Patologie traumatica - plagi si contuzii

Generalitati

Patologia traumatica este a treia cauza de deces, dupa cea cardiovasculara si neoplazica. Principala cauza de mortalitate prin traumatism o reprezinta accidentele rutiere. Traumatismul de orice natura ar trebui sa constituie principalul motiv de solicitare a asistentei medicale.

hirurgul traumatolog este considerat veriga esentiala a sistemului modern de actiune in caz de traumatism. Este necesara o stransa colaborare interdisciplinara pentru managementul unui traumatism pentru succesul cazului:medic urgentist, ortoped, chirurg plastician in cazul in care exista distructii de parti moi, chirurg generalist, anestezist.

Managementul acut include:
- recunoasterea injuriei (evaluare ecografica FAST, CT pentru pacientii stabili hemodinamic) si repararea chirurgicala a acesteia
- controlul socului (traumatic, termic, etc.) cu resuscitare fluida, sangvina, electrolitica, control al infectiilor, suport organic (pulmonar, cardiac), sustinere nutritionala, compensare a problemelor gastro-intestinale, etc.

Leziunile traumatice pot fi de doua tipuri:
- leziuni osteoarticulare
- leziuni de parti moi.

Traumatismele de parti moi

Leziunile traumatice de parti moi se impart in:
- traumatisme deschise: leziuni tisulare +/- viscerale - presupun existenta unei solutii de continuitate la nivelul tegumentului = PLAGI
- trauamtisme inchise: leziuni tisulare+/- viscerale, fara a eixsta o bresa de comunicare a tegumentului cu structurile profunde = CONTUZII

Plagi

Definitie

Plaga (rana, traumatism deschis) reprezinta lipsa de continuitate a pielii, mucoaselor si tesuturilor subiacente, produsa prin agenti traumatici (mecanici, termici, chimici, electrici, etc.).

Clasificarea plagilor

In functie de natura agentului traumatic:
- mecanic - taiere, intepare, muscatura, impuscare, interventie chirurgicala sau accidentala
- termic - arsura,degeratura
- chimic - arsura chimica
- electric - electrocutare, trasnet

In functie de regiunea anatomica interesata:
- regiune cefalica (scalp, fata)
- gat
- membre
- trunchi (abdomen, torace, pelvis)

In functie de profunzime si complexitate:
- plagi superficiale - limitate la tegument si tesuturile subiacente; nu depasesc fasciile de invelis
- plagi profunde:

• nepenetrante (nu patrund in cavitati seroase): oarbe, in seton (deasupra fasciei superficiale), transfixiante (simple sau complexe): abraziuni, laceratii, echimoze, contuzii
• penetrante (cu sau fara leziuni viscerale)

In functie de timpul scurs de la trauma:
- plagi recente (pana la 6 ore de la accident, fara semne de infectie)
- plagi vechi (peste 6 ore de la accident)

In functie de circumstantele producerii accidentului: traumatism rutier, de munca, domestic, etc.

In functie de gradul contaminarii si prognoza ratei de infectii:
- plagi curate - incizii chirurgicale pe tegumente dezinfectate, fara patrundere in tractul digestiv (hernii, etc.); risc de infectie existent - in jur de 2%
- plagi cu contaminare minima (din tractul digestiv, respirator sau genitourinar); rata de infectie - in jur de 4%
- plagi contaminate (contaminare majora a plagii): abordarea terapeutica corecta duce la risc de infectie in jur de 8%
- plagi infectate (presupun o infectie preexistenta: peritonita apendiculara, etc.) sau aparuta secundar neglijarii plagii; risc de infectie de pana la 40%.

Contaminarea plagii

Microflora endogena are un potential infectant care variaza in functie de regiunea anatomica la nivelul careia este localizata plaga: zonele umede (axila, perineu) prezinta concentratie bacteriana mai mare decat zonele uscate (trunchi, brate); concentratie mare bacteriana intartrul dentar, in fecale.
Flora exogena intervine cand plaga nou creata vine in contact cu pamant, mizerie (vezi anamneza asupra imprejurarilor), corpi straini cu potential infectant foarte mare, plagi muscate, etc.

Semne de infectie

Deseori, plagile netratate, mai ales in cazul pacientilor cu status imun deficitar, se pot infecta, lucru manifestat prin diverse simptome, precum:

• febra (temperatura mai mare de 37.5C
• greata, fatigabilitate, stare generala alterata
• eritem local
• edem local
• cresterea temperaturii locale
• varsaturi
• secretii purulente

Tratament

Tratamentul plagilor presupune mai multe etape, hemostaza reprezentand primul gest terapeutic in prezenta unei plagi (urgenta absoluta).

Hemostaza initiala (de obicei provizorie) se poate face prin:
- compresie la distanta (comprimare a vasului mare aferent ce este lezat in plaga) se poate face manual, prin flexie pe rulou sau prin garou (atentie la ischemia ce poate fi produsa - la fiecare ora se recomanda eliberarea acestuia; de asemenea, la scoaterea lui exista riscul declansarii „socului de garou" prin trecerea in circulatie a unor citokine acumulate in membrul ischemic; manseta unui tensiometru umflata la o presiune mai mare decat presiunea arteriala sistolica poate indeplini aceeasi functie)
- pansament compresiv la nivelul plagii.

Hemostaza definitiva: se realizeaza de obicei in cadrul unui spatiu medical adecvat (camera de garda, sala de operatie, etc.) se face prin ligatura, electrocoagulare sau sutura vasculara; exista situatii deosebite (leziuni traumatice vasculare mici-medii survenite pe tesuturi patologice) in care hemostaza nu poate fi obtinuta decat prin aplicare de tamponament cu mesa Mickulicz (apa oxigenata poate juca si ea un rol in astfel de situatii); daca nu se realizeaza o hemostaza corecta, la nivelul plagii se pot forma hematoame care reprezinta medii de cultura excelente pentru eventuali germeni.

Anestezia poate fi de mai multe tipuri:
- locala - injectarea unei substante in pielea intacta de la periferia plagii (de preferat) sau in versantii interni ai plagii; se utilizeaza de preferinta lidocaina sau bupivacaina (durata de 4 ori mai mare); eventuala asociere cu adrenalina (actiune vasoconstrictoare) cantoneaza local anestezicul, prelungindu-i actiunea (scade insa apararea locala; nu este indicata mai ales in plagile contaminate sau infectate; de asemenea, adrenalina trebuie sa fie folosita cu precautie in cazul pacientilor cardiaci)
- topica (de contact) - se foloseste mai ales pentru blocarea perceptiei dureroase la nivelul mucoaselor si conjunctivelor, nefiind la fel de eficienta la nivelul tegumentelor; datorita asocierii cu adrenalina are efect vasoconstrictor intens si de aceea nu se recomanda folosirea pentru degete, ureche, penis (vascularizatie de tip terminal), unde exista risc de ischemie si necroza
- regionala (se poate practica atunci cand nervii ce ajung in plaga sunt situati relativ superficial): blocurile anestezice regionale au avantaj fata de anestezia locala ca nu deformeaza plaga, permitand o reconstructie mai usoara; dezavantajele sunt legate de neinsusirea tehnicilor corecte, injectarea incorecta intravenoasa, injectarea unei cantitati prea mari, administrarea intr-un organ bine vascularizat (cu repercursiuni sistemice); exemple: bloc regional al pumnului (pentru plagi ale mainii), blocuri digitale, bloc al gleznei, blocuri faciale, bloc auricular, bloc axilar, etc.
- generala: se practica in cazul plagilor extinse pe suprafete largi, complexe si in special in cazul plagilor penetrante cu leziuni viscerale.

Indepartarea parului - parul reprezinta o sursa de contaminare a plagii, iar indepartarea sa reduce riscul de infectie.

Antisepsia pielii - dezinfectia pielii din jurul plagii trebuie facuta fara a se intra in contact cu plaga in sine; cele mai cunoscute antiseptice sunt cele pe baza de iod (Betadina, Iod povidona) sau clorhexidina.

Debridare chirurgicala - consta in indepartarea corpilor straini si a tesuturilor devitalizate din cauza potentialului infectant mare al acestora; debridarea se face pana in tesut viabil (in cazul muschilor pentru aprecierea viabilitatii exista „regula celor 4 C": culoare, consistenta, contractie, circulatie); daca la nivelul plagii la suprafata sunt nervi sau tendoane, pentru a nu le leza se practica irigarea plagii cu presiune, dupa care in mod normal tesuturile devitalizate se autodelimiteaza si sunt mai usor de excizat; cand tesuturile afectate sunt „pretioase" si nu se poate aprecia exact gradul de devitalizare, se prefera amanarea deciziei cu 24 de ore.

Curatarea mecanica - se face prin irigarea plagii cu ser fiziologic cu presiune mare: se face numai in plagi cu contaminare inalta (poate produce leziuni tisulare suplimentare).

Antibioterapie:
- succesul antibioterapiei in prevenirea infectiilor plagii depinde de factori cum sunt: momentul administrarii (de preferat o administrare cat mai precoce; in cazul plagilor chirurgicale exista efect mult mai bun in cazul administrarii preoperatorii fata de administrarea intra si postoperatorie singura), concentratia bacteriilor in plaga (infectia apare oricum in contaminarile plagii direct cu puroi, fecale, secretii vaginale sau saliva), prezenta in plaga de fractiuni din sol ce potenteaza infectia (fractiuni incarcate negativ ce inactiveaza antibioticele acide

- aminoglicozidele si pe cele amfoterice - tetraciclinele; pentru plagile contaminate in acest fel se recomanda beta-lactaminele); plagile contuze au risc de infectare mai mare si in acest caz creste importanta antibioticoterapiei
- principalele indicatii ale antibioterapiei - pacienti cu imunosupresie, plagi situate in regiuni anatomice cu potential infectant mare (picior, mana, etc.), plagi cu contaminare masiva, plagi mari cu distructii tisulare masive (cu mentiunea ca antibioterapia nu poate suplini o debridare deficitara), profilaxia endocarditei bacteriene la pacientii expusi (proteze valvulare, valvulopatii, defecte septale, fistule arteriovenoase); in absenta antibiogramei sunt de preferat antibioticele cu spectru larg (cefalosporine, etc.).

Profilaxie antitetanica: mai ales in cazul plagilor mai vechi de 6 ore, contuze sau intepate, cu contaminare mare si prezenta de tesut ischemiat sau denervat.

Inchiderea plagii (dupa curatirea plagii trebuie refacuta integritatea tesutului lezat) cuprinde modalitati de inchidere variate in functie de tipul plagii:

- inchidere primara: se practica in plagi recente (< 6 ore), curate sau cu contaminare minima, cu conditia sa nu existe pierderi tisulare mari

- inchidere secundara: se utilizeaza in plagi intinse cu pierderi tisulare mari si in plagi infectate sau cu risc mare de infectie; plaga se lasa deschisa sub un pansament steril si se va vindeca prin epitelizare si contractie; desi pentru majoritatea plagilor vindecarea prin migratia epiteliului perilezional se soldeaza cu rezultate estetice satisfacatoare, in unele cazuri este nevoie de transplant cutanat; se considera ca o plaga lasata deschisa nu trebuie „deranjata" 4 zile de la producerea ei daca pacientul nu face febra (inspectiile inutile din aceasta perioada cresc riscul de infectie)

- inchidere tertiara (inchidere primara intarziata): se face la 3-5 zile si este indicata in principiu in plagile care prezinta risc mare de infectie in cazul suturarii per primam (sunt lasate deschise 3-5 zile pentru a permite imunitatii locale sa „curete" plaga), daca dupa acest interval nu apar semne de infectie, se poate tenta sutura plagii (numita clasic sutura secundara), dupa avivarea marginilor (sutura se efectueaza in tesut sangerand): plagi muscate, plagi infectate

- plastii cutanate - se fac cu tegument ce contine epiderm si o parte din derm (cu cat grefa cutanata este mai groasa, cu atat plastia este mai durabila si contractia plagii mai mica)

- lambouri (flap-uri) - se folosesc in plagi care in afara pierderilor tegumentare se insotesc si de pierderi ale tesuturilor subiacente, principala problema fiind deficitul de vascularizatie; pot fi rotationale (cu pedicul vascular) sau libere (se conecteaza la un nou pedicul preexistent).

Modalitati de inchidere a plagii

• Sutura
• Benzi adezive ( Steri-strips")
• Agrafemetalice
• Pansament (eventual fixat printr-un bandaj)

Factorii care inhiba vindecarea plagii sunt:

• varsta
• malnutritia - cei cu status nutritional normal au de obicei o perioada postoperatorie de 7-10 zile fara repercursiuni asupra vindecarii plagii; pentru cei cu malnutritie severa se recomanda o cura scurta de hiperalimentare preoperatorie
• diabetul-hiperglicemia inhiba raspunsul inflamator si imun la infectie;
• ciroza hepatica - prin mecanisme incomplet elucidate
• uremia - nu este clar daca uremia in sine sau contextul in care apare ea (malnutritie in cadrul insuficientei renale, existenta unor metaboliti toxici, .) defavorizeaza vindecarea plagilor;
• steroizii - inhiba toate fazele cicatrizarii plagii
• chimioterapia - toti agentii chimioterapeutici inhiba vindecarea plagilor; este bine ca postoperator sa se amane 7-10 zile sedinta de chimioterapie
• radioterapia, neoplaziile, anemiile, etc.
• factorii locali -topogafia, complexitatea plagii, contaminarea anterioara sau preoperatorie, corectitudinea tratamentului, materialul de sutura utilizat, imobilizarea plagii, presiunea aplicata la nivelul plagii
• infectii
• insuficienta venoasa
• ischemia
• obezitatea

Factorii care ajuta la vindecarea plagii sunt:

• vitamina A (contracareaza deficientele induse de steroizi, radioterapie, chimioterapie, diabet, iradiere; vitamina C (hidroxileaza cei 2 aminoacizi colagenici: hidroxi-prolina si hidroxi-lizina)
• oxigenul hiperbar (rol neclar): a fost folosit cu rezultate bune in plagi mai ales infectate cu germeni anaerobi, osteomielite, etc.

Tratarea plagilor

Plaga contine tesut devitalizat, structuri extracelulare lezate, capilare rupte cu sangerare, marginite de tesut viabil. Procesul de vindecare a plagii a fost divizat in mai multe faze, care in realitate se intrepatrund din punct de vedere cronologic:

Faza inflamatorie (dureaza in medie 7 zile pentru plagile curate sau cele cu contaminare minima):

- factori implicati in declansarea sa: continut celular deversat, resturi celulare, structuri extracelulare si elemente vasculare rupte

- detritusul de la nivelul plagii va activa coagularea: aceasta debuteaza cu vasoconstrictie si hemostaza primara, al carei produs final este un cheag temporar format din plachete agregate; ulterior se produce eliberare de tromboplastina tisulara (PF 3), ADP (stimuleaza agregarea plachetara), serotonina (vasoconstrictor in cantitati mici) si tromboxan A 2 (vasoconstrictie si favorizare a agregarii plachetare); acestea, impreuna cu factorii plasmatici ai coagularii, vor initia si definitiva hemostaza definitiva cu formarea trombusului ferm de fibrina

- vasoconstrictia initiala dureaza doar cateva secunde-minute si determina „albirea" plagii proaspete; este urmata de vasodilatatie a venulelor mici (diametru ≤ 24 μm) care da plagii un aspect eritematos; vasodilatatia se datoreaza eliberarii in cursul desfasurarii proceselor inflamatorii locale de histamina, kalikreina, bradikinina; datorita vasodilatatiei trec in plaga leucocite, complement (activat pe cale alternativa) si fluid; consecutiv se produce edem si se initiaza fagocitoza de catre polimorfonucleare si macrofage.

Faza migratorie (fibroblastica) este sustinuta de aparitia unor celule cu rol in curatirea plagii si in cicatrizare:

- pe masura ce inflamatia diminueaza, macrofagele incep sa predomine fata de poli-morfonucleare, care au viata scurta; ele sunt atrase inca din faza anterioara prin chemotactismul declansat de toxinele bacteriene, produsii de distructie tisulara, etc.; dupa activare, macrofagele curata plaga si elibereaza peste 100 de produsi necesari vindecarii plagii (prostaglandina E 2, leucotriene, fibronectine, complement, complex interleukine-citokine, radicali liberi de oxigen, enzime lizozomale, factori de crestere si de angiogeneza, etc.); activitatea macrofagelor la nivelul plagii este influentata de gradientul de oxigen; trebuie de asemenea mentionat faptul ca unele macrofage devin mobile, constituind in primele 2 ore prima linie de aparare impotriva infectiei

- fibroblastii (considerati „calul de tractiune al vindecarii plagii"): migreaza la nivelul plagii si incep procesul de cicatrizare ce se va dezvolta in cadrul fazei proliferative

- procesul de cicatrizare este dependent de factorii de crestere produsi de trombocite sau de macrofage ce stimuleaza direct fibroblastul, cat si de prezenta vaselor de neoformatie; aparitia acestora din urma este stimulata de hipoxie si de WAF (wound angiogenesis factor)

- epiteliul marginal incepe sa migreze deasupra plagii chiar din primele ore dupa producerea leziunii, avand ca substrat o pronuntata crestere a mitozelor la nivelul celulelor bazale.

Faza proliferativa (colagenica) (se desfasoara in zilele 7-42): factorul initial de rezistenta al plagii este fibrina, ulterior fibroblastii producand colagen, aminoglicani si elastina; rezistenta cicatricei este in continua crestere; miofibroblastii (derivati din fibroblastii migrati initial in plaga) se multiplica si incep contractia plagii (miscare centripeta a marginilor plagii ce are ca rezultat acoperirea defectului tegumentar; poate realiza acoperiri in defecte tegumentare de pana la 10-15 cm distanta; dureaza cateva saptamani sau pana se ating marginile plagii); productia crescuta de colagen in plaga continua 3 saptamani, dupa care revine la normal.

Faza de remodelare a plagii: la aproximativ 3 saptamani de la leziune plaga este in cea mai mare parte vindecata si cicatricea este formata; la 6 saptamani rezistenta cicatricei reprezinta in medie 9% din cea a tesutului initial (recuperare mai rapida in cazul suturilor intestinale, mai lenta in cazul suturilor cu tensiune); remodelarea cicatricei poate dura ani si se face prin reasezarea colagenului dupa liniile de forta.

Complicatii ce pot aparea in urma infectarii plagilor:

• celulita: infectia staturilor profunde ale pielii
• sepsis
• osteomielita
• fasceita necrotizanta
• tetanos
• impetigo

Contuzii

Definitie

Contuziile sunt reprezentate de totalitatea modificarilor structurale si functionale produse in tesuturi in urma unui agent vulnerat, fara compromiterea integritatii tegumentului sau mucoasei.

Hematoame superficiale

- echimoza (precoce sau tardiva) - apare prin ruperea vaselor din piele si tesutul celular subcutanat

- hematomul - apare prin ruperea vaselor din tesutul celular subcutanat si acumularea de sange in acest spatiu; evolutia poate fi spre absorbtie, incapsulare, infectare; in functie de evolutie, tratamentul poate fi unul conservator (antibiotice, punga cu gheata) sau chirurgical (evacuare si drenaj)

- seromul posttraumatic Morel-Lavalle reprezinta o acumulare de limfa intre hipoderm si fascia de invelis, in urma unui impact tangential (cele mai afectate regiuni sunt coapsa, lomba, fesa, abdomenul).

Hematoame profunde: afecteaza nervi, tendoane, muschi, viscere (in urma unor traumatisme severe se pot forma hematoame profunde viscerale: pulmonar, splenic, hepatic, retroperitoneal, etc.).

Tipuri particulare de contuzii

Sindromul de compartiment - Apare in urma cresterii presiunii tisulare in spatii inchise (asa-zise „compartimente") ale membrelor superioare sau inferioare, ce duce la compromiterea fluxului sangvin capilar cu afectarea mushilor (cei mai sensibili) si a nervilor; se blocheaza initial intoarcerea venoasa si apoi cea arteriala.

Cauzele sunt multiple: fracturi, hematoame, sindroame de strivire, dupa replantari de membre, plagi prin impuscare, punctii venoase, etc.
Diagnosticul se pune pe baza simptomatologiei la care se adauga masurarea presiunii compartimentale: o presiune intracompartimentala > 20 mmHg poate pune probleme daca persista cateva ore, la peste 30 mm Hg devenind necesar tratamentul chirurgical (consta in fasciotomii longitudinale).

Sindromul de strivire (BYWATERS) - Identificat la ranitii gasiti sub daramaturi dupa bombardamentele asupra Londrei, in 1941, de catre Bywaters si Bell. Ulterior (1975) Mubarak si Owen au incadrat acest sindrom in acelasi „spectru patologic" cu cel compartimental, cu care se poate asocia. Acest sindrom mai este descris si la persoane comatoase sau drogate care isi imobilizeaza involuntar pentru multa vreme un membru sub greutatea corpului. Sindromul de strivire este cea mai severa forma de contuzie periferica, afectand mari mase musculare (coapse, fese, membre).

Etapei de compresiune (perioada de strivire propriu-zisa a maselor musculare) ii urmeaza una de decompresiune, care incepe la cateva ore dupa degajarea bolnavului. In aceasta se produce revascularizarea zonei musculare care a fost strivita cu producere consecutiva a edemului local (dominant in urmatoarele 4-5 zile) si trecere in circulatie a citokinelor, substantelor vasodilatatoare, etc. (actiunea acestora duce la tulburari grave de perfuzie tisulara, mergand pana la soc hipovolemic).

Tulburarile descrise mai sus sunt in general insotite si de mioglobinemie si mioglobinurie, care impreuna cu socul constituie elementele decisive de posibila instalare a unei insuficiente renale acute severe.
Terapia se adreseaza prioritar dezechilibrului fluidic (o reechilibrare „energica" ar putea preveni instalarea insuficientei renale) si sindromului compartimental de obicei asociat.

Escara de decubit - este o necroza initial cutanata, iar apoi a tesuturilor subiacente, putand avansa pana la planul osos; apare ca urmare a unei compresiuni de durata pe anumite zone (sacru, trohantere, calcaneu), mai ales la urmatoarele categorii de pacienti: batrani incontinenti, bolnavi paralizati, comatosi, pacienti care au suferit o interventie chirurgicala sau ortopedica imobilizati mult timp in aceeasi pozitie, etc.

Tratament - in aceasta afectiune este importanta profilaxia, din care fac parte urmatoarele categorii de masuri: mobilizarea bolnavului, asigurarea unui regim caloric adecvat (bogat in proteine), ingrijirea tegumentelor, saltele speciale antiescare, etc. (nursing-ul are rol fundamental). Tratamentul escarelor este chirurgical si consta in debridare larga pana in tesut sanatos. De asemenea, se poate apela la terapia V.A.C. pentru tratamentul escarelor si a plagilor cu durata prelungita de vindecare, avand in vedere ca aceasta stimuleaza granularea si epitelizarea.

Programeaza-te rapid

Dr. Adina Marinciu
SwissMed Clinic - Bucuresti

Dr. Catalin Jianu
Donna Medical Center Traian - Bucuresti

Dr. Liviu Draghici
Doppler Clinic - Bucuresti