Nocardioza pulmonara

Generalitati

Nocardioza pulmonara reprezinta infectia parenchimului pulmonar cu bacteria numita Nocardia asteroides. Nocardioza este o boala cu caracter acut, subacut sau cronic care poate sa apara atat la nivel pulmonar cat si cutanat, sau in forma diseminata, in intregul organism. In forma pulmonara boala se manifesta ca o pneumonita si apare mai ales la gazdele imunodeprimate.

Pe acest teren, de imunodepresie, bacteria este capabila sa capete caractere de virulenta si se poate multiplica, invadand diverse structuri ale aparatului respirator, in principal parenchimul pulmonar. Daca nocardioza pulmonara apare ca o afectiune relativ limitata la parenchim, nocardioza diseminata este o forma mult mai extinsa ce poate sa afecteze orice organ, chiar si creierul.

Bacteriile din genul Nocardia sunt actinomicete aerobe ce populeaza ubicuitar solul, apa si materialele organice animale si vegetale aflate in descompunere si putrefactie. Se pare ca exista peste 30 de specii de Nocardia, dintre acestea 13 sunt capabile sa declanseze o boala la om. Nocardia poate determina boli infectioase si la animale, inclusiv mastita bovina.

Nocardioza pulmonara apare ca urmare a inhalarii bacteriilor, in timp ce formele diseminate apar datorita extinderii pe cale hematogena a infectiei. Cu cat pacientul este mai imunodeprimat, cu atat riscul de diseminare este mai ridicat. Aceasta afectiune pare a fi mai frecventa, de pana la trei ori, la barbati.

Explicatia rezida insa in expunerea profesionala la care sunt supusi barbatii si nu in predispozitia genetica legata de sex. Boala poate sa apara la orice varsta, insa este mai des descrisa in cazul pacientilor aflati in decada a patra de varsta. Nocardioza este o afectiune cu un prognostic variabil si cu o evolutie ce necesita o supraveghere atenta. Peste 90% din infectiile pulmonare se pot vindeca foarte bine in prezenta unui tratament adecvat. Daca insa nocardioza este diseminata, rata curabilitatii scade dramatic, la 60%, iar daca apar si abcese cerebrale, doar jumatate din pacienti mai pot fi salvati.

Cauze

Nocardioza pulmonara apare prin inhalarea bacteriilor. Cantonarea microbilor in parenchimul pulmonar este responsabila de aparitia unor simptome de tip pneumonic, iar din focarul pulmonar exista riscul de extindere in intregul organism.

Cei mai importanti factori de risc in aparitia nocardiozei sunt reprezentati de bolile cronice care evolueaza cu imunosupresie, infectia HIV/SIDA, transplanturile de organe, terapia corticosteroida prelungita. De asemenea, antecedentele de afectiuni pulmonare recente, de boala pulmonara cronica obstructiva, emfizem, tuberculoza, pot fi semnificative si sunt legate de un risc crescut de aparitie al unei astfel de infectii.

Alti factori de risc importanti includ:
- Ciroza hepatica;
- Alcoolismul cronic;
- Lupus eritematos sistemic;
- Vasculite sistemice;
- Sarcoidoza;
- Insuficienta renala;
- Neoplazii limforeticulare;
- Tratament cronic cu anticorpi anti TNF alfa.

Se pare ca 60% dintre pacienti au dezvoltat boala pe fondul unei diminuari relative a statusului imun, deci nu trebuie sa apara o prabusire completa a functionalitatii sistemului imun pentru ca infectia sa poata aparea.

Nocardia este o bacterie capabila sa produca in parenchimul pulmonar necroza supurativa si abcese. Manifestarile propriu zise ale bolii depind insa de locul inocularii, de tropismul bacteriei pentru tesutul respectiv, de capacitatea acesteia de a supravietui atacului initial al sistemului imun (in principal al leucocitelor neutrofile), precum si de agresivitatea raspunsului imun al organismului gazda. Protectia impotriva nocardiozei este realizata prin limfocitele T. Ca urmare, afectiunile in care imunitatea mediata de limfocitele T este afectata, se pot complica foarte usor cu nocardioza pulmonara, cutanata sau chiar diseminata.

Simptomatologie

Simptomele aparute in cadrul nocardiozei pot fi locale, in functie de poarta de intrare si de locul in care se va cantona microorganismul, sau generale. Simptomele generale includ: febra remitenta, stare generala alterata (maleza), transpiratii nocturne, uneori importante cantitativ.

Simptomele gastrointestinale: greata, varsaturi, hepatosplenomegalie, scadere neintentionala in greutate. Simptome ale cailor respiratorii si parenchimului pulmonar: insuficienta pulmonara progresiva, durere toracica, hemoptizie, tuse productiva cu expectoratie mucopurulenta, dispnee, tahipnee.

La majoritatea pacientilor simptomele pulmonare sunt cele mai importante si cele care determina prezentarea la medic. Cel putin 40% din pacientii cu nocardioza diseminata au avut initial nocardioza pulmonara. Simptomele nocardiozei pulmonare sunt insa nespecifice si sunt adesea comune altor boli infectioase ale plamanilor. Adesea simptomele pot fi insotite de aparitia empiemului, a revarsatului pleural sau de formarea abceselor intraparenchimatoase sau a cavitatilor pulmonare (similare celor din tuberculoza).

Simptomatologia musculara include mialgii, dureri articulare si uneri impotenta functionala limitata. Inocularea articulara aparuta in urma unor traumatisme este relativ rara. Cand apare se localizeaza in special la nivelul genunchiului si are caracter monoarticular. Simptomele nervos centrale includ alterarea statusului mental, confuzie, ameteli, cefalee, convulsii. Minim 25% din totalitatea cazurilor de nocardioza, indiferent de localizarea intiala a procesului infectios, vor dezvolta si simptome sugestive pentru o afectare a sistemului nervos central.

Ea apare in 40% din cazurile de nocardioza diseminata si de cele mai multe ori apare ca un abces intracerebral, cu sau fara meningita, dar cu febra, durerii intense de cap, redoare de ceafa. Simptomele tegumentare cuprind eruptii cutanate extinse, dureri genralizate, aparitia unor noduli subcutanati, aparitia limfadenopatiei. Nocardioza cutanata se poate manifesta sub forma unei celulite, sau mai frecvent sub forma unor noduli eritematosi nedurerosi ce apar la locul inocularii. Acesti noduli pot fistuliza spontan si din ei se va scurge un material vascos, cu caracter purulent. Nocardioza limfocutanata are un aspect similar, insa este insotita de limfadenopatie regionala.

Investigatii paraclinice

Investigarea pacientilor suspectati de nocardioza trebuie facuta cu foarte mare atentie. Simptomatologia este adesea nespecifica si boala poate fi confundata cu alte infectii pulmonare sau sistemice. Examinarea fizica este si ea importanta si poate furniza anumite informatii ce pot ajuta clincianul in orientarea diagnosticului. Pacientii cu nocardioza pulmonara au semne sugestive pentru aparitia unui proces de consolidare pulmonara, cu sau fara existenta unui revarsat pleural stabilit.

La auscultatie se pot auzi zgomote respiratorii modificate, raluri pulmonare sau un murmur vezicular diminuat. Semnele variaza insa in functie de locul infectiei, dar cele pulmonare sunt reprezentative in majoritatea cazurilor. In vederea stabilirii diagnosticului de certitudine, medicul poate cere o serie de investigatii paraclinice.

Acestea pot fi reprezentate de:
- Hemograma;
- Hemoculturi, din sange recoltat in frison: ele sunt pozitive insa doar la un procent redus din pacienti;
- Bronhoscopie;
- Lavaj bronsic alveolar cu recoltare de produs biogic pentru analiza microscopica;
- Realizarea unor culturi din produse biologice recoltate: sputa, lichid pleural, lichid din abcese drenate. Aceasta este cea mai buna metoda de diagnosticare, deoarece astfel se poate observa direct agentul microbiologic. Deoarece Nocardia este o bacterie ce se dezvolta geu, laboratorul de microbiologie trebuie intotdeauna avertizat cand se doreste cultivarea produsului biologic pe medii speciale pentru Nocardia. Nocardia este izolata in aproximativ 5 zile.

Investigatiile imagistice care pot sugera nocardioza sunt reprezentate de radiografia toracica simpla si uneori tomografia computerizata de regiune toracica. Aceste investigatii sunt utile atat in diagnosticare cat si in urmarirea evolutiei afectiunii ca raspuns la tratament. Desi investigatiile imagistice sunt utile, aspectele observate nu sunt specifice. Cel mai adesea se pot vizualiza noduli neregulati ce se pot transforma in cavitati, infiltrat reticulonodular sau alveolar difuz, abcese pulmonare sau pleurezie.

Specialistii considera ca toti pacientii cu nocardioza pulmonara ar trebui sa fie investigati amanuntit, prin efectuarea unor tomografii cerebrale, pentru evaluarea riscului de aparitie a abceselor cerebrale. In cazul in care se suspecteaza meningita, se recomanda recoltarea de lichid cefalorahidian prin punctie lombara. Meningita cu Nocardia prezinta aspecte sugestive pentru o meningita bacteriana: proteine moderat crescute, neutrofilie, hipoglicorahie.

Tratament

Scopul tratamentului este controlul infectiei si evitarea progresiei acesteia. Se vor indica antibiotice, care trebuie administrate sub supraveghere medicala si a caror administrare trebuie efectuata strict conform recomandarilor medicului curant. In unele cazuri tratamentul antibiotic trebui urmat chiar si 6 luni. Daca pacientii se afla sub tratament imunosupresor, pe fondul caruia a aparut nocardioza, acesta poate fi mentinut daca tratamentul antibiotic este eficient.

Tratamentul antibiotic trebuie administrat tintit, in functie de antibiograma, sau astfel incat sa acopere o gama larga de germeni, pana cand rezultatele antibiogramei devin disponibile. Nocardioza pulmonara se trateaza in prezent cu sulfonamide. Din aceasta clasa antibioticul de prima linie este sulfadiazina, deoarece aceasta are o buna penetrabilitate atat in sistemul nervos central cat si in lichidul cefalorahidian si astfel poate fi administrat si in cazurile complicate. Cea mai buna forma de sulfadiazina este reprezentata de trimetoprim-sulfametoxazol.

Alternative ale sulfadiazinei sunt cefalosporine de generatia a treia (cefotaxim, ceftriaxona), carbapenemi, amikacina sau combinatiile acestora. Daca s-au constituit abcese pulmonare, cel mai adesea se recomanda drenarea lor chirugicala. In cazurile in care a aparut si un revarsat pleural dispneizant, specialistii pot hotara si drenarea acestuia, astfel incat sa se poata evita compromiterea respiratiei. Tratametul antibiotic ar trebui continuat cel putin o luna dupa disparitia semnelor clinice de boala, iar rezultatele acestuia ar trebui monitorizate prin efectuarea de radiografii periodice care sa arate evolutia procesului pulmonar.

Prognostic

Prognosticul pacientilor este in cele mai multe cazuri favorabil, mai ales cand pacientul se prezinta in timp util la medic, pentru ca tratamentul sa poata fi instituit cat mai rapid. In cazul in care prezentarea a fost tardiva, iar infectia a avut timp sa se extinda, prognosticul este adesea rezervat, deoarece complicatiile sistemice, in special cele de natura neurologica pot agrava foarte mult evolutia.

Complicatii

Complicatiile posibile ale nocardiozei pulmonare includ:
- Formarea abceselor pulmonare;
- Extinderea infectiei la nivel parietal toracic;
- Dezvoltarea unor infectii tegumentare.

Consultarea unui specialist

Pacientii sunt sfatuiti sa se adreseze unui medic specialist in cazul in care observa aparitia unor simptome sugestive pentru o afectiune pulmonara. In cazul in care apare hemoptizia, prezentarea la medic trebuie sa fie cu atat mai urgenta, deoarece este semn de complicatie a unei boli preexistente.

Preventie

Preventia nocardiozei este relativ greu de realizat. Se recomanda atentie sporita in cursul curelor de tratament corticosteroid, care pot scadea foarte mult capacitatea organismului de a se apara si face fata infectiilor. Tratamentul corticosteroid trebuie efectuat pe perioade scurte si in doze minime care sa aiba si efect terapeutic scontat. In vederea prevenirii recurentelor, pacientii cu un status imun deprimat trebuie sa isi administreze tratamentul antibiotic o perioada mult mai lunga, uneori chiar mai mult de 6 luni. Pentru a se monitoriza eficienta tratamentului si aparitia unor eventuale reactii adverse, pacientii trebuie sa se prezinte la controale periodice, conform indicatiilor medicului curant.

Programeaza-te rapid

Dr. Coman Marta
Affidea - Sema Parc - Bucuresti

Dr. Dede Maria
Hyperclinica MedLife Titan - Bucuresti

Dr. Eparu Lucian Daniel
Hiperdia - Piata Sudului - Bucuresti