Aspergiloza pulmonara
Generalitati
Aspergiloza pulmonara este o afectiune de natura infectioasa cauzata de contaminarea cu fungi din specia Aspergillus, in special Aspergillus fumigatus. Localizarea pulmonara este cea mai frecventa, insa spectrul infectiilor micotice cu Aspergillus este mult mai larg.
Aspergillus este un fung ce poate sa fie prezent si in sputa indivizilor sanatosi si poate popula cavitatea bucala fara sa produca infectie si boala. Totusi, organismele susceptibile se pot confrunta cu infectia cronica cu acest patogen, care in anumite conditii capata anumite caracteristici ce ii permit sa invadeze structurile subiacente si chiar sa patrunda in torentul sangvin si astfel sa determine insamantari fungice la distanta de focarul infectios initial.
Aspergilomul este o masa mai mult sau mai putin compacta alcatuita din fungii incriminati in etiopatogenia bolii, care poate sa apara, pe langa parenchimul pulmonar, si in creier, ficat, rinichi sau alte organe cu rol crucial in economia organismului.
Aspergiloza pulmonara este o afectiune ce poate sa apara la indivizii aparent sanatosi, cu varste intre 20 - 90 de ani. Se pare ca barbatii sunt mai frecvent afectati de aceasta infectie, raportul barbati: femei fiind de 3:1. Infectia are caracter oportunist (apare in special cand sistemul imun al gazdei este afectat) si din acest motiv este mai frecventa la pacientii diagnosticati cu infectie HIV/SIDA. Aproximativ 12% dintre pacientii aflati in stadiul terminal al infectiei HIV dezvolta aspergiloza pulmonara.
Mortalitatea asociata aspergilozei depinde foarte mult in functie de tipul particular al bolii, de promptitudinea tratamentului instalat si de terenul imun al gazdei. In unele cazuri se poate rezolva spontan (10%), insa exista pericolul de cronicizare, cu aparitia aspergilozei cronice necrotizante. In cazuri extreme, cand se complica cu hemoptizie semnificativa, apergiloza poate pune in pericol viata pacientului.
Cuprins articol
Cauze
Cauza principala de aparitie a aspergilozei pulmonare o constituie infectia cu Aspergillus, din special Aspergillus fumigatus. Pe langa Aspergillus, se pare ca si Zygomicetele si Fusarium pot determina o infectie foarte similara. Aspergillus fumigatus este un spor saprofit cu diametru foarte mic (2 - 3 micrometri).
El este inhalat din mediul extern, unde se afla in sol, in praf, apa sau pe resturile vegetale moarte si pe cadavrele animalelor aflate in descompunere. In conditii normale, cand sanatatea organismului este in parametri optimi, cand nu coexista boli consumptive sau infectii care sa afecteze functionalitatea sistemului imun, Aspergillus nu este capabil sa determine boala.
Cand echilibrul este intrerupt insa, iar in organism apar infectii ce solicita si epuizeaza sistemul imun, Aspergillus nu mai poate fi tinut sub control, incepe sa se inmulteasca foarte mult si dobandeste chiar caractere de virulenta care ii permit sa declanseze infectia ce ulterior va deveni clinic manifesta. Un risc important in dezvoltarea aspergilozei pulmonare il au pacientii cu tuberculoza.
Alte afectiuni corelate cu un risc semnificativ mai crescut de aparitie a aspergilozei sunt reprezentate de: bronsiectazii, boala pulmonara cronica obstructiva. Sistemul imun poate fi afectat, si deci poate sa nu controleze corespunzator proliferarea fungica, in alcoolism cronic, in diabet zaharat inadecvat controlat terapeutic, in cancere, in stari de malnutritie, sepsis, dupa transplantul de organ, sau in ciroza.
O data patrus in anumite cavitati ale organismului, fungul incepe sa se inmulteasca local si se pune la adapost de celulele sistemului imun, care nu pot ajunge chiar in toate regiunile anatomice. Pe masura ce fungul se multiplica, se va forma o structura similara unui abces ce va ingloba in structura sa atata patogenul in sine, cat si tesut devitalizat din organul in care se dezvolta infectia, mucus, fibre de colagen, fibrina, hematina, leucocite, si alte fragmente debridate. Evolutia bolii, aspectul histopatologic, manifestarile clinice si aspectul radiologic depind foarte mult de virulenta si numarul sporilor inhalati dar si mai mult de statusul imun al pacientului.
Aspergiloza pulmonara poate exista in 4 forme:
- Aspergiloza bronhopulmonara alergica apare in urma unei reactii alergice la fung si este mai des intalnita in cazul pacientilor cu astm bronsic;
- Aspergiloza saprofitica sau aspergilomul este cea mai comuna forma si cea mai frecvent diagnosticata, este noninvaziva si implica de fapt colonizarea unor cavitati pulmonare preexistente;
- Aspergiloza cronica necrotizanta sau aspergiloza seiminvaziva este forma cronica ce se caracterizeaza prin formarea unei cavitati pulmonare, ce apare mai ales la pacientii cu antecedente de afectiuni bronhopulmonare;
- Aspergiloza angioinvaziva: afecteaza in special pacientii cu imunitate compromisa si este fatala;
Aspergiloza nu este insa singura afectiune care poate fi incriminata in aparitia unei cavitati pulmonare. Acestea pot sa apara si in fibroza cistica, histoplasmoza, sarcoidoza, neoplasm pulmonar, tuberculoza, coccidiomicoza.
Simptomatologie
In anumite cazuri, pacientii sunt asimptomatici. Simptomele sunt minime atunci cand sistemul imun este apt sa limiteze infectia.
Daca simptomele apar si boala se manifesta clinic, cele mai frecvente acuze sunt:
- Durere toracica;
- Tuse;
- Hemoptizie (apare la peste 75% dintre pacienti);
- Febra, frisoane;
- Maleza (stare generala alterata);
- Scadere neintentionala in greutate;
- Dispnee;
- Wheezing;
Hemoptizia este simptomul care alerteaza de cele ma multe ori pacientul. Tusea cu expectoratie sangvinolenta sau franc hemoragica poate fi chiar masiva si poate pune in pericol viata pacientului. Hemoptizia masiva este definita prin pierderea unei cantitati foarte semnificative de sange, aproximativ 600 ml de sange in 48 de ore. In aceste cazuri, cand hemoptizia devine atat de importanta, rata mortalitatii poate fi chiar de 55%.
Simptomele variaza insa in functie de tipul aspergilozei pulmonare, astfel:
- Aspergiloza bronhopulmonara alergica se caracterizeaza prin febra moderata, wheezing, tuse productiva, maleza, cefalee si durere toracica. Uneori un istoric recent de pneumonie poate fi sugestiv pentru o astfel de infectie;
- Aspergiloza cronica necrotizanta are debut insidios si nespecific, iar simptomele includ febra, tuse si alterarea profunda a starii generale. Se poate manifesta ca o traheobronsita, bronsiolita, sau chiar bronhopneumonie. Hemoptizia apare la doar 15% din pacientii cu acest tip de aspergiloza;
- Aspergiloza angioinvaziva determina in special manifestari constitutionale, pacientul acuzand durere pleuritica, are febra ce nu cedeaza la tratament antipiretic iar majoritatea semnelor sugereaza un trombembolism pulmonar.
Investigatii paraclinice
Deoarece tabloul clinic al pacientului este adesea nespecific, simptomele fiind comune multor boli pulmonare, investigatiile paraclinice sunt foarte importante. In foarte multe cazuri evolutia bolii este lunga, pacientii fiind infectati timp de zeci de ani inainte ca boala sa devina manifesta.
Cele mai importante investigatii ce pot ajuta clinicianul in stabilirea unui diagnsiotic de certitudine includ:
- Hemograma;
- Investigatii serologice care pot certifica existenta anticorpilor antiaspergillus in organism;
- Bronhoscopie sau bronhoscopie cu lavaj;
- Tomografie computerizata;
- Radiografii toracice;
- Culturi microbiologice din sputa sau alte produse biologice recoltate pacientului.
Radiografiile toracice sunt printre cele mai utilizate metode in investigarea pacientilor care acuza simptome de natura respiratorie. Totusi, numeroase afectiuni nu pot fi corect diagnosticate doar pe baza unei simple radiografii, acesta fiind motivul pentru care medicul cere o gama foate diversificata de investigatii si analize de laborator. In plus, aspectul aspergiloamelor nu este foarte caracteristic, existand o gama larga de alte afectiuni care pot semana radiografic cu aspergiloza.
Cavernele tuberculoase, carcinomul bronhogenic, abcesele pulmonare, hematoamele intraparenchimatoase, pneumonia cu Pneumocistis carinii sunt doar cateva din bolile cu localizare pulmonara cu care se poate realiza, uneori destul de dificil, diagnosticul diferential.
Tratament
In anumite cazuri, mai ales daca imunitatea pacientului este in limite normale, nu se indica un tratament specific, unele aspergiloame resorbindu - se si disparand de la sine in timp. Daca insa starea pacientului se complica si apar hemoptizii ce ameninta viata, cel mai bine ar fi ca tratamentul sa fie instituit prompt, astfel incat sa se evite aparitia unor dezechilibre majore, care sa creasca riscul mortalitatii.
In unele situatii medicul poate hotara necesitatea realizarii unei angiografii astfel incat tratamentul antihemoragic si hemostatic sa poata fi directionat exact. In cadrul angiografiei se injecteaza o substanta de contrast in vas si se urmareste sub control radiologic scurgerea acesteia intralumenal cat si extravazarea ei ulterioara. Astfel se poate stabili precis localizarea hemoragiei si tratamentul poate fi tintit. Embolizarea arterei bronsice este o optiune terapeutica foarte potrivita in special in cazul pacientilor care nu pot fi supusi unor interventii chirugicale mai elaborate.
In cazurile grave, cand hemoragiile sunt foarte importante, se poate interveni chirugical pentru realizarea unei hemostaze de calitate. Cand hemoragia nu raspunde la alte optiuni terapeutice sau cand vasul afectat are calibru mare, interventia chirurgicala este singura alternativa terapeutica a pacientului.
Cand abcesul (aspergilomul) are dimensiuni impresionante se poate interveni si in scopul rezectiei acestuia. Exista insa si cateva contraindicatii pentru realizarea interventiei chirugicale. Acestea includ, in principal: afectiuni pulmonare bilaterale, hemoptizie recurenta, prezenta unor vase transpleurale de calibru mare. Uneori se poate institui si un tratament antifungic, astfel incat proliferarea sa fie tinuta sub control si organismul sa fie ajutat sa lupte impotriva agentului patogen.
Prognostic
Prognosticul este favorabil in cazul majoritatii pacientilor. Cu cat afectiunea este descoperita mai din timp si tratamentul este instituit mai rapid, cu atat si riscurile de complicatie sunt mai reduse. Prognosticul ramane insa rezervat in cazul pacientilor cu hemoptizii masive (care pot pierde peste 600 ml de sange in 48 de ore).
Daca apar compicatii hemoragice, tratamentul chirugical este o optiune ce reduce mortalitatea si morbiditatea, dar care este grevat la randul sau de o serie de riscuri si complicatii posibile. Deoarece un procent semnificativ din pacienti sunt paucisimptomatici sau chiar nu dezvolta deloc boala, tratamentul nu este recomandat in cazul lor. Schemele terapeutice trebuie sa fie adaptate fiecarui caz in parte, astfel incat sa se poata reface calitatea vietii pacientului si sa evite complicatiile induse de evolutia necontrolata a bolii.
Complicatii
Cele mai frecvente complicatii descrise in cazul pacientilor cu aspergiloza pulmonara includ:
- Dispnee ce se agraveaza progresiv;
- Hemoptizii masive ce pot fi sursa de instabilitatea hemodinamica;
- Difuziunea sistemica a infectiei pulmonare, cu aparitia formei acute invazive de aspergiloza.
Consultarea unui specialist
Pacientii sunt sfatuiti sa consulte un medic in cazul in care dezvolta anumite semne si simptome care pot fi sugestive pentru o afectiune pulmonara, si mai ales daca observa modificarea aspectului sputei. O sputa sangvinolenta sau franc hemoragica trebuie sa atraga in mod particular atentia pacientului ca ceva este in neregula si sa se prezinte cat mai repede la medic pentru investigarea cauzei si instituirea unui tratament prompt si adecvat.
Preventie
Specialistii recomanda pacientilor cu infectii pulmonare in antecedente, boli pulmonare cronice sau active, dar si celor cu afectiuni sistemice care interfera cu functionalitatea normala a sistemului imun sa evite zonele in care pot contacta infectia cu Aspergillus.
Ai o propunere de completare sau neclarități?
In cazul in care articolul nu a acoperit in totalitate un anumit aspect care va intereseaza, va incurajam sa ne trimiteti sugestii pentru completare. Astfel, ne veti ajuta sa completam si sa imbunatatim continutul pentru toti cititorii.
