Compozitie
Substanta activa: ciclosporina.
Forma de prezentare: cutie cu 10 fiole de 1 ml continand 50 mg ciclosporina. Cutie cu 50 capsule continand 25 mg ciclosporina. Cutie cu 50 capsule continand 50 mg ciclosporina. Flacon cu 50 ml solutie orala continand 100 mg/ml.
Actiune terapeutica
Agent imunosupresor.
Farmacodinamica: Ciclosporina (cunoscuta si ca ciclosporina a) este o polipeptida ciclica, formata din 11 aminoacizi. Este un agent imunosupresor puternic, care la animale prelungeste supravietuirea transplanturilor alogenice de piele, inima, rinichi, pancreas, maduva osoasa, intestin subtire sau plamani. Studiile facute arata ca ciclosporina inhiba aparitia reactiilor mediate celular, inclusiv: imunitatea dirijata impotriva alogrefelor, hipersensibilitatea cutanata intarziata, encefalomielita alergica experimentala, artrita produsa de adjuvantul Freund, reactia grefa-contra-gazda (GVHD) si, de asemenea, productia de anticorpi dependenta de limfocitele T. La nivel celular, inhiba productia si eliberarea de limfokine, inclusiv de interleukina 2 (factorul de crestere al limfocitelor T, TCGF). ciclosporina pare sa blocheze limfocitele aflate in repaus in faza G0 sau G1 a ciclului celular si inhiba eliberarea provocata de antigen a limfokinelor de catre celulele T activate. Toate dovezile de care dispunem arata ca ciclosporina actioneaza in mod specific si reversibil asupra limfocitelor. Spre deosebire de agentii citostatici, nu inhiba hematopoieza si nu afecteaza functia celulelor fagocitare. Pacientii tratati cu Sandimmun Neoral sunt mai putin predispusi la infectii decat cei tratati cu alte imunosupresoare. La om, au fost facute cu succes transplanturi de organe si de maduva osoasa, folosind Sandimmun Neoral pentru a preveni si a trata respingerea si reactia grefa-contra-gazda (GVHD). Efectele benefice ale tratamentului cu Sandimmun Neoral au fost dovedite si intr-o varietate de conditii care sunt cunoscute, sau pot fi considerate, ca fiind de origine autoimuna.
Farmacocinetica: dupa administrarea orala a Sandimmun Neoral-ului (capsulele si solutia orala fiind forme bioechivalente), se ating concentratii maxime in sange in 1-6 ore. Biodisponibilitatea absoluta a formelor orale este de 20-50% in stare de echilibru. Ciclosporina este distribuita mult in afara volumului sanguin. In sange, 3-47% se afla in plasma, 4-9% in limfocite, 5-12% in granulocite si 41-58% in eritrocite. In plasma, circa 90% se fixeaza pe proteine, in special pe lipoproteine. Ciclosporina este biotransformata extensiv in circa 15 metaboliti. Nu exista o cale metabolica principala unica. Eliminarea este in principal biliara, doar 6% din doza orala fiind excretata in urina, din care doar 0,1% sub forma nemodificata. Perioada de eliminare terminala din sange este de circa 19 ore, indiferent de doza sau cale de administare.
Indicatii
Transplant. Boli autoimune.
1. Transplant:
Transplant de organe: prevenirea respingerii grefei in transplanturi alogenice de rinichi, ficat, inima, combinatie de inima-plaman, plamani sau pancreas; tratamentul respingerii transplantului la pacientii tratati anterior cu alti agenti imunosupresori. transplant de maduva osoasa: prevenirea respingerii grefei dupa transplant de maduva osoasa; prevenirea sau tratamentul reactiei grefa-contra-gazda (GVHD).
Doze si mod de administrare
Dozele date mai jos pentru administrare orala si intravenoasa sunt doar linii generale. Doza recomandata de concentrat cu administrare intravenoasa Sandimmun Neoral este cca o treime din doza orala corespunzatoare. Este necesara monitorizarea de rutina a nivelului ciclosporinei in sange, aceasta se poate face cu "Trusa Sandimmun Neoral", care foloseste metoda RIA bazata pe anticorpi monoclonali. Rezultatele obtinute vor servi drept ghid pentru stabilirea dozei necesare fiecarui pacient, pentru a obtine concentratiile finale dorite (vezi "Precautii"). Un ghid practic detaliat pentru monitorizarea Sandimmun Neoral-ului poate fi pus la dispozitie la cerere. Transplant de organe: Initial se va administra o unica doza orala de 10-15 mg/kg corp cu 4-12 ore inaintea interventiei chirurgicale. Aceasta doza va fi mentinuta 1-2 saptamani postoperator, apoi va fi redusa treptat, in functie de nivelul sanguin, pana la o doza de intretinere de 2-6 mg/kg corp pe zi. Cand se administreaza Sandimmun Neoral cu alte imunosupresoare (ex.: cu corticosteroizi sau ca parte dintr-o schema cu 3 sau 4 medicamente), se pot administra doze mai scazute (ex.: 1-2 mg/kg corp intravenos, urmate de 3-6 mg/kg corp per os pentru tratamentul initial). Daca se foloseste concentratul pentru perfuzie i.v., se recomanda trecerea pacientilor la terapia orala cat mai curand posibil. Transplant de maduva osoasa: doza initiala va fi administrata in ziua care preceda transplantul. In majoritatea cazurilor se prefera in acest scop perfuzia i.v., in doza de 3-5 mg/kg corp pe zi. Aceasta doza va fi mentinuta in perioada imediata dupa transplant timp de maximum 2 saptamani, dupa care se trece la terapia orala de intretinere cu circa 12,5 mg/kg corp pe zi. Pot fi necesare doze orale mai ridicate sau terapie i.v. in cazul tulburarilor gastrointestinale care pot scadea absorbtia. Daca se administreaza tratament oral de la inceput, doza recomandata este 12,5-15 mg/kg corp pe zi, incepand din ziua ce preceda transplantul. Tratamentul de intretinere trebuie continuat cel putin 3 luni (de preferat 6 luni) inainte de a descreste gradat doza pana la zero, in interval de 1 an dupa transplant. La unii pacienti apare GVHD dupa intreruperea tratamentului cu Sandimmun Neoral. GVHD reactioneaza de obicei favorabil la reluarea tratamentului. Se vor folosi doze scazute pentru a trata GVHD cronica blanda. Tipurile de recipiente potrivite pentru solutia de perfuzie sunt mentionate in capitolul "Recomandari practice". Din cauza riscului de anafilaxie, concentratul i.v. Sandimmun Neoral trebuie rezervat pacientilor care nu pot lua medicamentul pe cale orala. In astfel de cazuri se recomanda trecerea la administrarea orala de indata ce este posibil (vezi "Precautii"). Concentratul trebuie diluat intre 1:20 si 1:100 in ser fiziologic normal sau glucoza 5% si va fi administrat ca perfuzie i.v. lenta, timp de circa 2-6 ore. Solutia de perfuzie diluata ramasa trebuie aruncata dupa 48 de ore. Formele orale pot fi administrate in doza zilnica unica sau de preferat in doua doze. La deschiderea foliei se remarca un miros caracteristic. Acesta este un lucru normal si nu inseamna ca ar fi ceva in neregula cu capsula. Capsulele trebuie inghitite intregi (vezi "Recomandari practice"). Deoarece in solutia orala se foloseste ulei natural de masline, s-ar putea sa apara usoare variatii ale culorii, mirosului si gustului. Aceste variatii nu afecteaza in nici un fel actiunea Sandimmun Neoral-ului.
Nota: s-a administrat Sandimmun Neoral in doze standard la copii de peste 1 an fara probleme deosebite. In cateva studii, copiii au necesitat si au tolerat doze mai mari de Sandimmun Neoral pe kg corp decat cele administrate adultilor.
Recomandari practice: solutie orala: trebuie diluata intr-un recipient de sticla (nu de plastic) in urmatoarea ordine a preferintelor: in ciocolata rece, lapte sau suc de fructe (ex.: de portocale), in functie de gustul pacientului, imediat inainte de a fi bauta, trebuie agitata bine si bauta imediat. Seringa nu trebuie sa ia contact cu solventul. Apoi se va clati bine paharul cu solvent, care se va bea pentru a fi sigur ca s-a luat intreaga doza. Seringa nu va fi spalata, ci stearsa pe dinafara cu o batista uscata, pentru a inlatura picaturile de solutie ramase. Solutia orala nu se va pastra la frigider. Se va pastra la temperaturi sub 30 grade Celsius si va fi folosita in interval de 2 luni dupa deschiderea flaconului. Capsule: se vor lasa in invelisul lor pana la utilizare si se vor pastra la temperaturi sub 30 grade Celsius.
Concentrat pentru perfuzie intravenoasa: se vor folosi, daca exista, recipiente de sticla. Pot fi folosite sticle de plastic numai daca sunt conforme cu "cerintele pentru recipiente de plastic pentru sange" ale Farmacopeii Europene. Uleiul de ricin polioxietilat din concentrat poate provoca eliberare de ftalat din PVC. Recipientele si dopurile nu trebuie sa contina ulei de silicon si substante grase.
Supradozare: exista putine date referitoare la supradozarea Sandimmun Neoral-ului. Poate aparea disfunctie renala, care este de asteptat sa dispara dupa incetarea tratamentului. Daca se recomanda, vor fi luate masuri generale de sustinere. Eliminarea se poate realiza doar prin masuri nespecifice, incluzand lavaj gastric, deoarece Sandimmun Neoral-ul nu este dializabil in masura prea mare si nici nu este eliminat corespunzator prin hemoperfuzie cu carbune vegetal.
2. Boli autoimune:
a) Uveita endogena: uveita intermediara sau posterioara activa care ameninta vederea, de etiologie neinfectioasa, unde terapia conventionala esueaza sau provoaca efecte secundare inacceptabile. Uveita Behcet cu atacuri inflamatoare repetate, care afecteaza retina. Pentru "Recomandari practice" si "Tratamentul supradozarii", vezi sectiunile corespunzatoare de la "Indicatii. Transplant".
Dozare: pentru inducerea remisiunii, se recomanda initial 5 mg/kg corp pe zi oral, in doza unica sau divizata, pana se obtine remisiunea inflamatiei uveale active si ameliorarea acuitatii vizuale. Doza poate fi crescuta pana la 7 mg/kg corp in cazuri refractare, pentru o scurta perioada de timp. Pentru a obtine remisiunea initiala sau pentru a contracara atacurile oculare inflamatorii, se poate adauga un tratament sistemic cu corticosteroizi in doze zilnice de 0,2-0,6 mg/kg corp prednison, sau un echivalent, daca Sandimmun Neoral-ul singur nu controleaza suficient situatia. Pentru tratamentul de intretinere, doza trebuie redusa lent pana la nivelul minim eficient, care, in fazele de remisiune, nu trebuie sa depaseasca 5 mg/kg corp pe zi.
Avertizare: deoarece Sandimmun Neoral-ul poate afecta functia renala, nu vor fi tratati decat pacientii cu functie renala normala. Este necesara evaluarea frecventa a functiei renale si reducerea dozei cu 25-50% cand creatinina serica creste cu mai mult de 30% peste nivelul de baza, la mai mult de o dozare. Aceste recomandari sunt valabile chiar daca valorile pacientului se mentin in limitele normale.
b) Sindromul nefrotic: Sindromul nefrotic dependent de steroizi si rezistent la steroizi, la adulti si copii, datorat unor boli glomerulare, cum ar fi nefropatia cu leziuni minime, glomeruloscleroza focala si segmentara sau glomerulonefrita membranoasa. Sandimmun Neoral-ul poate fi folosit pentru a induce remisiuni si a le mentine. Poate fi, de asemenea, folosit pentru mentinerea remisiunii induse de steroizi, permitand intreruperea acestui tratament. Pentru "Recomandari practice" si "Tratamentul supradozarii", a se vedea sectiunile corespunzatoare de la "Indicatii. Transplant".
Dozare: pentru inducerea remisiunii, doza zilnica recomandata, administrata in 2 doze orale divizate, este de 5 mg/kg corp la adulti si 6 mg/kg corp la copii, daca, exceptand proteinuria, functia renala este normala. La pacientii cu functia renala afectata, doza initiala nu trebuie sa depaseasca 2,5 mg/kg corp pe zi. Se recomanda combinarea Sandimmun Neoral-ului cu doze orale mici de corticosteroizi, daca efectul Sandimmun Neoral-ului administrat singur nu este satisfacator, in special la pacientii rezistenti la steroizi. Daca dupa trei luni de tratament nu se observa nici o ameliorare, tratamentul cu Sandimmun Neoral trebuie intrerupt. Dozele trebuie ajustate individual, in functie de eficacitate (proteinurie) si siguranta (in primul rand creatinina din ser), dar nu trebuie sa depaseasca 5 mg/kg corp pe zi la adulti si 6 mg/kg corp pe zi la copii. Pentru tratamentul de intretinere, doza trebuie redusa lent pana la nivelul minim eficient.
Avertizare: deoarece Sandimmun Neoral-ul poate afecta functia renala, este necesara evaluarea frecventa a acesteia si reducerea dozei cu 25-50% daca creatinina din ser creste cu mai mult de 30% peste nivelul de baza, la mai mult de o dozare. Pacientii cu nivel de baza anormal al functiei renale trebuie tratati initial cu 2,5 mg/kg corp pe zi si trebuie controlati cu mare atentie. La unii pacienti s-ar putea sa fie dificila detectarea disfunctiei renale provocate de Sandimmun Neoral, din cauza modificarilor functiei renale legate de sindromul nefrotic insusi. Acest lucru explica faptul ca, in ocazii rare, s-au observat leziuni renale morfopatologice asociate cu Sandimmun Neoral fara cresterea creatininei in ser. Asadar, se recomanda biopsie renala la pacientii cu nefropatie cu leziuni minime dependenta de steroizi, la care Sandimmun Neoral se administreaza mai mult de 1 an. La pacientii cu sindrom nefrotic tratati cu imunosupresoare (inclusiv Sandimmun Neoral) s-a observat ocazional aparitia de neoplazii (inclusiv limfomul Hodgkin).
c) Artrita reumatoida: Sandimmun Neoral-ul este indicat pentru tratamentul artritei reumatoide active grave la pacientii la care agentii antireumatici clasici cu actiune lenta nu sunt potriviti sau eficienti. Pentru "Recomandari practice" si "tratamentul supradozarii", a se vedea sectiunile corespunzatoare de la "Indicatii. Transplant".
Dozare: in primele 6 saptamani de tratament, doza recomandata este de 3 mg/kg corp zilnic, administrata oral, divizata in 2 doze. Daca efectul este insuficient, doza zilnica poate fi crescuta gradat, atat cat este tolerata (vezi "Avertizare"), dar nu va depasi 5 mg/kg corp. Pentru a atinge eficienta maxima, este necesar un tratament cu Sandimmun Neoral de pana la 12 saptamani. Pentru tratamentul de intretinere, doza va fi adaptata individual, in functie de toleranta. Sandimmun Neoral-ul poate fi administrat in asociere cu corticosteroizi si/sau antiinflamatoare nesteroidice in doze mici.
Avertizare: pacientii cu functia renala alterata, hipertensiune necontrolata, infectii necontrolate sau orice tip de neoplasm nu vor fi tratati cu Sandimmun Neoral. Deoarece Sandimmun Neoral-ul poate afecta functia renala, se va stabili un nivel de baza corect al creatininei serice prin cel putin doua dozari inaintea tratamentului, iar in primele 3 luni de tratament creatinina in ser va fi monitorizata la intervale de 2 saptamani. Dupa aceea, masuratorile se pot face la 4 saptamani, dar ele vor fi mai frecvente cand doza de Sandimmun Neoral creste sau cand se incepe un tratament concomitent cu un antiinflamator nesteroidic, sau cand creste doza acestuia. Ajustarea dozei pe baza valorilor creatininei: daca nivelul creatininei in ser ramane ridicat cu peste 30% fata de nivelul de baza, la mai mult de o masurare, doza de Sandimmun Neoral va fi redusa. Daca nivelul creste cu peste 50%, este obligatorie o reducere a dozei cu 50%. Aceste recomandari se aplica chiar daca valorile pacientului raman intre limite normale. Daca reducerea dozei nu asigura reducerea nivelului creatininei in termen de o luna, tratamentul cu Sandimmun Neoral va fi intrerupt. Intreruperea tratamentului poate fi necesara si daca hipertensiunea aparuta in timpul tratamentului cu Sandimmun Neoral nu poate fi controlata prin terapie antihipertensiva corespunzatoare. Ca si in cazul altor imunosupresoare administrate pe termen lung, trebuie avut in vedere riscul crescut de tulburari limfoproliferative.
d) Psoriazisul: Sandimmun Neoral-ul este indicat la pacientii cu psoriazis sever la care terapia conventionala este ineficienta sau necorespunzatoare. Pentru "Recomandari practice" si "Tratamentul supradozarii", vezi sectiunile corespunzatoare de la "Indicatii. Transplant".
Dozare: pentru inducerea remisiunii, doza initiala recomandata este de 2,5 mg/kg corp pe zi, oral, in doua doze. Daca nu se obtine ameliorare dupa o luna, doza zilnica poate fi crescuta gradat, dar nu trebuie sa depaseasca 5 mg/kg corp. Tratamentul trebuie intrerupt la pacientii la care nu se poate obtine un raspuns suficient al leziunilor psoriazice in interval de 6 saptamani cu 5 mg/kg corp pe zi sau la cei la care doza eficienta nu este compatibila cu masurile de siguranta date mai jos (vezi "Avertizare"). Dozele initiale de 5 mg/kg corp pe zi se justifica la pacientii a caror stare necesita o ameliorare rapida. Pentru tratamentul de intretinere, dozele trebuie adaptate individual pana la nivelul minim eficient si nu trebuie sa depaseasca 5 mg/kg corp pe zi.
Avertizare: pacientii cu functie renala anormala, hipertensiune necontrolata, infectii necontrolate sau orice fel de neoplazii cu exceptia celor ale pielii (vezi mai jos) nu trebuie sa ia Sandimmun Neoral. Deoarece Sandimmun Neoral-ul poate afecta functia renala, trebuie stabilit nivelul de baza al creatininei in ser prin cel putin doua masuratori inainte de tratament, dupa care acesta trebuie monitorizat la intervale de 2 saptamani in timpul primelor 3 luni de tratament. Dupa aceea, daca nivelul creatininei ramane stabil, se vor face masuratori la 2 luni la pacientii tratati cu 2,5 mg/kg corp zilnic si la o luna la pacientii tratati cu doze mai mari. Daca nivelul creatininei in ser ramane crescut cu peste 30% fata de nivelul de baza la mai mult de o masurare, doza de Sandimmun Neoral trebuie redusa cu 25-50%. Aceste recomandari raman valabile chiar daca valorile pacientului se mentin in limite normale. Daca reducerea dozei nu asigura reducerea nivelului in interval de o luna, tratamentul cu Sandimmun Neoral va fi intrerupt. Se recomanda, de asemenea, intreruperea tratamentului cu Sandimmun Neoral daca hipertensiunea aparuta in timpul terapiei nu poate fi controlata printr-un tratament corespunzator. La pacientii cu psoriazis tratati cu Sandimmun Neoral, ca si la cei tratati cu mijloace conventionale, s-a observat dezvoltarea de neoplazii (in special ale pielii). Leziunilor pielii atipice pentru psoriazis, dar suspecte de a fi maligne sau premaligne, trebuie sa li se faca biopsie inaintea inceperii tratamentului cu Sandimmun Neoral. Pacientii cu leziuni maligne sau premaligne ale pielii trebuie tratati cu Sandimmun Neoral doar dupa tratarea adecvata a acestor leziuni si daca nu exista o alta optiune de tratament cu sanse de succes. La cativa pacienti cu psoriazis tratati cu Sandimmun Neoral s-au observat tulburari limfoproliferative. Ele au reactionat la intreruperea imediata a medicamentului (vezi "Reactii adverse").
Contraindicatii
Hipersensibilitate la ciclosporina. Cand se foloseste concentratul pentru perfuzie intravenoasa: hipersensibilitate la ulei de ricin polioxietilat. (Vezi "Compozitie" si "Precautii".)
Masuri de precautie
Sandimmun Neoral-ul trebuie prescris doar de medici cu experienta in terapia imunosupresoare si care pot asigura o supraveghere ulterioara corespunzatoare, inclusiv examen fizic complet si regulat, masurarea presiunii sanguine si controlul parametrilor de laborator de siguranta. Pacientii transplantati care primesc Sandimmun Neoral trebuie supravegheati in saloane dispunand de toate dotarile de laborator si aparatura de terapie intensiva necesare. Medicul raspunzator de terapia de intretinere trebuie sa primeasca informatii complete pentru supravegherea ulterioara a pacientului. Concentratul pentru perfuzie i.v. contine ulei de ricin polioxietilat, care poate provoca reactii anafilactoide. Aceste reactii constau in: eritemul fetei si al toracelui superior, tulburari respiratorii acute cu dispnee si wheezing, modificari ale presiunii sanguine si tahicardie. Este deci necesara o deosebita precautie la pacientii care au fost tratati anterior prin injectii sau perfuzii i.v. cu preparate continand ulei de ricin polioxietilat (ex.: un preparat cu Cremophor-EL) si la pacientii predispusi la alergii. Astfel, pacientii tratati cu Sandimmun Neoral i.v. trebuie sa fie sub continua observatie cel putin in primele 30 de minute dupa inceperea perfuziei si la intervale frecvente dupa aceea. Daca apare anafilaxie, perfuzia trebuie intrerupta. Trebuie sa existe la indemana la patul bolnavului solutia apoasa de adrenalina 1:1000 si o sursa de oxigen. S-a folosit de asemenea cu succes administrarea profilactica a unui antihistaminic (blocant H1, H2) inainte de administrarea Sandimmun Neoral-ului i.v., pentru a preveni reactiile anafilactoide. Formele orale de Sandimmun Neoral nu contin ulei de ricin polioxietilat. Sandimmun Neoral-ul nu trebuie administrat impreuna cu alti agenti imunosupresori, cu exceptia corticosteroizilor. Totusi, unele centre folosesc Sandimmun Neoral impreuna cu azatioprina si corticosteroizi sau alti agenti imunosupresori (toti in doze scazute), in scopul de a reduce riscul disfunctiei renale sau modificarile histopatologice renale provocate de Sandimmun Neoral (paragraful urmator). Cand se foloseste Sandimmun Neoral cu alti agenti imunosupresori, exista riscul imunosupresiei excesive, care poate duce la o susceptibilitate sporita la infectii si la aparitia limfoamelor. Ca o complicatie frecventa si potential grava, poate aparea o crestere a creatininei si ureei in ser in timpul primelor cateva saptamani de tratament cu Sandimmun Neoral. Aceste modificari functionale depind de doza si sunt reversibile, raspunzand de obicei la reducerea dozei. In timpul tratamentului de lunga durata, unii pacienti pot prezenta modificari histopatologice renale (ex.: fibroza interstitiala), care la pacientii cu transplant renal trebuie diferentiate de leziunile datorate respingerii cronice. Sandimmun Neoral-ul poate, de asemenea, provoca cresteri dependente de doza si reversibile ale bilirubinei din ser si, ocazional, ale enzimelor hepatice. Este necesara monitorizarea atenta a parametrilor adecvati pentru evaluarea functiilor renala si hepatica. Valorile anormale ale acestora pot necesita reducerea dozei. Pentru monitorizarea nivelelor de ciclosporina in sangele integral este de preferat trusa Sandimmun Neoral, care utilizeaza anticorpul monoclonal specific (dozarea medicamentului original), desi se poate folosi si metoda HPLC, care dozeaza de asemenea medicamentul original. Daca se foloseste plasma sau ser, trebuie respectat un protocol de separare standard (timp si temperatura). Pentru monitorizarea initiala a pacientilor cu transplant de ficat se va folosi anticorpul monoclonal specific sau se vor face dozari paralele folosind atat anticorpul monoclonal specific, cat si pe cel nespecific, pentru a stabili o doza care sa asigure o imunosupresie adecvata. Concentratia ciclosporinei in sange, plasma sau ser este doar unul dintre numerosii factori care contribuie la starea clinica a pacientului. Rezultatele vor servi, asadar, doar ca ghid pentru dozare, coroborate cu parametrii clinici si de laborator. Se pune la dispozitie, la cerere, un ghid practic detaliat pentru monitorizarea Sandimmun Neoral-ului. Monitorizarea regulata a presiunii sanguine este necesara in timpul tratamentului cu Sandimmun Neoral; daca apare hipertensiune, se va administra un tratament antihipertensiv corespunzator. Deoarece s-a observat, in ocazii rare, ca Sandimmun Neoral-ul produce o crestere usoara si reversibila a lipidelor din sange, se recomanda determinarea lipidelor inaintea tratamentului si dupa prima luna de tratament. Daca nivelul lipidelor a crescut, se va reduce cantitatea de grasimi din alimentatie si chiar doza de medicament, daca este necesar. Pacientii tratati cu Sandimmun Neoral trebuie sa evite ingerarea de cantitati mari de potasiu prin regimul alimentar si nu vor lua medicamente care contin potasiu sau diuretice care economisesc potasiul. Deoarece Sandimmun Neoral-ul provoaca ocazional hiperkaliemie sau poate agrava hipekaliemia existenta, se recomanda monitorizarea potasiului din ser, in special la pacientii cu disfunctie renala grava. Este necesara precautie la pacientii cu hiperuricemie. In timpul tratamentului cu Sandimmun Neoral, vaccinarea poate fi mai putin eficienta, iar folosirea vaccinurilor cu virus viu atenuat trebuie evitata. A nu se lasa la indemana copiilor!
Sarcina si alaptare: Ciclosporina nu este teratogena pentru animale. Nu detinem inca suficiente date referitoare la efectele Sandimmun Neoral la femeile gravide. Din datele pe care le detinem asupra transplanturilor de organe, s-a constatat ca, in comparatie cu terapia traditionala, tratamentul cu Sandimmun Neoral nu prezinta riscuri crescute in privinta cursului si rezultatului sarcinii. Ciclosporina trece in laptele mamei, asadar femeile care iau Sandimmun Neoral nu trebuie sa alapteze.
Reactii adverse
Depind de obicei de doza si raspund la reducerea dozei. Printre cele mai frecvent observate se numara: hipertricoza, tremorul, afectarea functiei renale (vezi "Precautii"), hipertensiunea (in special la transplantul de inima), disfunctia hepatica, oboseala, hipertrofia gingivala, tulburarile gastrointestinale (anorexie, greata, varsaturi, diaree) si senzatia de arsura la maini si picioare (de obicei in prima saptamana de tratament). Pot aparea, ocazional, cefalee, reactii cutanate posibil de natura alergica, anemie usoara, hiperkaliemie, hiperuricemie, hipomagnezemie, crestere in greutate, edeme, pancreatita, parestezii, convulsii, dismenoree sau amenoree reversibile. S-au observat, rar, crampe musculare, slabiciune musculara sau miopatie. In special la pacientii cu transplant de ficat, s-au observat semne de encefalopatie, tulburari de vedere si miscare si afectarea starii de constienta. Nu s-a stabilit inca daca aceste modificari se datoreaza Sandimmun Neoral-ului, bolii sau altor conditii. In cazuri rare, s-a observat trombocitopenie la unii pacienti, asociata cu anemie hemolitica microangiopatica si afectarea functiei renale (sindrom uremic hemolitic). Au aparut neoplazii si tulburari limfoproliferative, dar incidenta si distributia lor sunt similare celor observate la pacientii tratati cu imunosupresoare conventionale.
Interactiuni: trebuie avut grija la folosirea Sandimmun Neoral-ului impreuna cu compusi despre care se stie ca au efecte nefrotoxice, ex. aminoglicozide, amfotericina B, ciprofloxacina, melfalan si trimetoprim. Deoarece antiinflamatoarele nesteroidice administrate singure pot afecta negativ functia renala, combinarea acestora cu Sandimmun Neoral sau cresterea dozei trebuie insotite la inceput de o monitorizare foarte atenta a functiei renale. Sandimmun Neoral-ul poate creste potentialul toxic muscular al lovastatinei si al colchicinei, manifestat inclusiv prin dureri si slabiciune musculara. Se va analiza atent necesitatea administrarii acestora impreuna cu Sandimmun Neoral. Se cunosc mai multi agenti care cresc sau descresc concentratia ciclosporinei in plasma sau sangele integral prin inhibitia sau inductia competitiva a enzimelor hepatice implicate in metabolismul si excretia Sandimmun Neoral-ului, in special citrocromul P-450. Agentii despre care se stie ca maresc concentratia ciclosporinei in plasma sau sange integral includ: ketoconazolul, unele antibiotice macrolide (printre care eritromicina si josamicina), doxiciclina, anticonceptionalele orale, propafenona si unii blocanti ai canalelor de calciu, dintre care diltiazem, nicardipin si verapamil. Deoarece nifedipina poate provoca hiperplazie gingivala, se recomanda evitarea ei la pacientii care fac hipertrofie gingivala in timpul tratamentului cu Sandimmun Neoral. Agentii despre care se stie ca descresc concentratia de ciclosporina in plasma sau sange integral includ: barbituricele, carbamazepina, fenitoina, metamizolul, rifampicina, nafcilina, sulfadimidina si trimetroprimul administrate intravenos (dar nu si oral). Daca nu se poate evita administrarea combinata, sunt esentiale monitorizarea atenta a concentratiei de ciclosporina in sange si modificarile corespunzatoare ale dozei de Sandimmun Neoral. S-a observat ca Sandimmun Neoral-ul reduce clearance-ul prednisolonului, in timp ce, dimpotriva, terapia cu doze mari de metilpredinisolon poate creste concentratia de ciclosporina in sange.