Placenta previa

Generalitati

Placenta este un organ ce se formeaza pe peretele intern al uterului, la scurt timp dupa conceptie. Prin intermediul placentei trec de la mama la fat oxigen si nutrienti, iar de la fat la mama diferiti produsi ai fatului.

De obicei placenta se ataseaza de uter deasupra cervixului (portiunea decliva a uterului, corespunzatoare colului). Intr-un procent mai mic de 1% din nasteri, placenta se formeaza la baza uterului si va acoperi partial sau total cervixul. Atunci cand placenta blocheaza cervixul se foloseste termenul de placenta previa.

Cauze

Cauzele specifice de placenta previa nu sunt cunoscute. Exista insa cativa factori de risc ce cresc sansele de placenta previa. Acesti factori de risc pot fi:
-fumatul, ce se asociaza in 1 din 4 cazuri de placenta previa. Fumatul diminua cantitatea de oxigen ce ajunge la fat, determinand astfel formarea unei placente mari, ce va creste mai probabil in portiunea decliva a uterului
-istoricul medical ce cuprinde interventii ce afecteaza mucoasa uterina, de tipul dilatarilor sau chiuretajelor realizate cu o cureta ascutita, procedee realizate in cazul unui avort spontat sau terapeutic
-nasterile prin cezariana. Dintre femeile care au avut o interventie cezariana in trecut, 4 din 100 vor dezvolta placenta previa la o sarcina ulterioara; din cele care au avut 4 sau mai multe interventii cezariene, riscul de placenta previa la o sarcina ulterioara este de 10 din 100
-nasteri multiple in antecedente. Placenta previa apare la 1 din 1500 de femei primipare (la prima nastere). La femeile care au avut 5 sau mai multe sarcini, riscul este de 1 la 20
-varsta inaintata a mamei. Din gravidele cu varsta sub 19 ani, numai 1 la 1500 dezvolta placenta previa. La gravidele cu varsta peste 35 de ani, 1 din 100 dezvolta placenta previa
-consumul de cocaina in timpul sarcinii
-istoric de placenta previa.

Placenta previa sau placenta jos inserata diagnosticate inainte de 20 de saptamani de sarcina, au sanse mari de a se rezolva de la sine. Aproximativ 90% din cazurile de placenta previa diagnosticate inainte de 20 de saptamani de sarcina, se vor rezolva de la sine pana la sfarsitul sarcinii. Pe masura ce uterul va creste in dimensiuni, pozitia placentei se poate modifica in raport cu cervixul, astfel ca la sfarsitul sarcinii, placenta nu va mai bloca cervixul.

Simptome

Simptomele placentei previa pot fi:
-sangerare vaginala, brusca, nedureroasa, a carei cantitate poate varia de la mica la abundenta. Sangele este de obicei de culoare rosu aprins. Sangerarea poate aparea inca din a 20-a saptamana de sarcina, dar este mai frecventa in trimestrul al treilea
-simptome de nastere prematura. Una din 5 gravide cu placenta previa au si contractii uterine.

Sangerarile din placenta previa se pot diminua sau chiar opri pentru un timp, dar aproape in toate cazurile ele vor aparea din nou in cateva zile sau in cateva saptamani.

Unele gravide cu placenta previa nu au nici un simptom. In aceste cazuri, placenta previa este diagnosticata ecografic, in momentul in care se va efectua o ecografie pentru alte cauze, atunci cand se vor investiga cauzele sangerarilor vaginale sau in cazul in care sangerarea incepe la debutul travaliului.

Tratament - Generalitati

In cazul pacientelor cu placenta previa, tratamentul depinde de:
-felul sangerarilor, ce va influenta decizia de internare a gravidei in spital, necesarul de transfuzii sanguine si stabilirea perioadei de nastere
-starea generala de sanatate a mamei, de exemplu prezenta anemiei in urma pierderilor masive de sange
-maturizarea si conditia fizica a copilului. Atunci cand este posibil, nasterea este amanata pana cand maturarea pulmonara fetala este completa
-portiunea de cervix acoperita de placenta. Deoarece in timpul nasterii vaginale se pot produce sangerari masive, pentru placenta previa se prefera nasterea prin cezariana.

Pacientele cu placenta previa care nu sangereaza, trebuie sa urmeza cateva precautii:
-evitarea activitatilor fizice intense, de genul alergarii sau a ridicarii unei greutati mai mari de 9 kg
-prezentarea de urgenta la medic in cazul sangerarilor
-prezenta unui telefon in apropiere tot timpul
-avertizarea medicului examinator asupra faptului ca nu trebuie sa se efectueze examinare pelvina (vagiala)
-evitarea contactului sexual dupa 28 de saptamani de sarcina. Inainte de aceasta perioada se vor stabili posibilele riscuri in cazul unui raport sexual
-evitarea introducerii de tampoane intravaginale sau de efectuarea de dusuri intravaginale
-trebuie ca gravida sa se afle in apropierea unui spital care sa poata oferi ingrijire atat pentru mama cat si pentru copilul nascut prematur.
Pacientele cu placenta previa care sangereaza, pot necesita spitalizare. In cazul in care fatul este matur se va efectua nasterea prin cezariana.

Investigatii

Ecografia este investigatia folosita pentru a diagnostica placenta previa sau placenta jos inserata. In unele cazuri ecografia poate sa nu ofere o imagine clara a locului de inserare al placentei.
In afara situatiilor in care se va efectua o interventie cezariana in viitorul apropiat, examinarea vaginala nu este indicata, deoarece se pot produce leziuni suplimentare ale placentei, cauzand hemoragii masive.
Monitorizarea cardiaca fetala este folosita pentru a stabili starea de sanatate a copilului.

Expectativa vigilenta

In cazul in care sangerarile diminua sau se opresc, nasterea poate fi amanata. Se va institui expectativa vigilenta (se va astepta si se va observa evolutia sarcinii). Expectativa vigilenta se va baza pe starea de sanatate a copilului:
- in cazul in care fatul are o varsta intre 24 si 34 saptamani de gestatie, se pot administra corticosteroizi pentru a grabi dezvoltarea pulmonara fetala si pentru a se pregati fatul pentru o nastere prematura. Se pot administra suplimente de fier pentru a trata si preveni anemia si se recomanda o dieta bogata in fibre sau administrarea unor laxative pentru a preveni constipatia. Se vor administra imunoglobuline la gravidele cu Rh-negativ, al caror fat este Rh-pozitiv. In cazul in care nu se administreaza globuline imune, sistemul imun al mamei cu Rh-negativ va sintetiza anticorpi la contactul cu sangele Rh-pozitiv al copilului, anticorpi ce sunt periculosi pentru copilul Rh-pozitiv
- in cazul in care sangerarile nu se opresc, gravida se va mentine in spital si va fi monitorizata atent pana in momentul in care fatul va fi destul de matur pentru a se naste. Pierderile moderate de sange pot fi inlocuite prin transfuzii de sange ce pot prelungi sarcina pana cand fatul este destul de matur pentru a se naste
- contractiile pot fi diminuate sau oprite prin administrarea de medicatie tocolitica. Beneficiile medicatiei tocolitice in oprirea travaliului nu sunt inca stabilite
- in cazul in care sangerarea este masiva si necontrolabila, se va efectua o interventie cezariana si posibil o transfuzie de sange. Aproximativ 1 din 10 femei cu placenta previa necesita histerectomie (indepartarea chirurgicala a uterului) pentru a opri sangerarile necontrolate.

Tratament chirurgical

In cazul placentei previa, nasterea se face prin interventie cezariana.
Aproximativ jumatate din sarcinile cu placenta previa se nasc prematur (inainte de 37 de saptamani de sarcina). Afectiunile copiilor sunt legate in cea mai mare parte de prematuritate. Copilul nascut prematur poate necesita ingrijire intr-o unitate de terapie intensiva neonatala. Ingrijirea intr-o astfel de unitate poate dura de la cateva zile la cateva saptamani, in functie de tulburarile copilului si de necesitatile de ingrijire.

Tratamentul placentei previa este efectuat de:
-medicul obstetrician
-medicul perinatolog
Tratamentul copilului nascut prematur este efectuat de medicul neonatolog.

Tratament ambulatoriu

Gravidele trebuie sa fie foarte atente la prezenta sangerarilor vaginale. Sangerarile brusc aparute, fara dureri pot constitui uneori singurul simptom al placentei previa.
Este indicat consultul de urgenta al medicului in cazul in care apar:
- sangerari vaginale moderate in primul trimestru de sarcina. Sangerari vaginale severe se refera la sangerarile ce produc umplerea unui tampon intr-o ora (nu se folosesc tampoane interne) iar sangerarile moderate se refera la umplerea a mai mult de 8 tampoane in 24 de ore
- orice sangerari vaginale in trimestrele al doilea si al treilea de sarcina.

Gravidele cu placenta previa in antecedente

Gravidele care au mai avut o sarcina cu placenta previa, trebuie sa cunoasca riscurile ce pot aparea la o noua sarcina. Medicul va putea informa femeia cu privire la eventualele riscuri.
In putine cazuri, placenta previa poate produce moartea fatului. Trebuie ca mama sa fie sustinuta din punct de vedere moral dupa o astfel de pierdere. Poate chiar sa faca terapie psihologica.