda preferata este cea chirurgicala.

Medicamentul folosit este Metotrxatul - acesta opreste cresterea sarcinii ectopice. Metotrxatul poate fi folosit si dupa tratamentul chirurgical al sarcinii ectopice pentru a fi siguri ca a fost oprita cresterea tuturor celulelor ectopice.
Daca pacienta are Rh negativ aceasta va fi vaccinata pentru a evita izoimunizare Rh la urmatoarele sarcini.
Tratamentul cu Metotrexat este folosit de prima intentie pentru a opri o sarcina ectopica descoperita precoce. Daca sarcina este descoperita mai tarziu, chirurgia este de preferat.

Dupa injectarea medicamentului, trebuie sa se recolteze analizele obisnuite de sange.
Metotrexatul poate cauza efecte adverse neplacute cum sunt - greata, indigestie si diaree. Pentru a minimaliza aceste efecte trebuie consultat specialistul. Durerea abdominala instalata brusc, poate aparea la aproximativ 25% din pacientele carora li s-a administrat cea mai mare doza eficienta din metotrexat. Durerea poate fi legata de miscarea sarcinii din trompa uterina sau de medicamentul in sine.

Daca sarcina ectopica nu este prea avansata si nu a determinat distrugerea unui organ, inseamna ca tratamentul optim este cel cu metotrexat. Succesul tratamentului medicamentos cu metotrexat evita riscul interventiei chirurgicale de a leza trompa uterina si in acelasi timp, tratamentul medicamentos nu afecteaza fertilitatea.
Daca pacienta nu este interesata de pastrarea fertilitatii (nu mai doreste o sarcina), se poate alege tratamentul chirurgical, deoarece este mai rapid decat cel medicamentos si determina o hemoragie mai mica.

Tratamentul chirurgical

Este cea mai rapida metoda de tratament in orice stadiu de dezvoltare al sarcinii ectopice. Aceasta metoda poate fi si singura disponibila in cazul pacientelor la care sarcina a depasit 6 saptamani sau in cazul celor care prezinta hemoragie interna. Interventia chirurgicala este facuta printr-o incizie mica folosindd metoda laparoscopica.

Metoda chirurgicala de abordare a sarcinii ectopice poate fi salpingostomie sau salpingectomie.
Salpingostomia - consta in indepartarea sarcinii ectopice printr-o mica incizie in lungimea trompei uterine (salpingostomie liniara); incizia poate fi lasata sa se inchida singura sau poate fi suturata. Aceasta metoda se poate face cand embrionul nu depaseste 3cm.

Salpingectomia - consta in indepartarea unui segment din trompa uterina; restul trompei uterine care este sanatoasa este suturata la loc. Salpingectomia este necesara atunci cand trompa uterina este tinuta in tensiune de catre sarcina si se poate rupe sau trompa uterina s-a rupt deja sau a fost grav avariata.
Ambele metode chirurgicale se pot face printr-o incizie mica folosind laparoscopia sau printr-o incizie abdominala larga folosind laparotomia. Chirurgia laparoscopica are putine riscuri, iar pacientul se vindeca mult mai repede decat dupa laparotomie. Oricum, laparotomia este folosita destul de des atunci cand este nevoie de o interventie chirurgicala de urgenta pentru o sarcina ectopica abdominala sau tubara.

Profilaxie

Sarcina ectopica nu se poate preveni, dar cu ajutorul diagnosticului si tratamentului precoce, se pot preveni complicatiile acesteia.

De retinut!

Daca sarcina ectopica este localizata la nivelul unei trompe uterine ce nu a fost rupta de cresterea sarcinii, se depun toate eforturile ca inlaturarea sarcinii ectopice sa nu afecteze trompa uterina.
Pentru o sarcina ectopica rupta se intervine chirurgical de urgenta.
Fertilitatea si riscul unei noi sarcini extrauterine depinde de combinatia individuala de factori de risc ai pacientei cum sunt: starea trompelor uterine dupa o sarcina ectopica sau dupa chirurgie, varsta si alti factori de risc.
Studiile care au comparat cele doua metode chirurgicale nu au avut rezultate clare. Unele studii nu au descoperit diferente semnificative intre acestea, iar altele au ajuns la concluzia ca femeile carora li s-a efectuat o salpingectomie au rate mai mici de aparitie atat a unei sarcini normale cat si a unei sarcini ectopice fata de femeile carora li s-a efecutat salpingostomie.
Avand in vedere ca sarcina ectopica netratata corespunzator de un specialist ameninta viata gravidei, nu sunt acceptate metode alternative de tratament.