Cauzele febrei de origine necunoscuta
Dr Alexandra-Elena Bolohan
Medic rezident medicina de familie
Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iasi
Ce este febra de origine necunoscuta?
Termenul de febra de origine necunoscuta a fost introdus in anul 1961 si presupune inregistrarea unei temperaturi mai mari sau egale cu 38,3 grade Celsius, pentru o perioada de minim 3 saptamani, fara a avea un diagnostic confirmat dupa o perioada de o saptamana de investigatii in spital.
Datorita progreselor in domeniul medical, investigatiile cu durata de o saptamana in spital au fost inlocuite in prezent de evaluarile complexe din ambulatoriu.
Cuprins articol
Cum se manifesta?
Simptomele tipice sunt reprezentate de temperatura care depaseste 38,3 grade celsius, frisoane, transpiratii si dureri de cap (cefalee).
Febra de origine necunoscuta poate asocia si alte simptome, ce ajuta in identificarea cauzei principale, precum: slabiciune, durere in gat (odinofagie), fatigabilitate (oboseala), tuse, congestie nazala si sinusala si eruptie cutanata.
Cauze
Cauzele febrei de origine necunoscuta sunt divizate in 4 categorii, cu incidente variabile, fiind influentate de factorii de risc individuali si afectiunile subiacente, varsta si localizarea geografica:
1. Cauze infectioase – 20-40%,
2. Neoplazice – 20-30%,
3. Afectiuni non-inflamatorii– 10-30%,
4. Cauze diverse – 10-20%.
Cauzele infectioase se subimpart in:
- virale, determinate de Virusul Epstein-Barr si Citomegalovirus,
- bacteriene, cauzate de infectiile de tract urinar, tuberculoza (cu precadere cea extrapulmonara), sinuzita, prostatita, discita, abcesul dentar, endocardita si abcesul pelvin sau abdominal, colecistita, boala Whipple si infectia grefei vasculare.
Infectiile determinate de calatorii in zone endemice sunt reprezentate de infectiile transmise de capuse, precum babesioza, anaplasmoza si ehrlichioza; infectii regionale, precum histoplasmoza, leptospiroza, coccidioidomicoza, leishmanioza si malaria.
Cele mai frecvente etiologii maligne sunt reprezentate de:
- cancerul colorectal,
- limfoamele Hodgkin si non-Hodgkin,
- leucemiile,
- mielomul multiplu,
- neoplasmul renal,
- neoplasmul ovarian/mamar,
- mixomul atrial
- carcinomul hepatocelular,
- carcinoamele metastatice,
- boala Castleman
- histiocitoza maligna.
Incidenta cauzelor neoplazice a febrei de etiologie necunoscuta a scazut, intrucat procesele tumorale sunt depistate in prezent in timpul examenelor imagistice precum tomografia computerizata, folosite in cadrul evaluarii initiale a febrei.
Afectiunile non-inflamatorii cuprind:
- Boli ale tesutului conjunctiv, precum artrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic si boala Still a adultului (Sindromul Wissler-Fanconi),
- Afectiuni granulomatoase – sarcoidoza si boala Crohn,
- Vasculite – arterita cu celule gigante si arterita temporala,
- Cauzele diverse includ tiroidita, guta, pseudoguta, ciroza hepatica, Sindromul Felty, Boala Behcet, febra medicamentoasa, tromboza venoasa profunda, embolia pulmonara recurenta, boala inflamatorie intestinala si febra factitia (falsa, simulata de individ).
Tipologie
Febra de origine necunoscuta este impartita in 4 categorii, dupa cum urmeaza:
1. Clasica – respecta criteriile din definitie, existand febra peste 3 saptamani, fara o cauza identificata, in ciuda a peste 3 vizite in ambulatoriu,
2. Asociata asistentei medicale – febra la pacientii spitalizati, care nu au infectie prezenta si primesc ingrijiri acute sau la care infectia este in curs de incubare in momentul internarii, daca diagnosticul nu este confirmat dupa 3 zile de evaluare in spital,
3. Asociata cu calatoriile – este foarte important sa se informeze populatia cu privire la infectiile transmisibile si cele care pun viata in pericol, in momentul planificarii unor vizite catre anumite regiuni,
4. Asociata cu imunodeficienta – presupune existenta febrei asociate cu neutropenie (scaderea numarului de neutrofile) sau cu alte imunodeficiente, precum transplantul de celule hematopoietice sau de organe solide, in situatia in care nu s-a descoperit etiologia febrei dupa 3 zile de evaluari, ce presupun si existenta unor culturi negative dupa 48 de ore.
Febra de origine necunoscuta asociata cu HIV/SIDA este caracterizata printr-o durata de peste 4 saptamani la pacientii ambulatori sau peste 3 zile la cei internati, cu etiologia necunoscuta dupa evaluarile corespunzatoare.
Diagnostic
In procesul de determinare a cauzei febrei de origine necunoscute sunt importante datele obtinute in urma anamnezei (cu privire la simptomatologie, istoricul medical al pacientului, medicatia administrata, istoricul social/al calatoriilor si istoricul familial), examinarii fizice, testelor de laborator si explorarilor imagistice.
Istoricul medical in ceea ce priveste simptomatologia ar trebui sa surprinda durata si modelul febrei (intermitent/constant), o febra care apare o data la doua-trei zile poate sugera malaria, daca se asociaza cu alti factori de risc.
Durerea este un alt aspect important, ce indica localizarea afectiunii subiacente, dar nu neaparat cauza.
Sunt esentiale si simptomele nespecifice precum oboseala, anorexia, scaderea in greutate neplanificata, transpiratiile nocturne (poate sugera tuberculoza), cefaleea, precum si simptome ale afectiunilor gastrointestinale (diaree, disconfort abdominal, meteorism abdominal, dureri abdominale) si ale afectiunilor reumatice sistemice (artralgii, mialgii, eruptii cutanate).
Istoricul medical trebuie sa se axeze pe interogarea cu privire la afectiunile cunoscute ca fiind cauzatoare de febra, factorii de risc, ce predispun la dezvoltarea infectiilor, precum statusul imunocompromis, anomaliile de tract urinar, operatiile recente, dispozitivele inserate (proteze articulare, stimulatoare cardiace, linii intravenoase).
De asemenea, trebuie identificati factorii de risc pentru cancer, precum fumatul, expunerea profesionala la agenti chimici, consumul de alcool.
Istoricul social vizeaza depistarea consumului de droguri intravenoase, practicile sexuale cunoscute ca avand risc crescut, precum sexul neprotejat si parteneri multipli, calatoriile, contactul cu persoane infectate, posibila expunere la insecte si capuse.
Examenul clinic presupune un control fizic minutios pentru a depista expresia cutanata a oricarei afectiuni, precum eruptii sau noduli.
Palpator, se identifica toate zonele sensibile. Se asculta cordul pentru a se depista suflurile patologice de endocardita.
Testele de laborator realizate sunt hemoleucograma completa, markeri inflamatori, feritina, procalcitonina, teste hepatice, analiza urinii chimic si microscopic, hemoculturi seriate cu antibiograma (inainte de tratamentul antibiotic), repetarea culturilor anterioare si revizuirea conditiilor de cultura pentru anumite microorganisme, teste pentru depistarea HIV (anticorpi si ARN), pentru depistarea tuberculozei (testul cutanat la tuberculina si testul de eliberare a interferonului gamma) si teste serologice pentru afectiunile reumatologice (ANA si FR).
Testele imagistice sunt realizate in functie de semnele si simptomele identificate, axate pe zonele in care s-a depistat jena la palpare, precum RMN cu substanta de contrast pentru durerile de spate, CT abdominal cu substanta de contrast pentru durerile abdominale, CT toraco-abdomino-pelvin pentru a depista afectiuni oculte, chiar daca nu s-au identificat simptome, ecocardiografie daca s-au depistat sufluri de endocardita, ecografie Doppler vasculara pentru cazurile de tromboza venoasa si scanare PET.
Tratament
Tratamentul febrei de origine necunoscuta se individualizeaza, in functie de cauza identificata.
Concluzii
Prognosticul febrei de origine necunoscuta este variabil, in functie de natura afectiunii de baza, motiv pentru care este esential sa se consulte medicul in urma depistarii prezentei febrei si sa se declare toate simptomele asociate pentru a usura procesul de diagnostic, ce poate dura un timp indelungat, daca nu se ghideaza prin simptomatologie.
Astfel, pentru a se creste sansele de evolutie favorabila si de imbunatatire a calitatii vietii, se impune explorarea precoce, intrucat procesele tumorale sau persoanele varstnice au un prognostic mai slab.
Bibliografie
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532265/
https://www.msdmanuals.com/professional/infectious-diseases/biology-of-infectious-disease/fever-of-unknown-origin-fuo#Treatment_v997909
https://emedicine.medscape.com/article/217675-overview#a5
