Cardiotocografia si rolul sau in monitorizarea ritmului cardiac fetal

Ce este cardiotocografia?

Cardiotocografia este o metoda electronica de explorare folosita in timpul sarcinii cu scopul de a monitoriza simultan ritmul cardiac fetal, miscarile fetale si contractiile uterine pentru a evalua bunastarea fetala, cel mai frecvent utilizata in sarcinile cu risc crescut de a dezvolta complicatii.

Scopul acesteia este de a identifica hipoxia fetala si poate fi folosita atat inainte de declansarea nasterii, cat si in timpul travaliului pentru a depista precoce semnele de suferinta fetala.

In situatia in care cardiotocografia este anormala, se impune necesitatea realizarii unor investigatii suplimentare.

Cum se realizeaza?

Monitorizarea poate fi realizata atat intern, cat si extern.

Monitorizarea externa presupune utilizarea ecografiei Doppler.

Aparatul utilizat se numeste cardiotocograf si presupune pozitionarea a doua transductoare pe abdomenul mamei prin intermediul unei centuri elastice, ce are atasate placile transductoare.

Unul dintre cele doua transductoare monitorizeaza frecventa cardiaca fetala, iar celalalt inregistreaza contractiile uterine prin masurarea tensiunii generate la nivelul peretelui abdominal, determinandu-se astfel indirect presiunea intrauterina.

Aparatul poate sa imprime periodic ritmul cardiac al bebelusului si surprinde si modul in care contractiile uterine influenteaza ritmul cardiac fetal.

Monitorizarea interna este diferita fata de cea externa si presupune utilizarea unui electrod de sarma, ce se ataseaza pe scalpul copilului pentru a detecta direct ritmul cardiac.

Celalalt transductor se ataseaza de abdomenul mamei si masoara contractiile uterine.

Metoda aceasta este preferata in timpul travaliului in situatia in care nu poate fi depistat ritmul fetal sau cand se doreste o crestere a acuratetii.

Daca avem de-a face cu o sarcina gemelara, se poate monitoriza intern doar fatul care este situat cel mai aproape de orificiul extern al uterului, daca este situat in prezentatie pelvina.

Cum se interpreteaza cardiotocografia?

Pentru a se interpreta explorarea trebuie sa se abordeze structurat fiecare caracteristica a sa folosind acronimul DR C BRAVADO:

- DR: Definirea Riscului,

- C: Contractii uterine,

- BRa: Valori de Referinta,

- V: Variabilitate,

- A: Acceleratii,

- D: Deceleratii,

- O: Impresia generala.

Definirea riscului

Interpretarea investigatiei trebuie sa fie gestionata in functie de riscul crescut al sarcinii de complicatii pentru ca permite integrarea parametrilor.

Cauzele unei sarcini cu risc crescut sunt reprezentate de:

- diabet gestational,

- hipertensiune arteriala,

- astm,

- sarcina multipla,

- complicatii obstetricale,

- sarcina prelungita,

- restrictia de crestere intrauterina,

- cezariana in antecedente,

- ruperea prematura a membranelor,

- preeclampsie,

- malformatii congenitale,

- inducerea travaliului,

- fumatul,

- consumul de substante interzise si lipsa monitorizarii prenatale.

Contractiile uterine

Contractiile se monitorizeaza pe o perioada de 10 minute si trebuie analizate in functie de 2 parametri: durata si intensitate.

Valori de referinta

Frecventa de baza a cordului fetal este media frecventei dintr-o perioada de 10 minute. Frecventa cardiaca normala este cuprinsa intre 110-160 batai pe minut.

Tahicardia fetala este considerata frecventa cardiaca initiala peste 160 de batai pe minut.

Cauzele aparitiei acesteia sunt reprezentate de: hipoxia fetala, hipertiroidismul, corioamniotita, tahiaritmia fetala, bradicardia fetala si anemia fetala sau materna.

Bradicardia fetala reprezinta o frecventa cardiaca initiala sub 110 batai pe minut.

Frecventa intre 100-120 bpm poate fi determinata de sarcina prelungita si prezentatie transversala sau occipitala posterioara.

Bradicardia severa prelungita, adica o frecventa sub 80 de batai pe o perioada mai mare de 3 minute sugereaza hipoxia severa si este determinata de anestezie epidurala sau rahidiana, prolabarea de cordon ombilical, compresie prelungita de cordon si coborarea rapida a fatului.

Variabilitate

Variabilitatea initiala presupune analiza variatiei ritmului cardiac fetal de la o bataie la alta si este determinata de sistemul nervos, cord, chemoreceptori si baroreceptori.

Are o mare importanta, intrucat un fat sanatos din punct de vedere neurologic isi va adapta frecventa cardiaca in mod constant in urma variatiilor de mediu.

Variabilitatea normala este cuprinsa intre 5-25 batai pe minut. Variabilitatea redusa poate fi determinata de perioadele de somn fetal, tahicardia fetala, acidoza fetala data de hipoxie, prematuritate, anomalii cardiace congenitale si de consumul de medicamente precum sulfat de magneziu, metildopa, opiacee si benzodiazepine.

Acceleratiile

Acceleratiile sunt cresteri bruste ale frecventei cardiace fetale cu mai mult de 15 batai pe minut, pentru o perioada care depaseste 15 secunde. Contractiile uterine sunt asociate cu acceleratii si indica faptul ca fatul este sanatos.

Deceleratiile

Deceleratiile reprezinta scaderea brusca a frecventei cordului cu mai mult de 15 batai pe minut, timp de peste 15 secunde.

Frecventa cardiaca fetala este sub influenta sistemului nervos autonom si somatic, iar ca raspuns la hipoxie, ritmul cardiac se reduce cu scopul de a mentine perfuzia miocardica.

Deceleratiile sunt de mai multe tipuri:

- Deceleratii precoce (fiziologice, ce incep odata cu contractia uterina si inceteaza cand se opreste si sunt determinate de cresterea presiunii intracraniene fetale),

- Deceleratii variabile – nu sunt influentate de contractiile uterine, ci de compresia cordonului ombilical,

- Deceleratii tardive – incep in momentul cel mai intens al contractiei uterine si inceteaza la finalul acesteia. Acestea indica lipsa unui flux sanguin adecvat catre placenta si uter, determinand hipoxie si acidoza fetala. Fluxul sanguin este scazut in situatia preeclampsiei, hipotensiunii materne si hiperstimularii uterine.

- Deceleratii prelungite – cu durata de peste 2 minute.

- Modelul sinusoidal al deceleratiilor - este intalnit foarte rar, dar este asociat cu un prognostic prost, din cauza ratelor ridicate de morbiditate si mortalitate fetala.

Modelul sinusoidal este caracterizat prin existenta unui aspect neted, regulat al deceleratiilor, cu o frecventa de 2-5 cicluri pe minut, fara existenta variabilitatii intre batai si o rata de baza a frecventei cardiace cuprinsa intre 120 si 160 de batai pe minut.

Acesta indica anemia fetala severa, hipoxia fetala severa si/sau hemoragia fetala sau materna.

Impresia generala

-Aceasta poate fi evaluata pe baza analizei tuturor parametrilor si poate fi normala, suspecta sau anormala.

Concluzii

Cardiotocografia nu foloseste radiatii si este considerata ca fiind sigur de realizat atat pentru mama, cat si pentru copil. In functie de tipul de monitorizare, poate presupune lipsa mobilitatii si a miscarii libere in timpul travaliului.

In situatia unei nasteri in apa, exista si aparate rezistente la apa ce pot fi utilizate pentru monitorizarea fatului.

Scopul explorarii este depistarea precoce a suferintei fetale, ceea ce indica necesitatea nasterii mai devreme a fatului, pentru a preveni instalarea unor sechele permanente.

Uneori, rezultatele pot fi eronate, adica fals pozitive, determinand realizarea unei cezariene de urgenta, cand de fapt nu este necesara, motiv pentru care se recomanda a fi facuta doar in situatia existentei unor factori de risc pentru complicatii ale nasterii.

Daca riscul este mare, se practica verificarea periodica la 15 minute a frecventei cardiace fetale.

Bibliografie
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3531034/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26039761/
https://my.clevelandclinic.org/health/diagnostics/22940-electronic-fetal-monitoring