Colita ulcerativa

Generalitati

Colita ulcerativa este o boala inflamatorie a intestinului, ce produce ulceratii la nivelul intestinului gros. Desi de cele mai multe ori afecteaza partea stanga a colonului (sigmoidul) si rectul, extensia bolii poate varia de la afectarea numai a rectului la afectarea intregului colon (colita extensiva, pancolita). Zona de colon afectata este un indicator pentru severitatea bolii.

Colita extensiva se insoteste de simptome mai grave decat colita ce afecteaza numai rectul. Exista unele persoane ce au o portiune mare din colon afectata, dar nu au simptome. Cele mai frecvente boli inflamatorii intestinale sunt colita ulcerativa si boala Crohn. Colita ulcerativa este mai frecventa decat boala Crohn.

Cauze

Cauzele ce determina aparitia colitei ulcerative nu sunt cunoscute. Anumite studii au sugerat ca boala inflamatorie intestinala poate fi produsa de un raspuns anormal al sistemului imun la bacteriile intestinale. Alte afectiuni, ca de exemplu bolile produse de anumite bacterii sau virusuri (de exemplu varicela) au fost asociate cu bolile inflamatorii intestinale.
Colita ulcerativa are transmitere familiala. Anumite persoane au o tendinta determinata genetic de a dezvolta boala in cazul expunerii la anumiti stimuli ai sistemului imun.

Simptome

Simptomele colitei ulcerative includ:
- diaree sau scurgeri rectale. Unele persoane pot avea 10-20 de scaune pe zi. Nevoia de a merge la toaleta poate trezi persoana din somn
- sangerari rectale. Colita ulcerativa se insoteste frecvent de scaune sangvinolente si cu mucus. Se poate asocia cu dureri la nivelul rectului si nevoia imperioasa de a merge la toaleta
- dureri abdominale, descrise sub forma de crampe. Abdomenul poate fi sensibil la palpare
- constipatie. Aceasta poate aparea in functie de portiunea de colon afectata. Constipatia este mai putin frecventa ca diareea
- scaderea apetitului
- febra. In anumite cazuri apar simptome care afecteaza intreg organismul si febra
- scaderi ponderale. Simptomele cronice de tipul diareei determina scaderi in greutate
- anemie (scaderea numarului de globule rosii in sange). Anumite persoane dezvolta anemie din cauza pierderii de fier prin sindromul inflamator intestinal sau sangerari
- pot aparea de asemenea simptome generale si complicatii in afara tractului digestiv: dureri articulare, probleme la nivelul ochilor, rash cutanat, boli hepatice. Aceste manifestari sunt mai frecvente in boala Crohn decat in colita ulcerativa.
Alte sindroame ce au manifestari asemanatoare colitei ulcerative sunt boala Crohn, diverticulita, sindromul de intestin iritabil, iar la persoanele in varsta cancerul colorectal.

Mecanism fiziopatologic

Evolutia colitei ulcerative variaza mult de la o persoana la alta. Unele persoane au simptome minore, pe cand altii au manifestari severe sau complicatii ce pun in pericol viata. Colita ulcerativa poate fi usoara, moderata sau severa. Poate fi clasificata ca dependenta de corticosteroizi, independenta de steroizi sau inactiva (in remisiune).

Colita ulcerativa mai poate fi clasificata si in functie de partea de intestin afectata: rectul (proctita), partea stanga a colonului (colita distala, colita stanga, colita) sau intregul colon (colita extensiva, pancolita). Aproximativ 55% din adultii cu colita ulcerativa au afectari ale rectului. Pancolita este forma predominanta la copii, aparand in proportie de 45%.

Majoritatea persoanelor cu colita ulcerativa au perioade de remisiuni ce pot dura cativa ani. Aceste perioade sunt intrerupte de perioade scurte simptomatice. 10-15% din pacienti au simptome tot timpul, nu au remisiuni.
Copiii au aceleasi manifestari ca adultii. In plus la copii se poate observa o întârziere in crestere, iar pubertatea se instaleaza mai tarziu.

Complicatii

Colangita sclerozanta primitiva se produce prin inflamatia si cicatrizarea ductelor biliare. Ductele biliare sunt cai ce transporta bila, produsul de secretie al ficatului, la nivelul intestinului subtire.

Megacolonul toxic se produce datorita inflamatiei si ulceratiilor colonului. Acestea produc iritatii ale muschilor colonului cauzand intinderea musculaturii. Colonul se poate dilata foarte mult. Aceasta modificare este severa si necesita terapie de urgenta.
Pot aparea stricturi (parti mai ingustate ale colonului), ce fac dificil pasajul intestinal.
Comunicari anormale (fistule) intre anumite parti ale intestinului sau intre intestin si alte organe sunt rare deoarece colita ulcerativa nu afecteaza tesuturile profunde ale intestinului.

Riscul de cancer intestinal este mai mare decat la alte persoane, la cei cu colita ulcerativa aparuta de 8-10 ani sau mai mult. In cazul in care se efectueaza screening anumite cancere pot fi detectate precoce si tratate cu succes.

Colita ulcerativa poate produce complicatii rare de genul cicatrizarilor la nivelul pancreasului sau inflamatia foitelor ce invelesc inima (pericardita).
O parte dintre persoanele cu colita ulcerativa au si sindrom de intestin iritabil, ce nu este la fel de sever ca si colita. Sindromul de intestin iritabil se insoteste de dureri abdominale si diaree sau constipatie.

Majoritatea femeilor ce au colita ulcerativa pot ramane insarcinate, avand copii sanatosi. Simptomele colitei ulcerative se inrautatesc in primele 3 luni de sarcina. Majoritatea medicamentelor folosite in terapia colitei ulcerative pot fi administrate in timpul sarcinii.

Factori de risc

Riscul de a dezvolta colita ulcerativa creste in cazul in care exista persoane in familie ce au colita ulcerativa. Riscul este mai mare in cazul in care rudele de gradul I (mama, tata, frate, sora) au colita ulcerativa.

Consult de specialitate

Este indicat consultul de specialitate in cazul in care o persoana diagnosticata cu colita ulcerativa acuza:
- febra peste 38^oC sau frisoane
- lipotimii, ameteala sau tahicardie
- scaune moi, cu sange
- deshidratare severa
- durere abdominala severa cu sau fara balonare
- colectie purulenta ce se scurge de la nivelul anusului sau durere si inflamatie in zona anala
- episoade de voma repetate
- tranzit intestinal absent (nu are scaune sau gaze).
In cazul in care apar aceste manifestari la un pacient diagnosticat cu colita ulcerativa, acestea pot fi un semn de inrautatire a bolii. Unele dintre aceste simptome pot fi semne de megacolon toxic. Megacolonul toxic netratat poate produce rupturi sau fisuri, ce pot fi fatale.
Nu este indicat sa se amane consultul medicului specialist in cazul in care exista simptome de colita ulcerativa. Intarzierea diagnosticului si tratamentului colitei poate produce inrautatiri ale bolii si creste riscul de aparitie a complicatiilor.
Chiar si cand boala este in remisiune, medicul poate indica consultul periodic pentru a verifica dezvoltarea complicatiilor, unele dintre acestea pot fi detectate precoce.

Medici specialisti recomandati

Diagnosticul de colita ulcerativa  poate fi pus de:
- medicul de familie
- medicul internist
- medicul gastroenterolog
- chirurgul de chirurgie generala.

Investigatii

Colita ulcerativa este o boala relativ usor de diagnosticat, deoarece afecteaza in mod normal numai colonul si rectul si cauzeaza modificari obiective ale scaunului, de genul scaunelor cu sange sau mucus.

Colonul si rectul pot fi investigate prin sigmoidoscopie sau colonoscopie, examinari prin care se vizualizeaza interiorul intestinului gros cu ajutorul unei camere de luat vederi. In general colonoscopia este de preferat deoarece permite examinarea intregului colon. Sigmoidoscopia poate fi utila in diagnosticul colitei ulcerative. Ambele procedee pot fi folosite pentru a recolta o proba de biopsie a tesutului intestinal. Diagnosticul de colita ulcerativa se face prin eliminarea altor cauze de diaree si prin interpretarea rezultatelor acestor analize.

Alte examinari utile in diagnosticarea colitei ulcerative sunt:
- radiografie abdominala (abdomen pe gol) ce permite vizualizarea organelor abdominale
- examinare radiologica a colonului prin clisma baritata
- tomografie computerizata (CT)
- rezonanta magnetica nucleara (RMN)
- culturi si analiza microscopica a scaunului sunt efectuate pentru a demonstra urmele de sange, leucocite, paraziti, prezenta hematiilor. Acest test este utilizat pentru a face diagnosticul diferential intre colita ulcerativa si sindromul de intestin iritabil, o boala mai putin grava dar cu simptome asemanatoare. Prezenta leucocitelor in scaun indica inflamatie si infectie, dar nu este neaparat un semn de colita ulcerativa. Totusi, prezenta lor exclude sindromul de intestin iritabil. Analiza scaunului se face in cazul episoadelor acute de colita ulcerativa atunci cand se suspecteaza alta cauza pentru aparitia simptomelor. Se colecteaza o mostra de scaun care se poate obtine in timpul sigmoidoscopiei sau colonoscopiei
- sedimentul urinar este investigat pentru determinarea anemiei, inflamatiei sau malnutritiei
- in functie de simptome se pot doza proteina C reactiva sau viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) pentru investigarea sindromului inflamator. Proteina C reactiva este o substanta produsa de ficat ca rezultat al inflamatiei din organism
- biopsia intestinala. Fragmentele de biopsie sunt recoltate in timpul sigmoidoscopiei sau colonoscopiei, pentru confirmarea colitei ulcerative. Biopsia poate fi efectuata de asemenea si pentru a investiga prezenta unei tumori la acest nivel. Fragmente bioptice multiple sunt recoltate pentru a investiga transformarile maligne la persoanele cu colita ulcerativa de 8-10 ani. Biopsiile intestinale sunt nedureroase (doar procedeele imagistice sunt insotite de disconfort) si se recolteaza doar o mica portiune de tesut.
Aproximativ 10% din pacientii simptomatici nu sunt diagnosticati nici cu boala Crohn, nici cu colita ulcerativa. Acestia au o forma de boala numita colita neclasificata, despre care se crede ca este o combinatie intre boala Crohn si colita ulceroasa.

Tratament

Tratament - generalitati

Terapia colitei ulcerative depinde in mare masura de severitatea bolii si include medicatie pentru controlul simptomelor, ca diareea si modificari ale dietei. O parte dintre pacienti au simptome persistente si severe, iar tratamentul implica medicatie suplimentara sau terapie chirurgicala.
Scopurile terapiei sunt:
- diminuarea simptomelor si oprirea episodului acut
- tratarea complicatiilor ca anemia sau infectiile. Terapia poate implica suplimente nutritionale pentru a restaura cresterea normala si dezvoltarea sexuala la copii si adolescenti
- prevenirea si intarzierea aparitiei de noi acutizari.

Tratament initial

In cazul in care nu sunt simptome de colita ulcerativa sau boala este in remisie, medicatia nu este necesara. Simptomele usoare pot fi remise cu medicamente ce determina remisia. De cele mai multe ori este mai usor de mentinut remisia decat de tratat fazele acute.

Simptomele usoare raspund la medicatie antidiareica si modificari ale dietei. Poate fi necesara administrarea de supozitoare. In mod obisnuit se administreaza corticosteroizi (hidrocortizon sau prednison) timp de cateva saptamani pentru obtinerea remisiunii.
Odata remisiunea instalata se administreaza aminosalicilati (sulfasalazina sau mesalazina) pentru a o mentine.

Aminosalicilatii diminueaza inflamatia din intestin.
Simptomele moderate sau severe necesita terapie cortizonica pentru a controla inflamatia. Doza de steroizi necesara este mai mare decat cea pentru tratarea colitei cu simptome minime. Odata remisiunea atinsa se continua terapia cu aminosalicilati.

Terapia imunomodulatoare (azatioprina sau 6-mercaptopurina) - sunt folosite in cazurile severe in care aminosalicilatii nu controleaza boala. Aceste medicamente supreseaza sistemul imun si astfel previn sindromul inflamator. Imunomodulatorii sunt de asemenea folositi pentru a evita folosirea pe termen lung de steroizi, ce au efecte adverse grave, crescand riscul de infectii si de osteoporoza.

Se indica consulturi periodice la 6 luni in cazul in care boala este in remisiune si mai dese daca aceasta se acutizeaza. In cazul in care se face tratament medicamentos la domiciliu se indica consultul la perioade de 2-3 luni si efectuare de teste de laborator.

Tratament in cazul agravarii bolii

Se indica spitalizarea in cazul colitei ulcerative persistente, cu simptome in afara tractului digestiv, de genul febrei sau anemiei. Tratamentul implica inlocuirea fluidelor si electrolitilor pierduti prin diaree.
Medicul poate indica doze crescute de steroizi pentru a controla activitatea bolii sau imunomodulatoare (azatioprina, 6-mercaptopurina, ciclosporina) pentru a suprima sistemul imun. Steroizii nu sunt folositi in terapia de intretinere pentru ca ei nu mentin remisiunea colitei ulceartive.

Terapia chirurgicala poate fi necesara in cazul in care simptomele nu se remit in urma terapiei medicamentoase sau in cazul in care se dezvolta complicatiile ca sangerarile abundente sau perforatiile intestinale. Indepartarea chirurgicala a colonului vindeca colita ulcerativa.
Terapia chirurgicala se efectueaza si la persoanele cu modificari precanceroase pentru a preveni aparitia cancerului, chiar daca acestia nu au simptome. In unele cazuri se alege aceasta optiune de eliminare a colonului pentru a imbunatati calitatea vietii si pentru a elimina riscul de cancer de colon.

Tratament ambulator (la domiciliu)

Persoanele care sufera o interventie chirurgicala in urma careia vor ramane cu o stoma (deschidere a unui organ), in cazul de fata o deschidere a colonului la piele, vor avea probleme in a o accepta. Dupa o perioada de timp, majoritatea persoanelor revin la activitatile obisnuite. In unele cazuri persoanele sufera o imbunatatire obiectiva a starii de sanatate, pentru ca se remit simptomele.
Copiii cu colita ulcerativa au un ritm de crestere mai scazut decat copiii de aceeasi varsta si acest lucru poate deveni un impediment. Acesti copii trebuiesc incurajati pentru a lua medicamentele.

Optiuni de medicamente

Terapia medicamentoasa reprezinta terapia de baza pentru colita ulcerativa. Aceasta controleaza si previne inflamatia intestinala si ajuta la:
- diminuarea simptomelor
- grabeste vindecarea tesuturilor lezate
- instalarea remisiunii
- amanarea procedeului chirurgical.
Alegerea terapiei depinde de obicei de severitatea bolii, de partea colonului afectata, de prezenta sau absenta complicatiilor.
Terapia formelor moderate de colita ulcerativa incepe cu aminosalicilati. Acestia diminua inflamatia din intestin si ajuta la instalarea remisiunii.
In cazul in care simptomele nu se remit se continua cu corticoterapie. Terapia cu medicatie supresoare a sistemului imun sau corticoterapia intravenoasa este necesara in cazurile severe de colita.
La femeile insarcinate, administrarea de steroizi si aminosalicilati se face cu precautie. Acestea sunt folosite numai in cazul in care beneficiile sunt superioare riscurilor potentiale asupra fatului. Methotrexatul nu este indicat in sarcina deoarece produce malformatii fetale si pierderi de sarcina. Medicul specialist poate indica anumite medicamente in functie de varsta sarcinii si severitatea simptomelor.
Cateva studii au demonstrat ca plasturii cu nicotina se pot folosi ca adjuvanti in tratamentul colitei ulceroase. Nu se stie cat timp actioneaza plasturii cu nicotina sau daca previn acutizarile. Plasturii sunt folositori la persoanele la care simptomele se inrautatesc sau se instaleaza dupa incetarea fumatului. Totusi, din cauza efectelor de dependenta si altor efecte daunatoare ale nicotinei, aceasta nu este recomandata pentru utilizare larga.
Alte medicamente folosite pentru suprimarea sistemului imun sunt inca in testare. Dintre acestea, CDP571, reprezinta un anticorp impotriva factorului de necroza tumorala, ce este crescut in inflamatie. Studii efectuate pe acest produs au demonstrat ca acesta poate fi util in terapia colitei medii si usoare.

Tratament chirurgical

Colita ulcerativa afecteaza numai intestinul gros, deci inlaturarea chirurgicala a acestuia va duce la vindecarea bolii. Persoanele care au pancolita necesita indepartarea intregului colon.
Terapia chirurgicala este indicata in cazul in care alte terapii nu sunt eficiente, in cazul in care apar fistule la nivelul intestinului sau displazia este diagnosticata in urma biopsiei.

Procedee chirurgicale

Indepartarea chirurgicala a colonului implica una din urmatoarele tehnici:
- anastomoza ileoanala sau ileorectala, in care se indeparteaza colonul, dar se pastreaza rectul. Se va face o anastomoza (legatura) intre partea de intestin restanta si rect
- ileostomie, in care intestinul gros si rectul sunt indepartate, mentinandu-se doar intestinul subtire. Se va efectua o deschidere tegumentara (stoma), la nivelul abdomenului. Ileonul (partea finala a intestinului subtire) se va conecta la stoma, creand un orificiu de comunicare la piele. Rectul este indepartat si orificiul anal este cusut
- ileostomia cu supapa, in care se indeparteaza colonul si se creeaza un rezervor cu valva din ultima portiune a intestinului subtire. Chirurgul va fixa aceasta valva la o stoma, in abdomenul inferior. Dupa chirurgie se insereaza un tub prin valva pentru a permite eliminarea fecalelor.
Aceste procedee se pot efectua atat la adulti cat si la copii. Initial se creeaza o ileostomie temporara, iar mai apoi, dupa 3-6 luni se creeaza un rezervor ileal. Procedeul chirurgical imbunatateste calitatea vietii copilului si restaureaza cresterea normala si dezvoltarea sexuala.
In trecut se efectuau procedee de ileostomie cu atasarea unei pungi la tegument in care se depozitau fecalele. In prezent procedeele (ileostomie cu supapa, anastomoza ileoanala sau ileorectala) sunt insotite de un confort sporit.
Procedeele chirurgicale traditionale sunt mai usor de realizat si au riscuri mai mici si complicatii mai putine, dar nu cresc calitatea vietii pacientului.
Pacientii aleg procedeele chirurgicale de indepartarea a colonului pentru ca simptomele sunt severe si calitatea vietii este afectata sau pentru a preveni aparitia cancerului colorectal.
In majoritatea cazurilor, procedeele chirurgicale sunt programate. Interventiile in urgenta sunt efectuate numai in cazul megacolonului toxic, sangerarilor severe sau rupturilor spontane de intestin. Riscul de aparitie a complicatiilor este mai mare in cazul operatiilor efectuate in urgenta decat la cele programate. Totusi acestea pot fi singura optiune pentru a salva viata pacientului.

Alte terapii

Multe persoane adauga procedee de medicina netraditionala la terapia clasica. Ei apelează la aceste procedee deoarece in medicina clasica nu exista terapie de vindecare a acestei boli, in afara procedeelor chirurgicale de indepartare a colonului.
Alte motive de a cauta terapii alternative sunt:
- impactul negativ pe care il au simptomele asupra calitatii vietii
- problemele emotionale cauzate de boala cronica
- problemele cauzate de efectele adverse ale medicatiei
Persoanele cu boala Crohn apeleaza mai des la terapiile alternative decat cei cu colita ulcerativa. Cu exceptia probioticelor, aceste terapii nu si-au demonstrat eficacitatea.
Terapiile alternative includ:
- administrarea de vitamine: vitamina D si B12
- administrarea de ierburi, ca aloe si ginseng
- diete speciale sau suplimente nutritive, ca probioticele
- masajul, stimularea picioarelor, a mainilor, a urechilor pentru a influenta diferite parti ale corpului (reflexoterapie)
- terapiile chiropractice. Anumite studii asupra acizilor grasi din uleiul de peste (somon sau ton), au aratat ca acestia pot diminua simptomele colitei ulcerative. Totusi acestia nu sunt inca recomandati. Administrarea de alte suplimente de genul zinc, calciu, acid folic, sunt inca in studiu.

Profilaxie

Nu se poate preveni colita ulcerativa, deoarece cauza ce declanseaza aceasta boala nu este cunoscuta.
Exista cateva masuri ce pot scadea severitatea bolii.
Medicatia administrata regulat reduce episoadele de acutizare si mentine boala in faza de remisiune.
Expertii recomanda administrarea de acetaminofen pentru diminuarea durerii in locul antiinflamatoarelor nesteroidiene, deoarece acestea au fost insotite de acutizari ale sindromului de intestin iritabil.
Antibioticele inrautatesc simptomele colitei ulcerative si trebuiesc folosite numai in caz de necesitate.

Programeaza-te rapid

Dr. Adriana Georgeta Teiusanu
Centrul Medical Pronia - Bucuresti

Dr. Dimitriu Anca Mirela
Hyperclinica MedLife Grivita - Bucuresti

Dr. Zahiu Carmen Denise Mihaela
Sfanta Maria - Promenada - Bucuresti