Leucemia mieloida acuta la copii si alte malignitati mieloide

Generalitati

Leucemia mieloida acuta la copii este un tip de cancer in care maduva osoasa produce un numar mare de celule sanguine anormale.

Leucemia mieloida acuta la copii reprezinta cancerul sangelui si a maduvei osoase. Aceasta afectiune se agraveaza rapid daca nu este tratata.

Leucemia mieloida acuta mai este numita leucemie mielogena acuta, leucemie mieloblastica acuta, leucemie granulocitara acuta sau leucemie nonlimfocitara acuta.

Alte boli care afecteaza sangele si maduva osoasa sunt sindroamele mielodisplazice si leucemia mielomonocitara juvenila.

Mecanism fiziopatogenetic

In mod normal, maduva osoasa produce celule stem (celule imature) care se vor transforma in celule sanguine mature.Exista trei tipuri de celule sanguine mature:
- celulele rosii (hematii), care transporta oxigen si alte substante nutritive la alte tesuturi ale organismului
- celulele albe (leucocite), care lupta impotriva infectiilor si a altor boli
- trombocitele, care ajuta la prevenirea sangerarilor prin initirea coagularii.

In leucemia mieloida acuta, celulele stem se transforma in celule albe imature numite mieloblasti (sau blasti mieloizi). Mieloblastii sunt anormali si nu se transforma in celule albe mature normale. Uneori in leucemia mieloida acuta, foarte multe celule stem se transforma in celule rosii sau trombocite anormale. Aceste leucocite, hematii sau trombocite anormale mai sunt numite celule leucemoide sau blasti leucemoizi. Celulele leucemoide sunt incapabile sa-si efectueze rolul lor normal si se pot acumula in maduva osoasa si in curentul sanguin astfel incat este mai putin loc pentru celule albe, celule rosii sau trombocite sanatoase. In aceste cazuri, pot sa apara infectii, anemii sau sangerari. Celulele leucemoide se pot raspandi in afara curentului sanguin in alte parti ale corpului, inclusiv la nivelul sistemului nervos central (creier si maduva spinarii), pielii si mucoaselor.

Clasificare

Exista diferite tipuri de leucemie mieloida acuta la copii. Clasificarea in subtipuri de leucemie mieloida acuta se bazeaza pe tipul celulei sanguine afectate, pe gradul de dezvoltare al celulelor canceroase in momentul diagnosticului si pe gradul de diferentiere fata de celulele normale. Tratamentul subclaselor de leucemie mieloida acuta este similar. Leucemia promielocitara acuta este tratata diferit de alte tipuri de leucemie mieloida acuta.

Sindroamele mielodisplazice sunt cauzate de modificarile aparute in dezvoltarea celulelor sanguine la nivelul maduvei osoase. Aceste sindroame nu sunt considerate ca fiind tipuri de leucemie. In sindroamele mielodisplazice maduva osoasa produce prea putine celule rosii, celule albe si trombocite. Aceste celule sanguine pot sa nu se dezvolte si sa nu intre in curentul sanguin. Tratamentul sindroamelor mielodisplazice depinde de cat de mic este numarul celulelor rosii, celulelor albe si trombocitelor fata de normal. Sindroamele mielodisplazice se pot transforma in leucemii mieloide acute.

Leucemia mielomonocitara juvenila este o afectiune canceroasa a maduvei osoase care produce prea multe celule albe. Leucemia mielomonocitara juvenila este un tip rar intalnit de cancer la copii care apare mai frecvent sub varsta de 2 ani. In aceasta afectiune maduva osoasa produce un numar foarte mare de celule albe care nu-si pot indeplini functiile normale si se pot acumula in maduva osoasa si in curentul sanguin, lasand loc din ce in ce mai putin pentru celule albe, celule rosii si trombocite sanatoase.
Expunerea la radiatii si un istoric de sindrom mielodisplazic sau de anemie aplastica pot creste riscul de dezvoltare a leucemiei mieloide acute.

Factori de risc

Factorii de risc posibili pentru leucemie mieloida acuta includ:
- prezenta leucemiei la frate sau sora, in special la gemeni
- rasa hispanica
- expunerea la fum de tigara sau alcool inainte de nastere
- antecedente de sindrom mielodisplazic (numit si preleucemie) sau anemie aplastica
- chimioterapie sau radioterapie in antecedente personale
- expunerea la radiatii ionizante sau substante chimice cum ar fi benzenul- prezenta anumitor afectiuni genetice, de exemplu sindromul Down.

Factorii de risc posibili pentru sindroamele mielodisplazice includ:
- chimioterapie sau radioterapie anterioara
- expunerea la radiatii ionizante sau substante chimice cum ar fi benzenul
- prezenta unor afectiuni genetice, cum ar fi sindromul Down sau anemia Fanconi.

Un factor de risc posibil pentru leucemie mielomonocitara este prezenta anumitor malformatii genetice cum ar fi:
- neurofibromatoza tip 1: malformatie caracterizata prin aparitia unor pete "cafea cu lapte" pe piele, avand tendinta de dezvoltare a tumorilor mari ale nervilor, pielii sau organelor interne
- sindromul Noonan: aasociere de malformatii genetice ale fetei, statura mica la nastere, malformatii ale toracelui si ale aparatului cardiovascular.

Simptome

Semnele posibile de leucemie mieloida acuta la copii, sindroame mielodisplazice sau leucemia mielomonocitara juvenila includ febra, astenia si sangerarea la traumatisme minore.Acestea si alte simptome pot sa apara in contextul leucemiei mieloide acute, al sindroamelor mielodisplazice, al leucemiei mielomonocitare juvenile sau al altor afectiuni.
Medicul trebuie consultat daca apare oricare din urmatoarele semne:
- febra cu sau fara infectie
- scurtarea respiratiei
- astenie- sangerari sau contuzii aparute la traumatisme minime
- petesii (pete punctiforme, plate localizate sub piele, determinate de sangerari)
- durere sau senzatia de plenitudine situata sub rebordul costal
- noduli nedurerosi la nivelul gatului, axilei (subbratului), abdomenului sau in alte parti ale corpului; acesti noduli pot fi albastri sau mov in cazul leucemiei mieloide acute
- nodulii nedurerosi sunt localizati uneori in jurul ochilor; acesti noduli, numiti cloroame, sunt intalniti in leucemia mieloida acuta la copii si pot fi albastri-verzui.

Investigatii

Se folosesc urmatoarele teste pentru a detecta si a diagnostica leucemia mieloida acuta la copii, sindroamele mielodisplazice sau leucemia mielomonocitara juvenila:
- examen fizic si anamneza: un examen fizic este necesar pentru a verifica semnele generale de sanatate, inclusiv pentru semnele de boala, cum ar fi ganglioni mariti sau orice alt semn neobisnuit; va fi urmarit istoricul bolilor, tratamentelor anterioare si al obiceiurilor pacientului
- numaratoare de celule sanguine: este prelevata o mostra de sange pentru a verifica:
- numarul de celule rosii, celule albe, trombocite
- cantitatea hemoglobinei (proteina care transporta oxigenul) din celulele rosii
- procentul de celule rosii din mostra de sange
- studii biochimice: o mostra de sange este prelevata pentru a masura cantitatile din anumite substante eliberate in sange de catre organe si tesuturi; o cantitate neobisnuita (mai mare sau mai mica decat normalul) dintr-o substanta poate fi un semn al afectiunii organului sau tesutului care o produce
- frotiu de sange periferic: o mostra de sange este analizata pentru eventuala prezenta a celulelor blastice, numarul si tipul celulelor albe, numarul trombocitelor si modificarile formei celulelor sanguine
- aspiratie si biopsie de maduva osoasa: prelevarea unei portiuni mici de os si maduva osoasa cu ajutorul unui ac de la nivelul sternului sau crestei iliace; medicul anatomopatolog analizeaza mostra la microscop pentru a verifica prezenta celulelor anormale
- biopsie tumorala: biopsie de la nivelul unui clorom
- biopsie de nodul limfatic: se extirpa un ganglion limfatic si este examinat de anatomopatolog pentru eventuala prezenta a celulelor canceroase
- analiza citogenetica: un test in care o mostra de sange este analizata pentru a verifica eventualele modificari in structura sau numarul cromozomilor de la nivel celular
- imunofenotiparea: un proces folosit pentru identificarea celulelor, bazata pe tipul antigenelor sau markerilor de pe suprafata celulelor, ce poate sa includa coloratii speciale ale sangelui sau ale celulelor maduvei osoase; aceasta procedura este folosita pentru diagnosticul subtipului de leucemie mieloida acuta prin compararea celulelor canceroase cu celulele normale ale sistemului imun
- punctie lombara: prelevarea de lichid cefalorahidian de la nivelul coloanei vertebrale cu ajutorul unui ac.

Factori care afecteaza prognosticul

Unii factori afecteaza prognosticul (sansa de vindecare) si optiunile de tratament. Prognosticul si optiunile de tratament in leucemia mieloida acuta depind de:
- varsta pacientului, starea generala a sanatatii si numarul leucocitelor din sange la momentul diagnosticului
- posibilitatea ca leucemia mieloida acuta sa fie determinata de un tratament anticanceros anterior
- gradul de raspandire la nivelul sistemului nervos central (creier si maduva spinarii) sau la alte parti ale organismului
- prezenta sindromului Down, majoritatea acestor copii pot fi vindecati de leucemie
- raspunsul organismului la tratamentul initial al leucemiei
- tipul de leucemie: leucemie netratata sau recurenta.
Prognosticul si optiunile de tratament pentru sindroamele mielodisplazice depind de:
- posibilitatea aparitiei sindromului mielodisplazic dupa un tratament anticanceros anterior
- numarul de hematii, leucocite si trombocite
- tipul sindromului mielodisplazic: netratat sau recurent.
Prognosticul si optiunile de tratament pentru leucemia mielomonocitara juvenila depind de:
- varsta copilului
- numarul hematiilor, leucocitelor si trombocitelor
- tipul leucemiei: netratata sau recurenta.

Stadializare

Odata diagnosticata leucemia mieloida acuta la copii, se efectueaza teste pentru a evalua gradul de raspandire al cancerului in organism.
Extensia sau raspandirea cancerului sunt descrise obisnuit ca stadii. In leucemia mieloida acuta la copil, subtipul leucemiei si gradul de extensie dincolo de sange si maduva osoasa sunt folosite in locul stadializarilor pentru a planifica tratamentul.
Se pot efectua urmatoarele teste pentru a determina raspandirea leucemiei:
- punctia lombara – prelevarea lichid cefalorahidian de la nivelul coloanei vertebrale
- biopsie de la nivelul testiculelor, ovarelor sau pielii – prelevarea tesuturilor pentru a fi analizate la microscop pentru eventuale semne de cancer. Biopsia se efectueaza numai daca apar anomalii ale acestor structuri la examenul fizic.
Nu exista stadializare standard a leucemiei mielocitare acute la copii. Leucemia mieloida acuta la copii este descrisa ca fiind netratata, in remisiune sau recurenta.

Leucemia mieloida acuta netratata

In leucemia mieloida acuta netratata, boala este nou diagnosticata. Nu a fost tratata decat pentru ameliorarea simptomelor cum ar fi febra, sangerarea sau durerea si sunt adevarate urmatoarele:
- numaratoarea de celule sanguine este anormala
- cel putin 20% din celulele de la nivelul maduvei spinarii sunt blasti (celule leucemoide)
- exista semne sau simptome de leucemie

Leucemia mieloida acuta la copii in remisiune

In leucemia mieloida acuta aflata in remisiune, boala a fost tratata si sunt adevarate urmatoarele:
- numaratoarea de celule sanguine este aproape normala
- mai putin de 5% din celulele de la nivelul maduvei osoase sunt blasti (celule leucemoide)
- nu sunt semne sau simptome de leucemie la nivel cerebral, al maduvei spinarii sau in alta parte a corpului.

Leucemia mieloida acuta recurenta si leucemia mielomonocitara juvenila recurenta

Leucemia mieloida acuta recurenta si leucemia mielomonocitara juvenila recurenta sunt afectiunile canceroase care au reaparut dupa tratament, la nivelul sangelui sau al maduvei osoase.

Medici specialisti recomandati

Tratamentul trebuie supravegheat de catre medicul pediatru oncolog, care este un medic specializat in tratamentul cancerului la copii. Pediatrul oncolog se poate adresa altor medici care au experienta in tratamentul leucemiei la copii si in anumite ramuri ale medicinei. Printre acesti medici se numara:
- medic hematolog
- medic internist oncolog
- medic pediatru chirurg
- medic oncolog radiolog
- medic neurolog
- medic neuropatolog
- medic neuroradiolog
- asistent social
- specialist de reabilitare sociala
- psiholog.

Expectativa vigilenta

Aceasta perioada este o metoda de monitorizare atenta a conditiei pacientului fara a administra un tratament pana la aparitia sau modificarea simptomatologiei. Este folosita uneori la tratamentul sindroamelor mielodisplazice.

Tratament - generalitati

Exista diferite tratamente pentru copii cu leucemie mieloida acuta, sindroame mielodisplazice si leucemii mielomonocitare juvenile.
Unele tratamente sunt standard (folosite in mod curent) si unele sunt testate in trialuri clinice. Inaintea inceperii tratamentului, pacientii au posibilitatea de a participa la trialuri clinice. Un trial clinic reprezinta un studiu efectuat pentru a ajuta la imbunatatirea tratamentelor actuale sau pentru a obtine informatii despre un tratament nou la pacientii cu leucemie. Cand un trial clinic demonstreaza ca un tratament nou este mai eficient decat tratamentul standard, tratamentul nou va deveni tratamentul standard.
Dat fiind faptul ca neoplaziile sunt foarte rare la copii, trebuie considerata posibilitatea participarii la un trial clinic. Alegerea tratamentului optim pentru cancer necesita implicarea pacientului, a familiei si a echipei terapeutice.
Tratamentul copiilor cu aceste afectiuni trebuie planificat de o echipa de medici cu multa experienta in acest domeniu. Reexaminarile periodice sunt foarte importante. Efectele adverse pot sa apara la mult timp dupa incheierea tratamentului.

Tratamentul leucemiei mieloide acute la copii are de obicei doua faze:
- terapia de inductie: este prima faza a tratamentului si are drept scop uciderea celulelor leucemoide de la nivelul sangelui si al maduvei osoase, inducand leucemia in remisiune
- terapia de consolidare: este a doua faza a tratamentului, care incepe dupa ce leucemia este in remisiune, avand drept scop uciderea celulelor leucemoide remanente care pot sa nu fie active, dar care se pot reactiva si determina recurenta leucemiei.
Chimioterapia administrata oral sau injectabil intravenos poate sa nu ajunga la celulele leucemice de la nivelul sistemului nervos central (creier si maduva spinarii), acestea gasindu-si "adapost" la acest nivel. Chimioterapia intratecala si radioterapia sunt capabile sa distruga aceste celule leucemice ascunse la nivelul sistemului nervos central pentru a preveni recurenta leucemiei, acest tratament fiind numit si profilaxia sistemului nervos central.

Tratament standard

Exista cinci tipuri de tratament standard pentru leucemia mieloida acuta la copii, sindroame mielodisplazice sau leucemia mielomonocitara juvenila:

Chimioterapia

Chimioterapia este tratamentul care foloseste medicamentele pentru a opri cresterea celulelor canceroase, fie omorand aceste celule, fie impiedicand diviziunea celulelor. Cand chimioterapia este administrata oral sau injectabil intravenos sau intramuscular, substantele patrund in curentul sanguin si ajung astfel la nivelul celulelor canceroase (chimioterapie sistemica). Cand chimioterapicele sunt plasate in coloana vertebrala (chimioterapie intratecala), intr-un organ sau o cavitate a organismului cum ar fi abdomenul, medicamentele afecteaza celulele canceroase de la acel nivel (chimioterapie regionala). Chimioterapia intratecala poate fi aplicata pentru tratamentul leucemiei mieloide acute care se poate extinde sau s-a extins deja la nivelul creierului sau a maduvei spinarii. Chimioterapia combinata este tratamentul care foloseste mai mult de o substanta anticanceroasa. Tipul de chimioterapie care este folosit depinde de subtipul cancerului si de gradul de extindere la nivelul creierului sau maduvei spinarii.

Radioterapia

Radioterapia este tratamentul anticanceros care foloseste raze X de inalta energie sau alte tipuri de radiatii pentru a omora celulele canceroase. Exista doua genuri de radioterapie. Radiatia externa foloseste un aparat extern pentru a trimite radiatii catre tesutul canceros din organism. Radiatia interna foloseste substante radioactive sigilate in ace, seminte, sarmulite sau catetere care sunt asezate direct la nivelul sau langa tesutul canceros. Tipul de radioterapie care va fi folosit depinde de tipul sau stadiul cancerului.

Transplantul de celule stem

Transplantul de celule stem este metoda prin care se face chimioterapie initiala si apoi inlocuirea celulelor din care se dezvolta celulele sanguine care sunt anormale sau distruse de tratamentul anticanceros. Celulele stem (celule sanguine imature) sunt prelevate din curentul sanguin sau de la nivelul maduvei osoase de la pacient sau de la un donator, sunt congelate si conservate. Dupa ce chimioterapia este completa, celulele stem conservate sunt dezghetate si redistribuite pacientului. Aceste celule stem se dezvolta si refac celulele sanguine.

Alte terapii medicamentoase

Trioxidul de arseniu si acidul trans retinoic (ATRA) sunt medicamentele anticanceroase care ucid celulele leucemice, opresc diviziunea celulelor canceroase sau ajuta la transformarea celulelor leucemice mature in celule celule albe sanguine. Aceste medicamente sunt folosite la tratamentul leucemiei promielocitare acute.

Alte tratamente

Alte tipuri de tratamente sunt testate in trialuri clinice. Printre acestea se numara si terapia biologica.
Terapia biologica este tratamentul care foloseste sistemul imunitar al pacientului pentru a lupta impotriva cancerului. Substantele produse in organism sau in laborator sunt folosite pentru a intensifica sistemul natural de aparare impotriva cancerului. Acest tratament mai este numit bioterapie sau imunoterapie. Un tratament biologic este terapia cu anticorpi monoclonali, care foloseste anticorpi produsi in laborator dintr-un singur tip de celule ale sistemului imun. Acesti anticorpi pot identifica substantele de pe celulele canceroase sau substantele normale care ajuta la dezvoltarea celulelor canceroase. Anticorpii se ataseaza la aceste substante si omoara sau blocheaza cresterea celulelor canceroase. Anticorpii monoclonali sunt administrati prin perfuzie. Ei pot fi administrati singuri sau impreuna cu medicamente, toxine sau substante radioactive pentru a omora celulele canceroase.

Optiuni terapeutice

Leucemia mieloida acuta netratata

Tratamentul leucemiei mieloide acute netratata la copil depinde de subtipul afectiunii si poate sa cuprinda urmatoarele optiuni:
- chimioterapie combinata
- chimioterapie intratecala cu sau fara radioterapie cerebrala
- acid trans-retinoic (ATRA) plus chimioterapie
- terapia cu trioxid de arseniu
- trial clinic de chimioterapie cu sau fara terapie cu trioxid de arseniu.
Tratamentul standard pentru sindromul mielodisplazic nou diagnosticat include:
- transplantul de celule stem- chimioterapie combinata
- perioada de expectativa vigilenta.
Tratamentul leucemiei mielomonocitare juvenile poate sa includa:
- chimioterapie combinata
- transplant de celule stem
- trial clinic de chimioterapie combinata, alte medicamente si transplant de celule stem.

Leucemia mieloida acuta aflata in remisiune

Tratamentul leucemiei mieloide acute aflata in remisiune poate sa includa:
- chimioterapie combinata
- transplant de celule stem
- trial clinic de chimioterapie si anticorpi monoclonali.

Leucemia mieloida acuta recurenta

Tratamentul acestei forme de leucemie depinde de subclasa leucemiei si poate sa includa:
- chimioterapie combinata cu sau fara transplant de celule stem
- acid trans-retinoic sau trioxid de arseniu
- trial clinic a unui medicament anticanceros nou
- trial clinic cu terapie biologica
- trial clinic de transplant de celule stem de la pacient, de la un donator compatibil sau necompatibil sau de la nivelul cordonului ombilical.

Programeaza-te rapid

Dr. Caprinciu Georgiana Anca
Affidea - Sema - Bucuresti

Dr. Dascalu Daniela
Affidea - Fundeni - Bucuresti

Prof. Dr. Sefik Igdem
Group Florence Nightingale Hospitals - Bucuresti