Indicatii
Pentru pacientii adulti cu diabet zaharat de tip 2, Januvia este indicat pentru imbunatatirea controlului
glicemic:
sub forma de monoterapie
- la pacienti controlati inadecvat doar prin dieta si exercitiu fizic si pentru care metforminul nu
poate fi utilizat datorita contraindicatiilor sau intolerantei.
sub forma de terapie orala dubla in asociere cu
- metformin, cand dieta si exercitiul fizic plus metforminul in monoterapie nu realizeaza un
control glicemic adecvat.
- o sulfoniluree, cand dieta si exercitiul fizic plus sulfonilureea in monoterapie la doza maxima
tolerata nu realizeaza un control glicemic adecvat si cand metforminul nu poate fi utilizat
datorita contraindicatiilor sau intolerantei.
- un agonist al receptorilor gama activati de proliferatorul peroxizomilor (PPARgamma) (de exemplu, o
tiazolidindiona), cand utilizarea unui agonist PPARgamma este corespunzatoare si cand dieta si
exercitiul fizic plus agonistul PPARgamma in monoterapie nu realizeaza un control glicemic adecvat.
sub forma de terapie orala tripla in asociere cu
- o sulfoniluree si metformin, cand dieta si exercitiul fizic plus terapia dubla cu aceste
medicamente nu realizeaza un control glicemic adecvat.
- un agonist PPARgamma si metformin, cand utilizarea unui agonist PPARgamma este corespunzatoare si cand dieta si exercitiul fizic plus terapia dubla cu aceste medicamente nu realizeaza un control
glicemic adecvat.
Januvia este indicat, de asemenea, sub forma de terapie adaugata tratamentului cu insulina (cu sau
fara metformin), cand dieta si exercitiul fizic plus doza stabila de insulina nu realizeaza un control
glicemic adecvat.
Doze
Doza este de sitagliptin 100 mg o data pe zi. in cazul administrarii in asociere cu metformin si/sau un
agonist PPARgamma, doza de metformin si/sau de agonist PPARgamma trebuie mentinuta, iar Januvia trebuie administrat concomitent.
In cazul in care Januvia este administrat in asociere cu o sulfoniluree sau cu insulina, trebuie avuta in
vedere utilizarea unei doze mai mici de sulfoniluree sau de insulina, pentru a diminua riscul
hipoglicemiei.
In cazul in care este omisa o doza de Januvia, aceasta trebuie administrata imediat dupa ce pacientul
isi aminteste. Nu trebuie administrata o doza dubla in aceeasi zi.
Grupuri speciale de pacienti
Insuficienta renala
Atunci cand se are in vedere utilizarea de sitagliptin in asociere cu un alt medicament antidiabetic,
trebuie verificate conditiile de utilizare a acestuia la pacientii cu insuficienta renala.
Nu este necesara ajustarea dozei la pacientii cu insuficienta renala usoara (clearance al creatininei
[ClCr] > 50 ml/min).
La pacientii cu insuficienta renala moderata (ClCr > 30 pana la < 50 ml/min), doza de Januvia este de
50 mg, o data pe zi.
La pacientii cu insuficienta renala severa (ClCr < 30 ml/min) sau cu boala renala in stadiu terminal
(BRST) necesitand hemodializa sau dializa peritoneala, doza de Januvia este de 25 mg, o data pe zi.
Tratamentul poate fi administrat indiferent de momentul dializei.
Deoarece este necesara ajustarea dozei pe baza functiei renale, se recomanda evaluarea functiei renale inainte de initierea tratamentului cu Januvia si periodic dupa aceea.
Insuficienta hepatica
Nu este necesara ajustarea dozei la pacientii cu insuficienta hepatica usoara pana la moderata. Januvia
nu a fost evaluat la pacientii cu insuficienta hepatica severa si se recomanda prudenta.
Cu toate acestea, deoarece sitagliptin este eliminat in principal pe cale renala, nu este de asteptat ca
insuficienta hepatica severa sa afecteze farmacocinetica sitagliptin.
Varstnici
Nu este necesara ajustarea dozei in functie de varsta.
Copii si adolescenti
Siguranta si eficacitatea sitagliptin la copii si adolescenti cu varsta sub 18 ani nu au fost inca stabilite.
Nu sunt disponibile date.
Mod de administrare
Januvia se poate administra cu sau fara alimente.
Contraindicatii
Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre excipienti.
Precautii
Generale
Januvia nu trebuie utilizat la pacienti cu diabet zaharat tip 1 sau pentru tratamentul cetoacidozei
diabetice.
Pancreatita acuta
Utilizarea inhibitorilor DPP-4 a fost asociata cu riscul de a dezvolta pancreatita acuta. Pacientii
trebuie informati despre simptomul caracteristic al pancreatitei acute: durere abdominala severa,
persistenta. Remisiunea pancreatitei a fost observata dupa intreruperea administrarii de sitagliptin (cu
sau fara tratament de sustinere), dar foarte rar au fost raportate cazuri de pancreatita necrotica sau
hemoragica si/sau deces. Daca se suspecteaza pancreatita, Januvia si alte medicamente potential
suspecte trebuie intrerupte; daca pancreatita acuta este confirmata, tratamentul cu Januvia nu trebuie
reluat. Se recomanda prudenta la pacientii cu antecedente de pancreatita.
Hipoglicemia in cazul utilizarii in asociere cu alte medicamente antihiperglicemice
In studiile clinice in care s-a administrat Januvia in monoterapie si in cadrul tratamentului asociat cu
medicamente care nu sunt cunoscute ca determinand hipoglicemie (de exemplu, metformin si/sau un
agonist PPARgamma), frecventele de aparitie a hipoglicemiei raportate pentru sitagliptin au fost similare cu cele raportate la pacientii la care s-a administrat placebo. A fost observata aparitia hipoglicemiei la
utilizarea de sitagliptin in asociere cu insulina sau cu o sulfoniluree. De aceea, pentru a diminua riscul
hipoglicemiei trebuie avuta in vedere utilizarea unei doze mai mici de sulfoniluree sau de insulina.
Insuficienta renala
Sitagliptin este excretat pe cale renala. Pentru a atinge concentratii plasmatice ale sitagliptin similare
celor ale pacientilor cu functie renala normala, sunt recomandate doze mai mici la pacientii cu
insuficienta renala moderata si severa, precum si la pacientii cu BRST necesitand hemodializa sau
dializa peritoneala.
Atunci cand se are in vedere utilizarea de sitagliptin in asociere cu un alt medicament antidiabetic,
trebuie verificate conditiile de utilizare a acestuia la pacientii cu insuficienta renala.
Reactii de hipersensibilitate
Dupa punerea pe piata, la pacientii tratati cu sitagliptin au fost raportate reactii de hipersensibilitate
grave. Aceste reactii includ anafilaxie, edem angioneurotic si afectiuni cutanate exfoliative, inclusiv
sindromul Stevens-Johnson. Debutul acestor reactii a avut loc in primele 3 luni dupa initierea
tratamentului, unele raportari inregistrandu-se dupa prima doza. In cazul in care este suspectata o
reactie de hipersensibilitate, tratamentul cu Januvia trebuie intrerupt. Alte cauze posibile ale
evenimentului trebuie analizate si trebuie initiat un tratament alternativ pentru diabetul zaharat.
Pemfigoid bulos
Dupa punerea pe piata, la pacientii carora li s-au administrat inhibitori DPP-4 inclusiv sitagliptin, au
existat raportari privind aparitia pemfigoidului bulos. In cazul in care este suspectata aparitia
pemfigoidului bulos, administrarea Januvia trebuie intrerupta.
Interactiuni medicamentoase
Efectele altor medicamente asupra sitagliptin
Datele clinice descrise mai jos sugereaza ca riscul pentru interactiunile clinic semnificative prin
administrarea asociata a acestor medicamente este mic.
Studiile in vitro au aratat ca principala enzima responsabila pentru metabolizarea limitata a sitagliptin
este CYP3A4, cu contributia CYP2C8. La pacientii cu functie renala normala, metabolizarea, inclusiv
prin CYP3A4, joaca doar un rol mic in clearance-ul sitagliptinului. Metabolizarea poate juca un rol
semnificativ in eliminarea sitagliptin in insuficienta renala severa sau boala renala in stadiu terminal
(BRST). Din acest motiv, este posibil ca inhibitorii puternici ai CYP3A4 (de exemplu: ketoconazol,
itraconazol, ritonavir, claritromicina) sa altereze farmacocinetica sitagliptin la pacientii cu
insuficienta renala severa sau BRST. Efectele inhibitorilor puternici ai CYP3A4 in insuficienta renala
nu au fost evaluate intr-un studiu clinic.
Studiile in vitro privind transportul au aratat ca sitagliptin este un substrat al glicoproteinei-p si al
transportorului-3 al anionului organic (OAT3). Transportul de sitagliptin mediat de OAT3 a fost
inhibat in vitro de catre probenecid, desi riscul interactiunilor semnificative clinic este considerat a fi
mic. Administrarea concomitenta de inhibitori OAT3 nu a fost evaluata in vivo.
Metformin: Administrarea concomitenta a unor doze multiple de 1000 mg metformin de 2 ori pe zi cu
50 mg sitagliptin nu a modificat in mod semnificativ farmacocinetica sitagliptin la pacientii cu diabet
zaharat tip 2.
Ciclosporina: A fost efectuat un studiu pentru evaluarea efectului ciclosporinei, un inhibitor potent al
glicoproteinei-p, asupra farmacocineticii sitagliptin. Administrarea unei doze orale unice de 100 mg
sitagliptin concomitent cu o doza orala unica de 600 mg ciclosporina a crescut ASC si Cmax ale
sitagliptin cu aproximativ 29 %, respectiv 68 %. Aceste modificari ale farmacocineticii sitagliptin nu
au fost considerate clinic semnificative. Clearance-ul renal al sitagliptin nu s-a modificat in mod
semnificativ. Asadar, nu sunt de asteptat interactiuni semnificative cu alti inhibitori ai
glicoproteinei-p.
Efectele sitagliptin asupra altor medicamente
Digoxina: Sitagliptin a avut un efect mic asupra concentratiilor plasmatice de digoxina. Dupa
administrarea zilnica a 0,25 mg digoxina concomitent cu 100 mg de sitagliptin zilnic, timp de 10 zile,
ASC plasmatica a digoxinei a crescut in medie cu 11 %, iar Cmax plasmatica in medie cu 18 %. Nu se
recomanda ajustarea dozei de digoxina. Cu toate acestea, pacientii cu risc de toxicitate digoxinica
trebuie monitorizati atunci cand sitagliptinul si digoxina sunt administrate concomitent.
Datele sugereaza ca in vitro, sitagliptin nu inhiba, nici nu induce izoenzimele CYP450. in studii
clinice, sitagliptin nu a influentat semnificativ farmacocinetica metforminului, gliburidei,
simvastatinei, rosiglitazonei, warfarinei sau a contraceptivelor orale, furnizand dovezi in vivo ale unei
capacitati reduse de interactiune cu substraturi ale CYP3A4, CYP2C8, CYP2C9 si transportorului
cationic organic (TCO). Sitagliptin poate fi un inhibitor slab al glicoproteinei-p in vivo.
Sarcina
Nu exista date adecvate privind utilizarea sitagliptin la femeile gravide. Studiile la animale au indicat
toxicitate reproductiva la doze mari. Riscul potential pentru om este necunoscut.
Datorita lipsei datelor la om, Januvia nu trebuie utilizat in timpul sarcinii.
Alaptarea
Nu se cunoaste daca sitagliptin este excretat in laptele uman. Studiile la animale au indicat excretia
sitagliptin in laptele matern. Januvia nu trebuie utilizat in timpul alaptarii.
Fertilitatea
Datele la animale nu sugereaza un efect al tratamentului cu sitagliptin asupra fertilitatii masculine si
feminine. Nu exista date disponibile la om.
Januvia nu are nici o influenta sau are influenta neglijabila asupra capacitatii de a conduce vehicule si
de a folosi utilaje. Cu toate acestea, atunci cand conduceti vehicule si folositi utilaje trebuie avut in
vedere ca au fost raportate ameteala si somnolenta.
In plus, pacientii trebuie atentionati asupra riscului de hipoglicemie atunci cand Januvia este utilizat
in asociere cu o sulfoniluree sau cu insulina.
Rezumatul profilului de siguranta
Au fost raportate reactii adverse grave, incluzand pancreatita si reactii de hipersensibilitate.
Hipoglicemia a fost raportata la utilizarea in asociere cu sulfoniluree (4,7 % - 13,8 %) si insulina
(9,6 %).
Reactiile adverse sunt prezentate mai jos (Tabelul 1) pe aparate, organe si sisteme si in functie de
frecventa. Frecventele sunt definite astfel: foarte frecvente ( 1/10); frecvente ( 1/100 si < 1/10); mai
putin frecvente ( 1/1000 si < 1/100); rare ( 1/10000 si < 1/1000); foarte rare (< 1/10000) si cu
frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile).
Tabel 1. Frecventa reactiilor adverse observata in cadrul studiilor clinice controlate cu placebo
si in experienta dupa punerea pe piata pentru sitagliptin in monoterapie
Tulburari ale sistemului imunitar
Cu frecventa necunoscuta: reactii de hipersensibilitate, incluzand raspunsuri anafilactice *.
Tulburari metabolice si de nutritie
Frecvente: hipoglicemie.
Tulburari ale sistemului nervos
Frecvente: cefalee
Mai putin frecvente: ameteli.
Tulburari respiratorii, toracice si mediastinale
Cu frecventa necunoscuta: boala pulmonara interstitiala*.
Tulburari gastro-intestinale
Mai putin frecvente: constipatie
Cu frecventa necunoscuta: varsaturi*, pancreatita acuta *, pancreatita hemoragica si necrotica letala si non-letala*.
Afectiuni cutanate si ale tesutului subcutanat
Mai putin frecvente: prurit*
Cu frecventa necunoscuta: angioedem*,eruptie cutanata tranzitorie*, urticarie*, vasculita cutanata*, afectiuni cutanate exfoliative, inclusiv sindromul Stevens Johnson*, pemfigoid bulos*.
Tulburari musculo scheletice si ale tesutului conjunctiv
Cu frecventa necunoscuta: artralgie*, mialgie*, dorsalgie*, artropatie*.
Tulburari renale si ale cailor urinare
Cu frecventa necunoscuta: insuficienta renala*, insuficienta renala acuta*.
*Reactiile adverse au fost observate prin supravegherea dupa punerea pe piata.
Descrierea reactiilor adverse suspectate
In plus fata de reactiile adverse legate de medicament descrise mai sus, au fost raportate reactii
adverse, fara referire la relatia de cauzalitate cu medicamentele, care au aparut in proportie de cel
putin 5 % si mai frecvent la pacientii tratati cu sitagliptin si care au inclus infectii ale tractului
respirator superior si nazofaringite. Au fost raportate reactii adverse suplimentare, fara referire la
relatia de cauzalitate cu medicamentele, care au aparut mai frecvent la pacientii carora li s-a
administrat sitagliptin (nu au atins nivelul de 5 %, dar au aparut cu o incidenta mai mare de 0,5 % la
sitagliptin fata de cea din grupul de control) ce au inclus osteoartrita si dureri la nivelul extremitatilor.
Unele reactii adverse au fost observate mai frecvent in studiile privind utilizarea in asociere a
sitagliptin cu alte medicamente antidiabetice, decat in studiile privind utilizarea de sitagliptin in
monoterapie. Acestea au inclus hipoglicemie (frecventa de aparitie: foarte frecvente la asocierea cu
sulfoniluree si metformin), gripa (frecvente la asocierea cu insulina (cu sau fara metformin)), greata si
varsaturi (frecvente la asocierea cu metformin), flatulenta (frecvente la asocierea cu metformin sau
pioglitazona), constipatie (frecvente la asocierea cu sulfoniluree si metformin), edem periferic
(frecvente la asocierea cu pioglitazona sau pioglitazona si metformin in combinatie), somnolenta si
diaree (mai putin frecvente la asocierea cu metformin) si xerostomie (mai putin frecvente la asocierea
cu insulina (cu sau fara metformin)).
Studiul TECOS privind siguranta cardiovasculara
Studiul care evalueaza efectele cardiovasculare in urma administrarii sitagliptin (TECOS) a inclus
7332 pacienti carora li s-a administrat sitagliptin, 100 mg zilnic (sau 50 mg zilnic daca valoarea la
momentul initial a RFCe a fost 30 si populatia in intentie de tratament. Ambele tratamente au fost adaugate la schema terapeutica obisnuita
care urmareste standardele regionale pentru valorile HbA1c si factorii de risc CV. Incidenta globala a
evenimentelor adverse grave la pacientii carora li s-a administrat sitagliptin a fost similara cu cea in
cazul pacientilor care au utilizat placebo.
In populatia in intentie de tratament, printre pacientii care utilizau insulina si/sau o sulfoniluree la
momentul initial, incidenta hipoglicemiei severe a fost de 2,7% la pacientii carora li s-a administrat
sitagliptin si 2,5% la pacientii carora li s-a administrat placebo; printre pacientii care nu au utilizat
insulina si/sau o sulfoniluree la momentul initial, incidenta hipoglicemiei severe a fost de 1% la
pacientii tratati cu sitagliptin si 0,7% la pacientii tratati cu placebo. Incidenta evenimentelor
confirmate de aparitie a pancreatitei a fost de 0,3% la pacientii carora li s-a administrat sitagliptin si
0,2% la pacientii carora li s-a administrat placebo.
Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru
permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului.
Supradozaj
In studii clinice controlate, cu subiecti sanatosi, au fost administrate doze unice de pana la 800 mg
sitagliptin. in unul dintre studii au fost observate, la o doza de 800 mg sitagliptin, cresteri minime ale
QTc, care nu au fost considerate relevante clinic. In studiile clinice nu exista experienta cu doze mai
mari de 800 mg. In studii clinice de Faza 1 cu administrare de doze repetate, la administrarea
sitagliptinului in doze de pana la 600 mg pe zi pentru perioade de pana la 10 zile si 400 mg pe zi
pentru perioade de pana la 28 zile nu au fost observate reactii adverse clinice avand legatura cu doza.
In cazul supradozajului, este rezonabila aplicarea masurilor obisnuite de sustinere, de exemplu
indepartarea substantei neabsorbite din tractul gastro-intestinal, monitorizare clinica (inclusiv
efectuarea unei electrocardiograme) si, daca este necesar, instituirea tratamentului de sustinere.
Sitagliptin se elimina in proportie mica prin dializa. In studii clinice, intr-o sedinta de 3 pana la 4 ore
de hemodializa a fost indepartata aproximativ 13,5 % din doza. Daca este cazul, trebuie avuta in
vedere hemodializa prelungita. Nu se cunoaste daca sitagliptin este dializabil prin dializa peritoneala.
Compozitie
Fiecare comprimat contine fosfat de sitagliptin monohidrat, echivalent cu 25 mg sitagliptin.
Lista excipientilor
Nucleul comprimatului:
celuloza microcristalina (E460)
hidrogenofosfat de calciu, anhidru (E341)
croscarmeloza sodica (E468)
stearat de magneziu (E470b)
stearil fumarat de sodiu
Filmul comprimatului:
polivinil alcool
macrogol 3350
talc (E553b)
dioxid de titan (E171)
oxid rosu de fer (E172)
oxid galben de fer (E172)
Ambalaj
Comprimat filmat (comprimat).
Comprimat filmat rotund, de culoare roz, cu inscriptia 221 pe una dintre fete.
Blistere opace (PVC/PE/PVDC si aluminiu). Ambalaje cu 14, 28, 30, 56, 84, 90 sau 98 comprimate
filmate si 50 x 1 comprimate filmate in blistere perforate pentru eliberarea unei unitati dozate.
Este posibil ca nu toate marimile de ambalaj sa fie comercializate.