Hematemeza (varsatura cu sange)

Generalitati

Hemoragiile digestive reprezinta o extravazare a sangelui la nivelul tubului digestiv, de la nivelul esofagului pana la anus constituind o urgenta medico-chirurgicala.

Hemoragia digestiva superioara reprezinta hemoragia in segmentul digestiv situata deasupra unghiului Treitz. In hemoragia digestiva superioara extravazarea sangelui se face prin hematemeza sau melena.

Hematemeza reprezinta varsatura cu sange ce caracterizeaza hemoragia digestiva superioara. Culoarea sangelui eliminata prin varsatura depinde de durata contactului acestuia cu sangele. Astfel daca varsatura survine la scurt timp dupa debutul sangerarii hematemeza pare rosie, iar ulterior aspectul va fi rosu inchis, maroniu sau negru.

Cheagurile de sange precipitate si sangele degradat de acid din varsatura vor produce un aspect caracteristic in “zat de cafea” cand sunt eliminate prin varsatura.

Hemoragia gastrointestinala chiar daca este depistata prin teste pozitive ce indica hemoragii oculte, aceasta poate indica o afectiune potential grava ce trebuie investigata suplimentar.

Cauze

Afectiuni digestive – gastropatia eroziva sau hemoragica, ulcerul duodenal, ulcerul gastric, varicele esofagiene sau gastropatia hipertensiva portala precum si malformatii arterio-venoase

Alte afectiuni digestive sunt reprezentate de ciroza hepatica, afectiuni ale splinei, tromboza venelor suprahepatice, sindromul Budd – Chiari, pancreatita cronica si acuta, boala celiaca hemoragica,etc.

Afectiuni extra digestive – hemopatii cum ar fi purpura trombocitopenica idiopatica, hemofilia, purpura Henoch-Schonlein, boala Hodgkin, leucemii; vasculopatii dintre care amintim hipertensiunea arteriala, fistula aorto-enterica, anevrism de artera mezenterica sau hepatica, boli sistemice ca de exemplu poliartrita nodoasa, sarcoidoza, mielomul multiplu, amiloidoza, lupus eritematos sistemic; boli renale insotite de uremie.

Entitatile clinice prezentate explica peste 90% din toate cauzele de hemoragii gastro- intestinale superioare in care o sursa specifica poate fi gasita.
Eroziunile gastrice sau gastropatia hemoragica eroziva sunt frecvent asociate cu ingestia de antiinflamatoare nesteroidiene, in special aspirina.

Ulcerele peptice determinate de Helicobacter pylori sunt cele mai frecvente cauze de sangerare gastrointestinala superioara exteriorizata prin hematemeza sau prin melena.

Sangerarea din varice sau din gastropatia hipertensiva portala intalnita in ciroza hepatica este in mod caracteristic severa si in cantitate mare. Sangerarea din faringele esofagiene sau gastrice se datoreaza hipertensiunii portale secundare cirozei.

Desi hemoragia digestiva superioara la un pacient cu ciroza sugereaza o sursa varicoasa, un sfert din acei pacienti vor sangera dintr-o alta leziune cum ar fi gastropatia eroziva, gastrita, ulcerul peptic. Astfel este esential sa se determine cat mai rapid cauza sangerarii pentru a fi instituit cat mai repede tratamentul.

Simptome si diagnostic

Debutul hemoragiei digestive superioare poate fi acut instalandu-se semne de anemie acuta post hemoragica:
- tegumente palide
- scaderea tensiunii, puls accelerat

Semne periferice de ciroza hepatica:
- ascita
- stelute vasculare
- eritroza palmara,
- ginecomastie
- circulatia colaterala
- splenomegalie.
Semne generale de cancer gastric, boala hematologica

Diagnosticul de hemoragie digestiva superioara cuprinde trei etape:
- diagnosticul de hemoragie digestiva superioara
- aprecierea gravitatii hemoragiei
- diagnosticul etiologic

Examinarea obiectiva a pacientului descrie aspectul varsaturii (hematemeza) sau a scaunului (melena). De asemenea pacientul relateaza informatii asupra unor antecedente personale patologice, hepatita, ulcer sau in urma tratamentului cu aspirina, trombostop.

Investigatii

Investigatiile initiale trebuie sa includa hematocritul, hemoglobina, formula leucocitara, numarul de trombocite. Este necesara o evaluare minutioasa a caracterelor morfologice ale eritrocitelor (hematiile hipocrome, microcitare sugereaza ca pierderea sangvina este cronica). Hematocritul si eritrocitele indica initial deficitul real datorita hemoconcentratiei, vasoconstrictiei si mobilizarii din depozite pentru ca apoi sa scada din cauza hemodilutiei chiar daca hemoragia s-a oprit.

In cazul hemoragiei digestive superioare trebuie efectuat grupul sangvin.

Timpul de protrombina, timpul partial de tromboplastina precum si intregul profil al coagularii este necesar a fi efectuat pentru a exclude defectele primare sau secundare ale coagularii.

Probele renale, valoarea crescuta a ureei sangvine si raportul dintre ureea sangvina si creatinina pot ajuta la sugerarea hemoragiei gastrointestinale superioare.

In prezenta socului prin participarea mecanismelor compensatorii suprarenaliene poate fi prezenta hiperglicemia.

Tranzitul baritat gastroduodenal se poate efectua in principiu sau chiar in plina hemoragie la un bolnav echilibrat hemodinamic. Valoarea acestuia este relativa deoarece poate evidentia o leziune care sa nu fie adevarata sursa a hemoragiei sau leziunea ulceroasa poata fi obstruata de un cheag si nu mai este vizibila radiologic.

Radiografia abdomenului este rareori utila in stabilirea unui diagnostic exceptand cauzele cand este suspecta o perforatie sau o ischemie viscerala sau este prezenta o ocluzie intestinala.

Odata ce pacientul este stabil hemodinamic trebuie efectuata endoscopia digestiva pentru a indentifica sursa sangerarii. Endoscopia diagnostica precoce poate furniza de asemenea informatii prognostice cu privire la posibilitatea ca pacientul sa recidiveze si permite terapia endoscopica.

In varicele esofagiene examenul endoscopic poate realiza sclerozarea acestora controland hemoragia, fiind eficienta si in sangerari. Totodata se poate face ligatura cu benzi elastice a varicelor.

In ulcerele hemoragice prin intermediul endoscopiei se realizeaza electrocoagularea, termocoagularea, injectarea de substante local (alcool, adrenalina), aplicarea de agenti topici (factori de coagulare).

Tratament

Tramentul in principiu cuprinde doua masuri obligatorii:
- resuscitarea cu sustinerea functiilor vitale
- oprirea hemoragiei.

La acestea se adauga si tratamentul patogenic al bolii de fond.

Tratamentul medical presupune reechilibrarea hidroelectrolitica in hemoragiile grave. Este necesara pozitionarea bolnavului in decubit dorsal cu membrele superioare usor ridicate (Trendelenburg). Ulterior se vor monitoriza constantele vitale (tensiunea arteriala, alura ventriculara, ritm).

Montarea sondei nazogastrice are o mare importanta oferind unele informatii asupra locului hemoragiei, dar mai ales asupra continuarii sau nu a sangerarii. Sangerarea de la nivelul tubului digestiv superior necesita interventie endoscopica. In cazul varicelor cea mai frecventa abordare pentru oprirea sangerarii a fost scleroterapia.

Ligatura varicelor esofagiene prin bandare este o tehnica utilizata din ce in ce mai mult si este asociata cu un risc mai mic de formare a stricturii esofagiene si de toxicitate sistemica decat scleroterapia.

Daca masurile endoscopice esueaza se recurge la tamponada cu tampon cu tub Blakemore- poate fi folosita pentru oprirea sangerarii temporare.
Uneori sangerarea gastrica intestinala superioara este prea rapida pentru a vizualiza endoscopic sursa sangerarii. In astfel de cazuri angiografia poate fi indicata.