Anatomia mainii este complexa, intriganta si fascinanta. Integritatea sa este absolut esentiala pentru functionarea zilnica. Mana poate fi afectata de mai multe boli, in mod special leziuni traumatice. Pentru orice medic sau fizioterapeut care trateaza leziunile mainii, cunoasterea aprofundata a anatomiei este fundamentala pentru o ingrijire medicala de calitate.
Un numar de 27 de oase constituie scheletul de baza al pumnului si mainii. Aceste oase sunt grupate in carpiene, metacarpiene si falange.
Articulatia pumnului, cea mai complexa articulatie a corpului, este formata din 8 oase carpiene grupate in doua randuri, avand miscari foarte limitate intre ele. De la radius spre ulna, randul proximal consta din osul scafoid, semilunar, piramidal si pisiform. In aceeasi directie, randul distal consta in oasele trapez, trapezoid, capitat si osul cu carlig.
Toate oasele carpiene participa la functionarea incheieturii mainii cu exceptia osului pisiform, care este un os sesamoid prin care trece tendonul muschiului flexor ulnar al carpienelor. Osul scafoid serveste ca legatura intre cele doua randuri si de aceea este mai vulnerabil la fracturi. Randul distal al oaselor carpiene este foarte puternic atasat de baza celui de-al doilea si al treilea metacarpian, formand o unitate fixa. Toate celelalte structuri (unitati mobile) se misca in relatie cu unitatea stabila.
Mana contine 5 oase metacarpiene. Fiecare metacarpian prezinta o baza, trunchi, gat si un cap. Primul os metacarpian (al policelui) este cel mai scurt si mai mobil. Se articuleaza proximal cu osul trapez. Celelalte 4 metacarpiene se articuleaza cu trapezoidul, capitatul si osul cu carlig, la nivelul bazei. Fiecare cap metacarpian se articuleaza distal cu falanga proximala a fiecarui deget.
Mana contine 14 falange. Fiecare deget contine 3 falange (proximala, mijlocie si distala) cu exceptia policelui care are doar doua falanage. Pentru evitarea confuziilor, fiecarui deget i se va spune dupa nume (police, index, mediu, inelar si mic).
Pielea care acopera fata dorsala a mainii este diferita de cea care acopera palma. Pielea de pe fata dorsala a mainii este subtire si pliabila. Ea este atasata scheletului mainii prin tesut areolar larg in care se gasesc vene si vase limfatice. Acest fapt explica de ce edemul mainii se manifesta predominant pe fata dorsala. In plus, aceasta prindere larga a pielii o face mai vulnerabila la traumatisme si permite crearea unor bule locale.
Pielea suprafetei palmare a mainii este unica, avand functii speciale. Pielea palmara este groasa si nu la fel de pliabila ca cea de pe fata dorsala. Este atasata puternic de fascia subcutanata prin numeroase fibre verticale. Aceste caracteristici cresc stabilitatea pielii pentru ca functia de apucare sa fie realizata adecvat. Pielea este mai ferm ancorata de structurile profunde la nivelul crestelor palmare; acest lucru are importanta clinica, cand se planifica incizia chirurgicala pentru a minimaliza contracturile pielii.
In contrast fata de pielea fetei dorsale, pielea fetei palmare este vascularizata prin numeroase ramuri verticale mici, pornite din vasele digitale comune. De aceea, formarea bulelor palmare este limitata. In plus, pielea suprafetei palmare a mainii contine un numar foarte mare de receptori senzitivi, esentiali pentru functionarea normala a mainii.
Unghiile reprezinta apendici speciali ai pielii derivati din epiderm. Acestea cresc dintr-o matrice germinala localizata la baza falangei distale. Matricea unghiala situata distal fata de lunula, poarta numele de matrice sterila; este foarte bine vascularizata, lucru care ii confera culoarea roz. Intreaga matrice unghiala este in contact foarte strans cu periostul falangei distale; de aceea, este vulnerabila la leziuni in cazul unei fracturi a falangei.
Fascia palmara consta intr-un tesut fibros rezistent aranjat in fibre longitudinale, transverse, oblice si verticale. Fibrele longitudinale isi au originea la nivelul articulatiei pumnului din tendonul longitudinal palmar, cand acesta exista. Aceste fibre se extind pana la baza fiecarul deget, unde fibre mai mici se extind distal si se ataseaza la tesuturi.
Acest aranjament de fibre formeaza flexorul fibros si sistemul de flexie al fiecarui deget. Fibrele transverse sunt concentrate in mijlocul palmei. Ele sunt asociate cu fibrele longitudinale si ajuta la flexia degetelor. Fibrele verticale ale fasciei palmare se ataseaza la dermul pielii palmare. Profund, la nivelul fibrelor longitudinale si transverse, fibrele verticale se unesc intr-un sept si se ataseaza metacarpienelor, formand 8 compartimente diferite pentru tendoanele flexorilor si pachetul neurovascular al fiecarui deget.
Un compartiment comun central este localizat proximal la nivelul palmei. Degetele contin doua benzi fasciale de importanta clinica. Acestea sunt ligamentul Grayson si ligamentul Cleland, care sunt localizate ventral si dorsal de pachetul neurovascular al fiecarui deget. Cunostintele despre anatomia fibrelor fasciei palmare si a compartimentelor profunde sunt cruciale pentru identificarea structurilor in timpul procedurilor precum fasciectomia palmara pentru boala Dupuytren.
Mana este inervata de 3 nervi: nervul median, ulnar si radial. Fiecare dintre acestia prezinta componente senzitive si motorii. Variatii ale distributiei clasice a nervilor sunt mai degraba o regula decat o exceptie. Pielea antebratului este inervata median - de nervul medial antebrahial cutanat si lateral - de nervul lateral antebrahial cutanat.
Nervul median este responsabil pentru inervarea musculaturii implicate in miscarile fine si functia de prindere a mainii. Acesta isi are originea in fibrele laterale si mediale ale plexului brahial (C5-T1). La nivelul antebratului, ramurile motorii inerveaza muschii pronatori si flexori ai mainii. Ramura anterioara interosoasa inerveaza, de asemeni, muschii flexori si pronatori. Proximal fata de articulartia pumnului, ramura palmara cutanata ofera senzatii eminentei tenare. Pe masura ce nervul median trece prin canalul carpian, ramurile motorii recurente inerveaza musculatura tenara. De asemeni, inerveaza musculatura indexului si a degetelui mediu. Ramurile digitale senzoriale inerveaza policele, indexul, degetul mediu si maginea radiala a inelarului.
Nervul ulnar este responsabil pentru inervarea musculaturii implicate in functia de apucare a mainii. Isi are originea in fibrele mediale ale plexului brahial (C8-T1). Ramurile motorii inerveaza muschi flexori ai inelarului si degetului mic. Proximal fata de articulatia pumnului, ramura cutanata palmara ofera inervatie eminentei hipotenare. Ramura dorsala, care trimite ramuri spre antebratul distal, si trunchiul principal, inerveaza portiunea ulnara a fetei dorsale a mainii si degetului mic si o parte a inelarului. La nivelul mainii, ramurile superficiale formeaza nervii digitali, care inerveaza degetul mic si latura ulnara a inelarului. Ramurile motorii profunde trec prin canalul Guyon alaturi de artera ulnara. Inerveaza musculatura hipotenara, toti muschii interososi, muschii adductori si flexori.
Nervul radial este responsabil pentru inervarea extensorilor pumnului, care controleaza pozitia mainii si o stabilizeaza. Isi are originea in fibrele posterioare ale plexului brahial (C6-C8). La nivelul cotului, ramurile motorii inerveaza muschii brahiradiali si extensorul brahial al carpului. La nivelul antebratului proximal, nervul radial se divide in ramuri superficiale si profunde. Ramurile posterioare profunde interosoase inerveaza toata musculatura compartimentului extensor. Ramurile superficiale inerveaza senzitiv portiunea radiala a fetei dorsale a mainii, fata dorsala a policelui si cea a indexului, degetului mediu, jumatatea radiala a inelarului proximal fata de articulatia distala interfalangiana.
Musculatura manii este impartita in doua grupe: intrinseca si extrinseca. Muschii intrinseci sunt localizati in interiorul mainii, iar cei extrinseci sunt localizati proximal la nivelul antebratului si se insereaza la nivelul scheletului mainii prin tendoane lungi.
Extensorii extrinseci
Muschii extensori sunt toti extrinseci, cu exceptia unuia singur care este implicat in extensia articulatiei interfalangiene. Toti muschii extensori extrinseci sunt inervati de nervul radial. Acest grup de muschi consta in trei extensori ai articulatiei pumnului si un grup mare de extensori ai policelui si degetelor.
Muschiul extensor scurt radial al carpului este principalul extensor al articulatiei pumnului, alaturi de extensorul lung radial al carpului si extensorul ulnar al carpului care realizeaza deviatia radiala si respectiv ulnara. Primul isi are insertia la baza metacarpianului III, iar ultimii doi se insereaza la baza celui de-al doilea si al cincilea metacarpian.
Extensorul comun al degetelor, extensorul propriu indexului si extensorul degetului mic, efectueaza extensia degetelor. Ei isi au insertia la baza falangei mijlocii si la baza falangei distale. Abductorul policelui, extensorul scurt al policelui si extensorul lung al policelui determina extensia acestuia. Insertia lor se gaseste la baza metacarpianului I, falanga proximala si, respectiv, falanga distala a policelui.
Retinaculul extensorilor previne supraintinderea tendoanelor de la nivelul incheieturii si separa tendoanele in 6 compartimente. Extensorii comuni ai degetelor prezinta o serie de tendoane pentru fiecare deget in parte, avand un corp muscular comun si cu punti intertendinoase intre ele. Indexul si degetul mic au fiecare functii de extensii independente prin extensorul propriu al indexului si extensorul degetului mic.
Flexorii extrinseci
Flexorii extrinseci constau in 3 flexori ai incheieturii si un grup mare de flexori ai policelui si degetelor. Acestia sunt inervati de nervul median, cu exceptia flexorului ulnar al carpului si a flexorului digital profund al inelarului si degetului mic care sunt inervati de nervul ulnar.
Muschiul flexor radial al carpului este principalul flexor al incheieturii, alaturi de flexorul ulnar al carpului si lungul palmar, care lipseste la 15% din populatie. Insertia lor se afla la baza metacarpianului III, baza metacarpianului V si, respectiv, fascia palmara. Flexorul ulnar al carpului este in primul rand un deviator ulnar. Cei 8 flexori digitali sunt impartiti in grupe superficiale si profunde. Alaturi de flexorul lung al policelui, care se insereaza la nivelul falangei distale a policelui, acestia trec prin canalul carpian pentru a asigua flexia articulatiilor interfalangiene.
La nivelul palmei, tendonul flexorului superficial al degetelor se gaseste alaturi de tendonul profund. Apoi se divide la nivelul falangei proximale si se reuneste dorsal cu tendonul profund pentru a se insera la nivelul falangei mijlocii. Flexorul digital profund perforeaza tendonul superficial pentru a se insera la nivelul falangei distale. Relatia dintre tendoanele flexorilor si articulatia pumnului, articulatia metacarpofalangiana si cea interfalangiana este mentinuta printr-un sistem reticulat care previne efectul de supraintindere.
Muschii intrinseci
Muschii intrinseci se gasesc in totalitate la nivelul mainii. Ei sunt impartiti in 4 grupe: tenara, hipotenara, lumbricala si muschii interososi.
Grupul tenar consta in adductorul scurt al policelui, flexorul scurt al policelui, opozantul policelui si muschii adductori ai policelui. Toti sunt inervati de ramuri ale nervului median, cu exceptia adductorilor policelui si capatului profund al flexorului scurt, care sunt inervati de nervul ulnar. Acestia isi au originea la nivelul retinaculului flexorilor si oaselor carpiene, si se insera la nivelul falangei proximale a policelui.
Grupul hipotenar consta in: palmarul scurt, abductorul degetului mic, flexorul degetului mic, opozantul degetului mic. Toti acesti muschi sunt inervati de nervul ulnar. Acest grup de muschi isi are originea in retinaculul flexorilor si oasele carpiene, si se insera la baza falangei proximale a degetului mic.
Muschii lumbricali contribuie la flexia articulatiilor metacarpofalangiene si la extensia articulatiile interfalangiene. Ei isi au originea in tendoanele flexorilor digitali profunzi la nivelul palmei si se insera la nivelul aspectului radial al tendoanelor extensorilor la nivelul degetelor. Lumbricalii indexului si ai degetului III sunt inervati de ramuri din nervul median, iar ai inelarului si degetului mic sunt inervati de ramuri din nervul ulnar.
Grupul interosos consta in 3 muschi ventrali si 4 dorsali, care sunt inervati de nervul ulnar. Ei isi au originea la nivelul metacarpienelor si formeaza niste benzi laterale impreuna cu lumbricalii. Interososii dorsali realizeaza adductia degetelor, in timp ce interososii ventrali realizeaza adductia degetelor spre axul mainii.
Articulatia pumnului este una complexa, multiarticulara, care permite o gama larga de miscari in flexie, extensie, circumductie, deviere radiala si deviere ulnara. Articulatia radioulnara distala permite pronatia si supinatia mainii prin rotatia radiusului in jurul ulnei. Articulatia radiocarpiana include capetele proximale osoase ale carpienelor si capatul distal al radiusului. Randul proximal al carpienelor se articuleaza cu radiusul si ulna permitand astfel miscari de extensie, flexie, deviere ulnara si deviere radiala. Aceasta articulatie este sustinuta de un set extrinsec de ligamente palmare puternice, care pornesc de la radius si ulna. Pe fata dorsala, este sustinuta de un ligament intercarpian dorsal, aflat intre scafoid si osul triunghiular, si de ligamentul radiocarpian dorsal.
La nivelul articulatiilor intercarpiene, miscarea intre oasele carpiene este foarte limitata; aceste articulatii sunt sustinute de ligamente intrinseci puternice. Cele mai importante doua sunt ligamentul scafolunat si ligamentul triangular. Lezarea oricaruia dintre aceste doua ligamente va determina instabilitatea articulatiei pumnului. Linia Gilula a fost descrisa ca reprezentand conturul neted al unui mare arc format de oasele carpiene proximale si un arc mai mic format de oasele carpiene distale in anatomia normala. Toate cele 4 oase carpiene distale se articuleaza cu metacarpienele la nivelul articulatiilor carpometacarpiene. A doua si a treia articulatie carpometacarpiana formeaza o unitate fixa in timp ce prima formeaza cea mai mobila articulatie.
La nivelul articulatiilor metacarpofalangiene, miscarea laterala este limitata de ligamente colaterale, care au de fapt o pozitie lateral oblica. Acest aranjament permite ligamentelor sa fie stranse cand articulatia este flectata si relaxate cand articulatia este in extensie. Pe fata ventrala exista o capsula articulara atasata doar la falangele proximale care permite hiperextensia. Aceasta reprezinta si locul de insertie al ligamentelor intermetacarpiene. Aceste ligamente restrictioneaza separarea capetelor metacarpiene.
La nivelul articulatiei interfalangiene, extensia este limitata de aceasta capsula articulara, care se ataseaza falangelor de fiecare parte a articulatiei. Miscarea radiala si ulnara este restrictionata de ligamentele colaterale, care raman stranse pe toata amplitudinea miscarii. Cunostintele despre aceste configuratii au o importanta deosebita in cazul traumatismelor mainii, pentru evitarea contracturilor articulare.
Mana are o retea vasculara complexa si bogata. Arterele radiala si ulnara, care sunt ramuri din artera brahiala, ofera vascularizatie mainii. Arterele suplimentare de la nivelul antebratului includ: artera interosoasa anterioara, artera interosoasa posterioara si artera mediana, care sunt ramuri ale arterei ulnare.
Artera radiala are un traseu distal la nivelul antebratului intre muschiul brahioradial si flexorul ulnar al carpului. La nivelul inchieturii, are un traseu dorsal profund spre tendoanele "tabacherei anatomice” pentru a intra in palma si a forma arcul palmar profund. Un ram superficial apare la nivelul articulatiei pumnului si contribuie la formarea arcului palmar superficial.
Artera ulnara are un traseu distal la nivelul antebratului sub muschiul flexor ulnar al carpului. La nivelul articulatiei pumnului trece prin canalul Guyon unde se divide in ramura palmara profunda si ramura palmara superficiala. Ramura superficiala formeaza arcul palmar superficial, iar ramura profunda contribuie la formarea arcului palmar profund. Arcul palmar superficial se gaseste la nivelul fasciei palmare. Da nastere arterelor digitale comune si unei multitudini de ramuri pentru muschii intrinseci si piele. Distal la nivelul palmei, arterele digitale comune se bifurca in arterele digitale.
In palma, arterele se gasesc alaturi de nervii corespunzatori, relatie care se gaseste si la nivelul degetelor. La nivelul degetelor, pachetul neurovascular se gaseste intotdeauna alaturi de ligamentul Cleland. Acest model ofera protectie pachetului si poate servi ca ghid pentru disectia chirurgicala. Arcul profund palmar se afla la baza metacarpienelor, profund pana la tendoanele flexorilor. Este principala sursa vasculara a policelui si jumatatii radiale a indexului, din prima artera metacarpiana.
Dupa aparitia ramurii pentru index, artera poarta numele de artera principala a policelui. Arterele dorsale isi au originea proximal din artera interosoasa posterioara si ramura perforanta dorsala a arterei interosoase anterioare. Arterele metacarpiene dorsale pornesc din arcul carpian dorsal format din arterele mentionate anterior si fiind sursa a numeroase anastomoze locale.
In general venele urmeaza sistemul arterial profund. Un sistem venos superficial este, de asemeni, prezent pe fata dorsala a mainii si se varsa in venele cefalica si basilica, la nivelul extremitatii superioare.
In cazul in care articolul nu a acoperit in totalitate un anumit aspect care va intereseaza, va incurajam sa ne trimiteti sugestii pentru completare. Astfel, ne veti ajuta sa completam si sa imbunatatim continutul pentru toti cititorii.