Anevrismul aortic (aorta anevrismala)

Generalitati

Anevrismul aortic reprezinta cresterea diametrului aortei cu peste 50% fata de valoarea normala . Aorta este vasul de sange de dimensiuni mari, care pleaca din ventriculul stang si transporta sangele  oxigenat de la inima la restul organismului.

Aorta anevrismala este slabita si se poate rupe, determinand o hemoragie ce poate pune in pericol viata. Ruperea anevrismului aortic este pe locul 15 in lista cauzelor de deces si apare la una din 12 persoane in varsta.

Exista 2 tipuri de anevrism aortic: anevrismul aortic abdominal si anevrismul aortic toracic. Aceasta clasificare se bazeaza pe localizarea anevrismului de-a lungul traiectului aortei.

Regiunea toracica a aortei traverseaza partea de sus (toracica) a corpului si furnizeaza sange bogat in oxigen in aceasta regiune.
Regiunea abdominala a aortei este in continuarea celei toracice, de-a lungul abdomenului si asigura aportul de sange bogat in oxigen in partea de jos a corpului.

Anevrismele pot aparea in orice zona a aortei, dar cel mai frecvent apar in partea abdominala.

Cauze

Anevrismele aortice abdominale si toracice pot fi cauzate de numeroasi factori, printre care:
- idiopatica
- afectiuni genetice ale tesutului conjunctiv( Sindromul Marfan, bicuspidia aortica etc)
- varsta. In mod normal, aorta isi pierde elasticitatea si devine mai rigida odata cu inaintarea in varsta, crescand astfel riscul de aparitie a unui anevrism aortic abdominal.
- anumite infectii. Infectii, precum sifilisul si endocardita (o infectie a stratului celular ce captuseste inima), pot provoca un anevrism.
- traumatismele. O lovitura brutala, puternica in piept sau in abdomen, cum ar fi lovirea de bordul masinii in timpul unui accident de masina, pot afecta aorta.
- bolile inflamatorii. Inflamatia aortei poate slabi peretele aortic. Desi cercetatorii au facut investigatii in cazul anumitor afectiuni, cauzele exacte care determina infectia aortei sunt inca neclare.

Anevrismele aortice toracice sunt mult mai rare decat cele abdominale. Sunt adesea cauzate de o rupere anormala a fibrelor elastice din peretele aortic. Alte cauze de anevrisme toracice includ coartactia de aorta, care apare adesea in cadrul unei afectiuni genetice, cum ar fi sindromul Turner.

Factori de risc

Principalii factori de risc ai unui anevrism aortic sunt:
- varsta avansata
- sexul masculin
- tensiunea arteriala crescuta
- fumatul (90% din persoanele cu anevrism sunt fumatori)
- istoric familial de anevrisme aortice abdominale
Unii din factorii de risc care duc la aparitia aterosclerozei pot fi modificati sau tinuti sub control, cum ar fi:
- fumatul
- nivelul crescut de colesterol
- tensiunea arteriala crescuta
- obezitatea
- diabetul zaharat

Simptome

In functie de gradul de severitate al anevrismului, pacientii pot fi asimptomatici sau pot prezenta disfonie(raguseala), disfagie(dificultate la inghitire), dispnee (respiratie ingreunata), tuse, semne si simptome de insuficienta cardiaca etc.

Anevrismele aortice abdominale

Cele mai frecvente simptome ale anevrismelor aortice abdominale sunt durerea sau disconfortul abdominal general, care poate aparea intermitent sau poate fi constant(a).

Alte simptome pot fi:
- durere in piept, abdomen sau in partea inferioara a spatelui, care poate iradia la nivelul plicii piciorului, al feselor sau al picioarelor. Durerea poate fi profunda, continua, chinuitoare si/sau vibratoare si poate dura mai multe ore sau zile. De obicei, nu este influentata de miscare, desi anumite pozitii pot fi mai confortabile decat altele.
- o senzatie pulsatila la nivelul abdomenului
- un "picior rece" sau un deget de la picior negru sau albastru, in cazul in care la nivelul anevrismului aortic abdominal, s-a produs un cheag de sange care s-a rupt, a migrat si a blocat fluxul sanguin la nivelul intregului picior sau doar la nivelul labei piciorului
- febra sau scadere in greutate, in cazul unui anevrism aortic inflamator
- persoanele cu varsta sub 50 ani au o probabilitate mai mare de a dezvolta simptome datorate unui anevrism aortic abdominal decat cele cu varsta peste 50 ani

Anevrismele aortice toracice

Simptomele unui anevrism aortic toracic sunt cele mai evidente atunci cand acesta este localizat la nivelul curburii aortei (a arcului aortic). Acestea pot fi:
- durere toracica, in general descrisa de pacienti ca fiind profunda si continua sau polsatila (cel mai frecvent simptom)
- dureri dorsale (durere de spate)
- tuse sau scurtarea timpilor respiratori, in cazul in care anevrismul este localizat in regiunea plamanilor
- raguseala
- dificultate sau durere la inghitire
- atunci cand anevrismul aortic se rupe sau se fisureaza, apare o durere brusca, severa si o scadere extrema a presiunii arteriale, precum si semne de soc. In cazul in care nu se administreaza un tratament de urgenta, evolutia este spre deces.

Consult de specialitate

Se recomanda apelarea serviciului medical de urgenta in cazul in care sunt prezente semne ale unei rupturi de anevrism aortic, cum ar fi:
- durere brusca si severa
- o scadere brutala, extrema a tensiunii arteriale

In cazul in care o persoana devine inconstienta, este indicata sunarea la 112 sau la alte servicii de intreventie rapida si inceperea resuscitarii cardiopulmonare (RCP). Se recomanda consultarea imediata a unui doctor in cazul in care sunt prezente urmatoarele semne:
- o masa pulsatila in abdomen
- o slabiciune brusca la nivelul membrelor inferioare pe o parte a corpului
- o durere toracica (in piept) nou aparuta
- un "picior rece" sau un deget de la picior negru sau albastru care nu au o cauza aparenta

Se recomanda o programare la doctor in cazul in care sunt prezente:
- febra sau scadere in greutate fara o cauza aparenta
- durere in piept, abdomen sau in regiunea inferioare a spatelui, care poate iradia la nivelul plicii piciorului, in regiunea fesiera sau in picioare. Durerea poate fi profunda, continua, intermitenta si/sau pulsatila si poate dura ore sau zile. De obicei, nu este influientata de miscare, desi anumite pozitii pot fi mai confortabile decat altele.

Medici specialisti recomandati

Medicii specialisti care pot evalua simptomele care ar putea fi datorate unui anevrism aortic si sa recomande testele necesare continuarii evaluarii sunt:
- medicii de familie
- medicii internisti
- medicii cardiologii
- chirurgii de chirurgie vasculara

In cazul in care este vorba de un anevrism aortic care creste rapid in dimensiuni, este necesara consultarea unui chirurg de chirurgie vasculara, care poate evalua necesitatea unui interventii chirurgicale.

Investigatii

Anevrismele aortice sunt adesori descoperite cu ocazia efectuarii unei radiografii, a unei ecografii sau a unei ecocardiograme, in cautarea unor alte afectiuni.
Ocazional, un anevrism abdominal poate fi simtit la palpare, in cursul unei examinari fizice de rutina. In acest caz, doctorul va efectua o anamneza (un istoric medical) si o examinare fizica completa a pacientului respectiv.

Odata ce un anevrism este suspectat sau diagnosticat, este important:
- sa se determine localizarea lui
- sa se estimeze marimea lui
- sa se determine rapiditatea cu care creste si necesitatea unui tratament chirurgical
- sa se determine daca sunt afectate si alte vase de sange
- sa se detecteze prezenta de cheaguri sau a unei inflamatii

Testele care ajuta la determinarea localizarii, marimii si ratei de crestere a unui anevrism sunt:

-Radiografia toracica care poate evidentia largirea mediastinuluisi/sau devierea traheei sau a esofagului, insa are o specificitate redusa.
- Ecografia abdominala. In general, acest test se face la fiecare 6 pana la 12 luni pentru a se vedea ritmul de crestere al unui anevrism aortic abdominal.
- Tomografia computerizata (CT) si rezonanta magnetica nucleara (RMN), in cazul in care este necesara o evaluare mai detaliata decat cea asigurata de ecografie. Acestea sunt importante in cazul in care sunt necesare informatii in legatura cu raportul dintre anevrism si vasele sanguine ale rinichilor sau ale altor organe. CT-ul este folosit pentru a se monitoriza cresterea unui anevrism aortic toracic.
- Ecocardiograma (un examen ecografic al inimii). Ecocardiograma transtoracica (ETT) sau ecocardiograma transesofagiana (ETE) pot fi utilizate pentru diagnosticul unui anevrism aortic toracic.
- Angiograma. Poate ajuta la determinarea dimensiunii unui anevrism si a prezentei unei disectii, a unor cheguri de sange sau a afectarii si a altor vase de sange.
Unul dintre cele mai importante scopuri ale investigarii este determinarea riscului ca anevrismul sa se poate rupe sau fisura si sa se puna in balanta riscul ruperii cu riscul unei interventii chirurgicale.

In cazul in care se detecteaza un anevrism aortic, pot fi folosite teste precum ecografia abdominala pentru a se urmari indeaproape orice modificare in dimensiunea acestuia sau alte caracteristici ale anevrismului si pentru a se putea masura riscul de aparitie a unei rupturi.

Diagnostic

Persoanele de sex masculin cu varsta cuprinsa intre 65 si 75 ani care au fost fumatori in cursul vietii ar trebui sa faca o ecografie pentru a se vedea daca exista un anevrism aortic abdominal.

Expertii recomanda aceasta metoda de screening deoarece identificarea si tratarea anevrismelor mai mari pot preveni evolutia catrea deces.
Ecografia abdominala este testul preferat pentru efectuarea screeningului deoarece este precis, noninvaziv, ieftin si usor de realizat.
Aceasta recomandare nu este valabila si in cazul femeilor sau a barbatilor nefumatori, deoarece aceste persoane au o probabilitate mica de a avea un anevrism aortic abdominal. Astfel, screeningul nu are beneficii la aceste grupe de populatie.

Persoanele care au in familie persoane cu anevrisme aortice sau care au sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos sau alta afectiune cu risc pot avea nevoie de screening.

Tratament

Tratament - Generalitati

Odata ce s-a stabilit diagnosticul de anevrism aortic, doctorul va evalua:
- oportunitatea unei interventii chirurgicale
- riscurile unei interventii chirurgicale majore
- daca se poate evita operatia, cel putin pentru prezent
Factori, precum forma si flexibilitatea aortei si a valvelor inimii, sunt, de asemenea, luati in considerare atunci cand se decide modul de tratare a unui anevrism.

Indicatiile de interventie chirurgicala

Se considera ca anevrismele aortice, care dau simptome sau care cresc rapid in dimensiuni, au un risc crescut de a se rupe. O interventie chirurgicala se recomanda, de obicei, daca unul dintre acesti factori este prezent.

De regula, se recomanda o interventie chirurgicala in cazul anevrismelor aortice abdominale cu diametru de 5,5 cm sau mai mare. Unii chirurgi intervin si daca anevrismul este mai mic, desi in general se considera ca riscul de ruptura este scazut in cazul anevrismelor cu diametru mai mic de 5,5 cm.
Unii doctori recomanda interventia chirurgicala si in cazul anevrismelor aortice abdominale mai mici de 5,5 la femei, deoarece riscul de ruptura al acestora este de 4 ori mai mare decat la barbati.

Repartia chirurgicala a anevrismelor aortice toracice este recomandata de obicei atunci cand acestea ajung la un diametru mai mare de 55cm pentru aorta ascendenta, respectiv 60mm pentru aorta descendenta.

Repararea chirurgicala a anevrismelor aortice

Interventia chirurgicala tipica pentru repararea unui anevrism aortic implica efectuarea unei largi incizii la nivelul toracelui sau al abdomenului, redirectionarea temporara a fluxului sanguin prin vasele din jurul anevrismului, inlaturarea anevrismului si inlocuirea portiunii afectate din vasul de sange cu un conduct protetic.

Noile tehnici constau in plasarea unui dispozitiv format dintr-un tub care se poate colapsa, care se numeste grefa de tip stent, folosind cateterizarea in loc de chirurgie. Acest procedeu poarta numele de reparare endovasculara aortica. Grefa de tip stent este inserata prin intermediul unei artere, in zona de la nivelul plicii piciorului, pana in acea regiune a aortei care este afectata si "se peticeste" partea interioara a acelei zone din aorta. Aceste dispozitive sunt noi si la unele persoane la care au fost implantate au aparut probleme. Totusi, nu se poate prezice in nici un fel la ce pacienti vor putea aparea probleme in viitor.

Grefele cu stent sunt considerate, de obicei, o alternativa terapeutica la reparatia chirurgicala traditionala anevrismelor aortice, in special la persoanele varstnice sau la persoanele care au diferite afectiuni si la care nu se poate face o interventie chirurgicala, deoarece aceasta ar fi prea riscanta.
La persoanele la care s-a implantat o astfel de grefa este necesara o monitorizare regulata, prin efectuarea de radiografii sau de scanari cu tomografie computerizata. Aceste controale trebuie efectuate pe toata perioada in care pacientul are grefa cu stent.

Tratamentul medical al anevrismelor aortice

Anevrismele mai mici (adica cu diametru mai mic de 5,5 cm) care nu au risc de a se rupe, sunt in general tratate cu medicamente care scad tensiunea arteriala daca e crescuta, cum ar fi beta-blocantele. Beta-blocantele pot scadea ritmul de crestere a anevrismului. In general, riscurile unei reparatii chirurgicale a anevrismelor de mici dimensiuni sunt mai mari decat posibilele beneficii, deoarece anevrismele mici se rup rar.

In cazul in care nu se intervine chirurgical pentru repararea unui anevrism, este nevoie de efectuarea repetata de teste pentru a se vedea daca acesta creste in dimensiuni.
Fumatul creste ritmul de crestere al anevrismului cu 20% pana la 25% pe an, crescand astfel semnificativ si riscul de ruptura. De aceea, doctorii recomanda cu fermitate stoparea fumatului, putand recomanda medicamente si terapie care pot veni in ajutorul persoanei care vrea sa renunte la fumat. Studiile arata ca terapie de inlocuire cu nicotina, administrarea de Bupropion si psihoterapia suportiva, atunci cand sunt folosite impreuna, cresc semnificativ eficacitatea pe termen lung a renuntarii la fumat.

Doctorii vor recomanda probabil si alte modificari ale stilului de viata, cum ar fi o alimentatie rationala si sanatoasa si practicarea de exercitii fizice.
Poate fi nevoie de administrarea de medicamente pentru scaderea nivelului de colesterol si a tensiunii arteriale, in cazul in care acestea sunt crescute.
Desi nu s-a demonstrat deocamdata ca aceste masuri terapeutice ar scadea ritmul de crestere a anevrismului, ele pot imbunatati insa viata pacientului din alte puncte de vedere. Aceste masuri reduc riscul de deces din cauza unui infarct miocardic sau a unui accident vascular cerebral, care determina moartea majoritatii persoanelor cu anevrisme (66%).

In ciuda unor afirmatii, nu s-a dovedit ca administrarea de vitamine antioxidante ar reduce riscul de aparitie a unui anevrism sau riscul de ruptura al acestuia.
Intr-un studiu de mica amploare s-a afirmat ca tratamentul cu antibiotice ar parea ca reduce rata de crestere a anevrismului, dar sunt necesare mai multe studii pentru a se verifica ca acest tratament este eficient.

De retinut!

Anevrismele aortice sunt dificil de detectat, deoarece adeseori ele nu determina aparitia simptomatologiei, decat in fazele avansate ale bolii. Majoritatea persoanelor cu anevrism aortic nu stiu ca au aceasta afectiune si adesea sunt diagnosticate cu ocazia unui consult pentru alta problema.

Persoana care este diagnosticata cu un anevrism aortic trebuie sa fie monitorizata regulat pentru a se vedea dimensiunea si ritmul de crestere. Acest lucru este important mai ales din cauza ca pot aparea complicatii serioase, cum ar fi ruptura sau formarea de cheaguri de sange in interiorul anevrismului.

Viata unui pacient cu anevrism aortic

Persoana cu anevrism aortic are nevoie de o monitorizare medicala indeaproape si, eventual, de tratament. Trebuie sa stabileasca impreuna cu medicul curant intervalul de timp dintre consultatii.

Tratamentul in ambulator (la domiciliu) este necesar pentru prevenirea sau pentru controlarea conditiilor care ar putea duce la aparitia unui anevrism aortic, cum ar fi ateroscleroza sau tensiunea arteriala crescuta.

Pacientul cu anevrism aoritc nu trebuie sa fumeze.
Se recomanda tinerea sub control a tensiunii arteriale crescute. In acest scop se recomanda o dieta saraca in sodiu (hiposodata, saraca in sare) si practicarea regulata de exercitii fizice.

Trebuie tinut sub control nivelul de colesterol, in cazul in care acesta este crescut. In acest sens, se recomanda o dieta saraca in grasimi, saraca in colesterol si efectuarea de exercitii fizice in mod regulat.

Este foarte importanta mentinerea unei greutati corporale adecvate. Pierderea din greutate nu va produce modificari in evolutia unui anevrism aortic, dar ar putea scadea riscul de aparitie a complicatiilor, in cazul in care este necesara o interventie chirurgicala.

Tratament medicamentos

Medicamentele folosite pentru scaderea tensiunii arteriale, cum ar fi beta-blocantele, pot fi folosite pentru a incetini ritmul de crestere al unui anevrism aortic.

In cazul in care nivelul de colesterol din sange este crescut, poate fi necesara administrarea de medicamente pentru scaderea acestuia, cum ar fi statinele. Nivelul crescut de colesterol creste riscul de ateroscleroza, care la randul ei poate provoca un anevrism aortic sau alte afectiuni, precum boala arteriala coronariana si accidentul vascular cerebral.


Tratament chirurgical

Anevrismele aortice toracice sau abdominale care au dimensiuni mari, determinand aparitia de simptome, sau cele care cresc rapid, se considera ca au riscul de a se rupe.

Interventia chirurgicala este recomandata, de obicei, daca oricare din aceste doua situatii este prezenta. Doctorul chirurg va tine cont de urmatoarele:
- daca este necesara o interventie chirurgicala de urgenta
- daca persoana respectiva poate suporta o interventie chirurgicala majora
- daca interventia chirurgicala poate fi evitata, cel putin pentru moment

Atunci cand se ia o decizie in legatura cu necesitatea unei operatii chirurgicale in cazul unui anevrism aortic, trebuie sa se puna in balanta beneficiile versus riscurile operatiei, si mai ales, sa se puna in vedere ca este vorba de o interventie chirurgicala majora, care are mari riscuri.

Persoanele care au un risc semnificativ de complicatii datorate unei interventii chirurgicale pot alege sa urmeze un tratament medicamentos sau o alta tehnica alternativa, cum ar fi implantarea unei grefe de tip stent.

Se recomanda monitorizarea indeaproape a marimii si ratei de crestere a anevrismelor mici, folosind ecografia abdominala, tomografia computerizata (CT) sau alte teste imagistice.

Anevrismele aortice abdominale

Interventia chirurgicala este recomandata de regula in cazul anevrismelor aortice abdominale cu diametru de 5,5 cm sau mai mare. Unii doctori efectueaza o interventie chirurgicala chiar si in cazul anevrismelor aortice mai mici, desi se considera ca riscul de ruptura este scazut pentru anevrismele mai mici de 5,5 cm.
Unii chirurgi recomanda operatia chirurgicala pentru anevrismele aortice abdominale mai mici de 5 cm la femei, deoarece riscul de ruptura este de 4 ori mai mare decat la barbati.

Anevrismele aortice toracice

Medicii recomanda efectuarea unei interventii chirurgicale in cazul unui anevrism aortic toracic pe baza urmatoarelor indrumari:
In cazul in care anevrismul este localizat in locul in care aorta iese din inima, in portiunea ascendenta, interventia chirurgicala este recomandata atunci cand diametrul este de 5,5 pana la 6 cm.

In cazul in care anevrismul este localizat in locul in care aorta incepe sa coboare, interventia chirurgicala este recomandata daca diametrul este de 6 cm.
La persoanele cu sindromul Marfan sau bicuspidie aortica si factori de risc, interventia chirurgicala este recomandata daca diametrul este de 5 cm; la cei cu sindrom Marfan si factori de risc se intervine chirurgical daca diametrul eset de 4,5cm.

In cazul in care anevrismul duce la aparitia unei insuficiente aortice semnificative, se recomanda interventia chirurgicala.
Cel mai important lucru care trebuie retinut este ca fiecare caz in parte este unic si complicat. De aceea, tratamentul fiecarui pacient trebuie individualizat, pentru ca difera de la caz la caz.

Daca se alege interventia chirurgicala, doctorul va evalua starea generala de sanatate a pacientului, inclusiv examinarea inimii, plamanilor si a sistemului circulator, a rinichilor si a tractului gastro-intestinal.

Decizia de efectuare a unei interventii chirurgicale se bazeaza pe rezultatul obtinut in urma tutror acestor evaluari. Riscul de deces sau de aparitie a unor complicatii in timpul operatiei creste daca sunt prezente si alte afectiuni.

In cazul in care la examinarea inimii se identifica o boala cardiaca importanta, se recomanda realizarea unei interventii chirurgicale de bypass aorto-coronarian sau a unei angioplastii coronariene, inainte de repararea unui anevrism aortic. Acest lucru se datoreaza faptului ca boala arteriala coroariana este cel mai important factor de fond care contribuie la aparitia complicatiilor, cum ar fi infarctul miocardic, atat in perioada de dinainte de interventie chirurgicala, cat si dupa aceasta. Pot sa apara si alte complicatii, cum ar fi accidentul vascular cerebral si infectarea grefei.

Insuficienta renala, boala pulmonara cronica obstructiva si ciroza hepatica pot dubla sau tripla riscul de deces si cel de aparitie a complicatiilor in timpul efectuarii interventiei chirurgicale.

Fumatul si tensiunea arteriala crescuta cresc riscul de complicatii datorate operatiei. De asemenea, acestia sunt factori de risc si pentru ruptura unui anevrism aortic abdominal.

Nu este o optiune sa se astepte ca anevrismul sa se rupa inainte de a se interveni chirurgical. Majoritatea persoanelor care au un anevrism aortic rupt, decedeaza. Se poate incerca interventia chirurgicala in cazul unui anevrism aortic rupt, dar de obicei, nu este eficienta din cauza pierderii de sange rapid, in cantitate excesiva.

Programeaza-te rapid

Dr. Petre Iuliana
AngioLife - Bucuresti

Dr. Serban Marinela
Affidea - Fundeni - Bucuresti

Dr. Stoian Florian
Spitalul Nord Pipera - Bucuresti