Afectiuni ale tendonului lui Achile

Generalitati

Tendonul lui Achile face legatura intre calcai si muschii gambei.

Este cel mai mare tendon din corpul uman si permite miscarea degetelor, necesara in timpul mersului sau alergatului.

Afectiunile cele mai des intilnite

Tendinopatia achiliana cuprinde:
- inflamatia tendonului lui Achile (tendinita);
- tendinoza cauzatade o serie de mici fisuri (microfisuri) situate in interiorul sau pe marginile tendonului.

In majoritatea cazurilor, durerea de la nivelul tendonului lui Achile este determinata de tendinoza si nu de tendinita. Tendinopatia este un termen ce nu mai este folosit de catre specialisti. O parte dintre acestia inca folosesc temenul de "tendinita" pentru a descrie leziunile de la nivelul tendonului.

Ruptura sau sfasierea tendonului lui Achile

Tendonul lui Achile se poate rupe partial sau total. In timp ce o ruptura partiala poate fi complet asimptomatica sau duce la aparitia unei simptomatologii usoare, o ruptura completa duce la aparitia unei dureri intense si la pierderea brusca a fortei si mobilitatii piciorului afectat.

Cauze

Tendinopatia achiliana este cel mai frecvent cauzata de:
- suprasolicitarea sau miscari repetate din timpul exercitiilor fizice, muncii sau altor activitati; in sport o schimbare in durata, intensitate sau tipul exercitiilor fizice sau a mediului (cum ar fi trecerea de la o suprafata plata la urcarea unei pante sau la un drum pavat sau de tara) poate cauza microfisuri la nivelul tendonului, ce nu se pot vindeca rapid, acest lucru putand duce la aparitia durerii;
- leziuni aparute din cauza miscarilor repetate de oprire-pornire sau de impingere, obisnuite in activitati precum alergatul, baschet, tenis sau dans;
- conditie fizica sau incalzire necorespunzatoare (atunci cand se incepe o noua activitate sau cand nu s-a facut o incalzire anterioara si ulterioara activitatii fizice);
- incaltari cu bolta putin arcuita sau cu partea dinspre calcai rigida.

Ruptura de tendon achilian are drept cauze:
- miscari bruste puternice ce pot suprasolicita muschii gambei, cum se intampla in timpul activitatilor atletice intense sau in timpul alergatului sau a sariturilor, in special la barbatii de varsta medie (de asemenea, sporturi ca baschetul, tenisul sau fotbalul cauzeaza frecvent rupturi ale tendonului lui Achile);
- intinderea excesiva a tendonului in timpul unor activitati, atunci cand acesta deja este deteriorat de tendinopatie sau alte afectiuni;
- tendinopatia, care poate slabi progresiv tendonul, creste riscul aparitiei rupturii; stresul repetat al tendonului poate cauza, ruptura;
- injectii cu corticosteroizi (in trecut au fost folositi ca tratament uzual pentru leziuni ale tendonului): corticosteroizii pot slabi sau rupe tesutul tendonului.

Factorii de risc

Factorii ce cresc riscul aparitiei tendinopatiei achiliene sau a rupturii de tendon includ:
- sportul si activitatea fizica: sportul creste riscul de aparitie a leziunilor tendonului lui Achile datorita suprasolicitarii si miscarilor repetate ale articulatiilor; activitati ca cele din constructii sau agricultura, pot de asemenea sa creasca riscul aparitiei leziunilor de la nivelul tendonului;
- erori de antrenament sportiv: lipsa exercitiilor de incalzire anterioare sau ulterioare antrenamentului, schimbari bruste in programul de exercitii fizice, cresterea distantei de alergat sau schimbarea tipului suprafetei pe care se alearga (de la teren asfaltat la nisip, de exemplu) creste riscul aparitiei leziunilor de la nivelul tendoanelor;
- varsta: odata cu inaintarea in varsta scade irigarea sanguina de la nivelul tendoanelor; majoritatea rupturilor de tendon achilian apar dupa varsta de 30 de ani;
- greutatea: supraponderalii au risc crescut de a suferi leziuni ale tendonului;
- sexul: barbatii sunt mai expusi leziunilor de tendon achilan decat femeile.

Alti factori sunt:
- leziuni anterioare ale tendonului;
- rupturi anterioare ale tendonului;
- injectii cu corticosteroizi ce pot duce la slabirea tendonului;
- folosirea fluorochinolonelor (ciprofloxacin sau ofloxacin), in special la cei peste 60 de ani care folosesc si corticosteroizi in administrare sistemica;
- prezenta altor afectiuni ca osteoartrita, guta sau artrita reumatoida;
- pacienti dializati cronic sau care sunt in asteptarea unui transplant renal.

Simptome

Tendinopatia achiliana include simptome precum:
- dureri in partea posterioara a gambei, in zona tendonului lui Achile; durerea poate fi moderata sau severa si poate fi insotita sau nu de edem;
- sensibilitate crescuta la nivelul tendonului lui Achile, mai pronuntata dimineata;
- rigiditate la nivelul tendonului, ce se reduce odata cu miscarea;
- scaderea fortei si a mobilitatii la nivelul membrului.

Ruptura tendonului achilian poate produce simptome precum:
- o durere brusca, ascutita simtita ca o lovitura directa la nivelul tendonului; poate aparea o pocnitura atunci cand are loc ruptura, urmata sau nu de edem si echimoza (vanataie);
- dureri la nivelul calcaiului (pot fi severe);
- imposibilitatea de a pune piciorul in pamant, de a sta in picioare sau de a merge confortabil.

In cazul rupturii partiale de tendon este posibil ca forta si mobilitatea membrului sa fie apropiata de normal, iar durerea sa fie mai putin intensa comparativ cu cea din ruptura totala de tendon.

Mecanism fiziopatologic

Tendinopatia achiliana

Tendinopatia achiliana se poate manifesta ca o inflamatie a tendonului (tendinita) sau ca microfisuri (tendinoza). Tendinoza achiliana debuteaza prin fisuri mici, repetate la nivelul tendonului fara simptome evidente sau cu durere medie pana la severa in timpul mersului.

Progresia fisurilor duce la laxitate si durere la nivelul tendonului. Pot aparea, de asemenea, noduli la acest nivel, ducand la ingrosarea acestuia. Repausul si tratamentul leziunii duce, frecvent, la ameliorarea durerii.

Exercitiile fizice din cadrul fizioterapiei sau a programului de reabilitare restituie flexibilitatea membrului. Exercitiile fizice de incalzire adresate partii inferioare a gambei si tendonului lui Achile vindeca si previn afectarea acestuia in activitati fizice intense, precum sportul sau urcatul scarilor.

Fara repaus si tratament, leziunile se cronicizeaza ducand la durere persistenta si scurtarea tendonului, crescand astfel riscul de aparitie al rupturii.

Ruptura tendonului achilian

Tendonul lui Achile se poate rupe total sau partial. In aceasta situatie, mobilitatea la nivelul membrului este scazuta, iar mersul dificil. O fisura apare de obicei la aproximativ 3,8 cm pana la 6,4 cm deasupra insertiei de la nivelul calcaiului. Unii specialisti considera ca fisurile apar cu predilectie in aceasta zona datorita existentei unui flux sanguin limitat.

Ruptura de tendon poate fi tratata prin:
- tratament chirurgical, urmat de un program de reabilitare destinat recuperarii totale a functiei tendonului;
- folosirea unei atele, cizme de ghips sau alt dispozitiv ce tine imobilizata partea inferioara a piciorului; aceasta metoda duce la vindecarea tendonului, dar este posibil ca acesta sa mentina o anumita fragilitate, astfel incat poate apare oricand o noua ruptura.

Fizioterapia sau alt program de reabilitare, restabileste flexibilitatea si forta piciorului. Daca ruptura tendonului nu este tratata atunci apare o slabiciune la primii pasi, senzatie asemanatoare cu mersul prin nisip. In cele din urma mersul devine dificil.

Alte probleme ale tendonului lui Achile

Tendonul lui Achile poate fi afectat si de alte boli ce pot sa apara singure sau in asociere cu tendinoza.

Acestea includ:
- paratenozitele achiliene: sunt reprezentate de inflamatia tecii tendonului lui Achile; se pot manifesta prin durere, edem, laxitate care de obicei se agraveaza in timpul activitatii (mai sunt cunoscute sub numele de peritendinite achiliene);
- bursita retrocalcaneana: reprezinta inflamatia saculetului, plin cu lichid, aflat intre partea posterioara a calcaiului si tendonul lui Achile, imediat deasupra insertiei osoase a acestuia; se manifesta prin edem, laxitate si durere in partea posterioara a piciorului;
- tendinopatia insertionala: reprezentata prin deteriorarea zonei in care tendonul se prinde pe calcai; se manifesta prin laxitate in partea posterioara a calcaiului ce reduce flexia piciorului. Durerea tinde sa se agraveze si sa ramana constanta dupa un exercitiu fizic. Aceasta afectiune insoteste de obicei bursita retrocalcaneana.

Consult de specialitate

Medicul curant trebuie consultat imediat in caz de:
- durere severa in partea posterioara a calcaiului si a articulatiei;
- durere ascutita asemanatoare cu o lovitura directa la nivelul tendonului lui Achile;
- pocnitura la nivelul tendonului;
- disconfort la mers;
- edem la nivelul tendonului;
- semne de lezare a nervilor sau a vaselor de sange precum amorteli, furnicaturi, intepaturi la nivelul piciorului sau piele palida sau albastruie.

In cazul aparitiei unei noi rupturi ale tendonului achilian, la un pacient care a mai suferit o astfel de trauma in antecedente este necesara punerea in repaus a piciorului si consultarea unui medic.

Medici specialisti recomandati

Medicii care pot diagnostica si trata o afectiune a tendonului lui Achile sunt:
- medicii specialisti in medicina de urgenta;
- medicii de familie sau internistii;
- medicii specialisti pediatrii;
- medicul de medicina sportiva;
- medicii specialisti ortopezi.

Pentru recuperarea fizica dupa o ruptura de tendon achilian este indicat un fizioterapeut.

Expectativa vigilenta

Expectativa vigilenta reprezinta o perioada de timp in care pacientul si medicul trebuie sa monitorizeze atent simptomele si semnele afectiunii. Aceasta nu se adreseaza durerilor severe din zona tendonului achilian. In cazul in care pacinetul suspicioneaza o leziune a tendonului achilian, trebuie sa se adreseze urgent unui medic specialist, deoarece aplicarea urgenta a tratamentului duce de cele mai multe ori la o vindecare eficienta.

Daca pacientul banuieste o tendinopatie achiliana, acesta trebuie sa-si puna in repaus piciorul afectat timp de cateva zile, cu evitarea oricarei activitati solicitante. Se poate folosi gheata sau antialgicele pentru reducerea durerii si a edemului. Daca, din contra, apar laxitatea, crampele si durerea persistenta la acest nivel, atunci ar trebui consultat imediat un medic.

Investigatii

Pentru diagnosticul unei afectiuni a tendonului achilian este necesara o anamneza (istoric) si un examen clinic minutios.
In cadrul examenului clinic se va observa:
- prezenta laxitatii tendonului la palpare;
- prezenta unor goluri, a ingrosarii sau a unor noduli la nivelul tendonului achilian sau a unor pinteni ososi la nivelul calcaiului;
- comparativ cele doua membre, pentru a descoperi cum afecteaza leziunea mobilitatea piciorului si a articulatiei. Medicul va cauta eventuale modificari la nivelul nervilor sau a vaselor din acea zona, cum ar fi de exemplu prezenta hipoesteziei (reducerea sensibilitatii).

Pentru identificarea fisurilor sau rupturii de tendon medicul va:
- comprima gambele: piciorul se va misca atunci cand gambele sunt comprimate, ajutand la identificarea unei rupturi de tendon; o ruptura partiala a tendonului poate fi dificil de diagnosticat atunci cand durerea este minima si mobilitatea normala; o comprimare a gambelor in acest caz, poate duce la un rezultat normal, dar se poate simti un defect la nivelul tendonului;
- observa postura si mersul: atunci cand tendonul este rupt mersul este dificil; de asemenea pacientul este posibil sa nu-si poata mentine greutatea in ortostatism (in picioare).

Urmatoarele investigatii pot aduce date suplimentare pentru confirmarea diagnosticului:
- rezonanta magnetica nucleara (RMN): folosita pentru evaluarea tendinopatiei achiliene;
- echografia: face diagnosticul diferential intre tendinopatie si ruptura de tendon;
- radiografia: evalueaza starea calcaiului.

Tratament

Tratamentul tendinopatiei achiliene cuprinde repausul, ce permite tendonului sa se vindece si fizioterapia, ce duce la recapatarea fortei si a flexibilitatii si previne aparitia altor rupturi.

Tratamentul rupturii de tendon achilian include interventia chirurgicala si atele, cizma ghipsata sau orice alt dispozitiv ce tine articulatia imobilizata (nu se poate misca). De obicei, un tratament precoce duce la o vindecare eficienta.

Tendinopatia achiliana

Pentru tratamentul tendinopatiei sunt indicate:
- repausul piciorului si gambei, evitarea oricarei activitati intense pentru 6 pana la 12 saptamani si pana la disparitia simptomatologiei;
- schimbarea sau modificarea activitatii ce a produs ruptura;
- purtarea de incaltari comode, branturi pentru calcai sau alte dispozitive ortopedice;
- reducerea durerii prin folosirea ghetii sau a antialgicelor, precum acetaminofen, antiinflamatoare nesteroidiene; nu se administreza aspirina la cei sub 20 de ani deoarece exista riscul aparitiei sindromului Reye;
- exercitii usoare de incalzire a tendonului achilian, efectuate zilnic inainte de orice activitate fizica intensa;
- fizioterapie inclusiv cu exercitii de incalzire, masaj, ultrasunete.

Medicul poate indica purtarea unei bratari imobilizatoare si pe perioada noptii, daca in timpul somnului tendonul se scurteaza si devine rigid.
Daca durerea si rigiditatea din zona tendonului persista, atunci medicul poate indica purtarea unei cizme ghipsate pe o perioada de 4 pana la 6 saptamani, permitand vindecarea tendonului prin imobilizarea articulatiei.
Daca durerea persista dupa 6 luni de tratament corect, atunci s-ar putea sa fie necesara o interventie chirurgicala.

Ruptura tendonului achilian

Tratamentul rupturii de tendon achilian include:
- interventia chirurgicala urmata de un program de reabilitare, reprezinta cel mai comun tratament pentru ruptura de tendon; aceasta uneste cele doua capate ale tendonului rupt, fie printr-o incizie larga, fie prin mai multe incizii mici (percutanate);
- imobilizarea articulatiei urmata de un program de reabilitare, impiedica miscarea piciorului si permite vindecarea tendonului; pentru aceasta se poate folosi o atela, o cizma ghipsata sau o bratara imobilizatoare.

De retinut!

Fumatul si utilizarea altor produse tabacice trebuie evitate, deoarece tutunul scade fluxul sanguin de la nivelul tendonului si incetineste vindecarea.

In cazul rupturii de tendon achilian decizia de a se interveni chirurgical depinde de:
- prezenta complicatiilor sau a altor rupturi in antecedente: imobilizarea cu un aparat ghipsat sau atela, creste riscul aparitiei unei noi rupturi, dar scade riscul aparitiei complicatiilor infectioase;
- nivelul de activitate: in cazul persoanelor foarte active se opteaza de obicei pentru interventia chirurgicala;
- varsta: in cazul persoanelor mai in varsta, care nu au o activitate fizica intensa ce poate duce la o noua ruptura de tendon, se prefera imobilizarea cu cizma ghipsata sau atela;
- starea de sanatate: daca pacientul prezinta afectiuni asociate precum diabetul zaharat, boli cardiace sau pulmonare, se prefera folosirea unui dispozitiv imobilizator;
- vechimea leziunii: interventia chirurgicala se adreseaza rupturilor de tendon care au mai putin de 2 saptamani vechime

Tratament ambulator (la domiciliu)

Tratamentul la domiciliu este folosit frecvent pentru tendinopatia achilana si in reabilitarea dupa ruptura de tendon.

Tendinopatia achiliana

In cazul tendinopatiei achiliene trebuie urmati cativa pasi pentru vindecarea, recapatarea fortei si prevenirea altor rupturi de tendon achilian:
- repausul articulatiei: trebuie evitate toate activitatile ce solicita tendonul precum urcatul scarilor sau alergatul; in timpul in care tendonul se vindeca se pot incerca activitati alternative ca inotul (de obicei medicul specialist ofera informatii despre ce activitati trebuie evitate si care sunt recomandate);
- reducerea durerii prin administrarea medicatiei antialgice precum acetaminofenul (Panadol, Tylenol) sau antiinflamatoare nesteroidiene (Advil, Rupan); nu se administreaza aspirina la pacienti sub 20 de ani datorita riscului de aparitie a sindromului Reye;
- urmarea unui program de fizioterapie, efectuarea exercitiilor de incalzire, tintite pe muschii gambei;
- evitarea fumatului si a folosirii produselor tabacice, deoarece tutunul scade fluxul sanguin de la nivelul tendonului incetinind vindecarea;
- purtarea de incaltaminte ce protejeaza tendonul: purtarea incaltamintei sport, de calitate, ce protejeaza calcaiul si nu a celei obisnuite, zilnice; daca este necesar se poate apela la branturi sau la alte dispozitive ortopedice;
- folosirea unui bandaj ce tine piciorul in flexie si restrictioneaza miscarile tendonului lui Achile;
- folosirea unui ciorap de silicon ce reduce presiunea asupra tendonului.

Medicul poate indica purtarea unui bratari imobilizatoare si pe timpul noptii daca in timpul somnului tendonul devine rigid si se scurteaza.

Ruptura tendonului achilian

Indiferent daca tratamenul rupturii de tendon este chirurgical sau clasic, prin folosirea unor dispozitive imobilizatoare, fizioterapia este esentiala. Un program de reabilitare indicat de medicul curant in asociere cu fizioterapeutul, ajuta tendonul sa se vindece si previne aparitia rupturilor ulterioare.

Optiuni de medicamente

Se foloseste de obicei medicatie antialgica:
- acetaminofenul reduce durerea;
- antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) reduc, de asemenea, durerea; totusi majoritatea afectiunilor tendonului nu implica si inflamatia, de aceea acestea sunt mai putin indicate (aspirina nu se administreaza pacientilor sub 20 de ani datorita riscului de aparitie a sindromului Reye);
- corticosteroizi, sub forma de injectii administrate in zona din jurul tendonului sau in articulatie, reduc durerea si inflamatia; totusi ei sunt mai putin folositi in tendinopatia achiliana deoarece cresc riscul aparitiei rupturii de tendon.

Tratament chirurgical

Tendinopatia achiliana
In acest caz nu se indica un tratament chirurgical. Se poate apela la tratamentul chirurgical, in cazul in care fortele de frecare dintre tendon si tesutul ce acopera tendonul (teaca tendonului) duc la ingrosarea si fibrozarea acestuia. In acest caz prin interventia chirurgicala se indeparteaza tesutul fibros si se repara micile fisuri existente, prevenind astfel aparitia unor rupturi ulterioare.

Ruptura tendonului achilian

Tratamentul chirurgical reprezinta un tratament obisnuit al rupturii de tendon, permitand unirea celor doua capete ale tendonului. Reduce semnificativ aparitia rupturilor ulterioare comparativ cu folositrea dispozitivelor de imobilizare a articulatiei.

Rezultatele sunt mult mai bune atunci cand interventia are loc la scurt timp dupa producerea leziunii. Recuperarea post-operatorie poate dura cateva luni si necesita asocierea cu fizioterapia.

Tratamentul chirurgical al rupturii de tendon achilian poate fi prin incizie larga sau percutana:
- in cazul inciziei largi, chirurgul practica o singura incizie in partea posterioara a piciorului si uneste prin sutura cele doua capete libere ale tendonului rupt;
- in tratamentul percutan, chirurgul face cateva incizii mici ce-i permit sa uneasca prin sutura cele doua capete libere ale tendonului rupt.

De retinut!

Uneori este destul de dificil de apreciat daca interventia chirurgicala este eficienta, din cauza varstei si gradului diferit de activitate fizica a pacientilor. Succesul interventiei depinde de experienta practica a chirurgului, de tipul procedurii, de cat de afectat este tendonul, cat de repede s-a intervenit chirurgical dupa producerea leziunii si cat de repede se incepe programul de reabilitare dupa interventia chirurgicala.

In general:
- ambele tipuri de interventie chirurgicala sunt eficiente: diferenta sta in gradul diferit de aparitie a potentialelor complicatii si a posibilitatii de aparitie a unei noi rupturi;
- desi incizia percutana are un risc mai mare de aparitie a unor rupturi ulterioare, studii recente au aratat ca riscul depinde de cat de devreme se incepe mobilizarea dupa interventie (1%-2% pentru incizia larga, unica si intre 3.5%-6.5% pentru inciziile percutane);
-operatia deschisa, cu incizie larga are o rata mai mare de aparitie a complicatiilor postoperatorii decat cea prin incizii percutane; totusi, riscul de lezare a nervilor apare mai des in cazul inciziilor percutane. Exista tehnici operatorii moderne care fac mai putin probabila afectarea nervului decat cele clasice.

Preferinta pentru tratamentul chirurgical sau pentru cel clasic, in care se folosesc dispozitive de imobilizare depinde de:
- alte leziuni ale tendonului in antecedente si complicatii: folosirea dispozitivelor de imobilizare cresc riscul aparitiei unei noi rupturi, dar scad riscul aparitiei complicatiilor postoperatorii infectioase;
- nivelul de activitate: in cazul persoanelor foarte active se opteaza de obicei pentru interventia chirurgicala;
- varsta: in cazul persoanelor mai invarsta care nu au o activitate fizica intensa ce poate duce la o noua ruptura de tendon, se prefera imobilizarea cu cizma ghipsata sau atela;
- starea de sanatate: daca pacientul prezinta afectiuni asociate precum diabetul zaharat, boli cardiace sau pulmonare se prefera folosirea unui dispozitiv imobilizator;
- vechimea leziunii: interventia chirurgicala se adreseaza rupturilor de tendon care au mai putin de 2 saptamani vechime.

Comunicarea cu medicul ce va efectua interventia este esentiala pentru aflarea unor date ca nivelul de experienta a acestuia, rata de succes a altor interventii, precum si tehnica considerata ca fiind cea mai indicata.

Alte tratamente

Se pot folosi si alte tipuri de tratament atat pentu tendinopatie, cat si pentru ruptura de tendon achilian. Inainte de inceperea acestora este necesar repausul si folosirea medicatiei antialgice.

Tendinopatia achiliana

In cazul tendinopatiei achiliene se poate consulta un fizioterapeut, care va prescrie un program individualizat de exercitii fizice pentru fiecare pacient in parte:
- exercitii de intindere si de flexibilitate, care vor ajuta tendonul sa se vindece fara aparitia scurtarii si a durerii cronice;
- tratamentul cu ultrasunete si caldura, imbunatateste circulatia sangelui, ajutand astfel la grabirea procesului de vindecare;
- electrostimulare nervoasa transcutanata, reduce durerea la unii pacienti;
- masajul, creste flexibilitatea si fluxul sanguin la nivelul piciorului, prevenind aparitia leziunilor ulterioare;
- purtarea unui dispozitiv imobilizator pe perioada noptii, care va mentine piciorul in flexie, prevenind intinderea tendonului in timpul somnului.

Daca tratamentul nu are efectul dorit si nu reduce durerea, medicul poate indica purtarea unui dispozitiv de imobilizare (cizma gipsata, atele) pe o perioada de 4 pana la 6 sapatamani permitand tendonului sa se vindece, urmata obligatoriu de fizioterapie si modificari ale activitatii.

Ruptura tendonului achilian

Se pot folosi dispozitive de imobilizare si in ruptura de tendon achilian, permitand tendonului sa se vindece prin imobilizarea articulatiei. Dispozitivul se mentine pana la 6 saptamani.

Profilaxie

Majoritatea rupturilor de tendon achilian au loc in timpul activitatilor sportive si pot fi, deci, prevenite. Daca au existat probleme ale tendonului achilian si in trecut, atunci pacientilor li se va recomanda:
- efectuarea exercitiilor de incalzire si intindere: inaintea oricarei activitati sportive sau fizice intense, ar trebui efectuate exercitii de incalzire pentru 5 pana la 10 minute, precum mersul pe bicicleta, intinderea gambelor care vor pregati tendonul lui Achile si muschii pentru activitatea ulterioara; de asemenea, se pot efectua intinderi tintite pe alte grupe musculare;
- evitarea oricaror activitati sportive sau fizice, la care organismul nu ar face fata;
- purtarea de incaltaminte ce protejeaza calcaiul, comoda si adaptata activitatii fizice;
- purtarea branturilor pentru calcai sau a altor dispozitive ortopedice ce reduc suprasolicitarea tendonului lui Achile.