Indicatii
Instanyl este indicat pentru controlul durerii episodice intense la adultii carora li se administreaza deja tratament de intretinere cu opioide pentru durerea cronica din cancer. Durerea episodica intensa este o exacerbare tranzitorie a durerii, care apare pe fondul unei dureri persistente controlate in alt mod.
Pacientii carora li se administreaza tratament de intretinere cu opioide sunt aceia care iau cel putin 60 mg morfina pe cale orala zilnic, cel putin 25 micrograme fentanil transdermic pe ora, cel putin 30 mg oxicodona zilnic, cel putin 8 mg hidromorfona pe cale orala zilnic sau o doza echianalgezica din alt opioid timp de o saptamana sau mai mult.
Tratamentul trebuie initiat si monitorizat de catre un medic specialist cu experienta in terapia cu opioide la pacientii cu cancer. Medicii trebuie sa aiba in vedere potentialul de utilizare abuziva al fentanilului.
Dozele pacientilor trebuie stabilite individual treptat astfel incat sa asigure o analgezie adecvata, cu reactii adverse la medicament tolerabile. In timpul procesului de stabilire treptata a dozei, pacientii trebuie monitorizati cu atentie. Cresterea treptata a dozei la o doza mai mare necesita mentinerea contactului cu medicul specialist.
Doze
In studiile clinice, doza de Instanyl pentru tratamentul durerii episodice intense a fost independenta de doza de intretinere zilnica de opioid.
Doza zilnica maxima: tratamentul a pana la patru episoade de durere intensa, fiecare cu nu mai mult de doua doze separate la cel putin 10 minute.
Pacientii trebuie sa astepte cel putin 4 ore inainte de administrarea Instanyl pentru tratamentul unui alt episod de durere, atat in timpul stabilirii treptate a dozei, cat si al tratamentului de intretinere.
inainte ca pacientilor sa li se stabileasca treptat doza de Instanyl, este de asteptat ca durerea persistenta de fond a acestora sa fie controlata prin utilizarea terapiei opioide cronice si ca acestia sa nu prezinte mai mult de patru episoade de durere intensa pe zi.
Stabilirea treptata a dozei
Modul de stabilire treptata a dozei
Concentratia initiala trebuie sa fie o doza de 50 micrograme, intr-o narina, crescandu-se treptat doza dupa necesitati, in intervalul concentratiilor disponibile (50, 100 si 200 micrograme). Daca nu este obtinuta analgezia adecvata, readministrarea aceleiasi concentratii poate fi facuta cel mai devreme dupa 10 minute. Fiecare etapa de stabilire treptata a dozei (fiecare doza) trebuie evaluata in cateva
episoade.
Odata stabilita doza conform pasilor descrisi mai sus, pacientul trebuie mentinut la aceasta concentratie de Instanyl. Daca pacientul prezinta o ameliorare insuficienta a durerii, readministrarea aceleiasi doze poate fi facuta cel mai devreme dupa 10 minute.
Tratamentul de intretinere
In general, concentratia de intretinere cu Instanyl trebuie crescuta atunci cand pacientul necesita mai mult de o doza pentru un episod de durere intensa, pe parcursul a cateva episoade consecutive.
Ajustarea dozei
Daca pacientul prezinta in mod constant mai mult de patru episoade de durere intensa in 24 ore, poate fi necesara ajustarea dozei pentru tratamentul de fond cu opioide.
Daca reactiile adverse sunt intolerabile sau persistente, trebuie redusa concentratia sau tratamentul cu Instanyl trebuie inlocuit cu alte analgezice.
Tratamentul cu Instanyl trebuie intrerupt imediat daca pacientul nu mai prezinta episoade de durere intensa. Tratamentul pentru durerea persistenta de fond trebuie mentinut conform prescriptiei.
Intreruperea tratamentului
Daca este necesara oprirea intregii terapii opioide, pacientul trebuie urmarit indeaproape de medic, deoarece este necesara reducerea treptata a dozelor de opioid pentru a evita posibilitatea aparitiei efectelor de sevraj la intreruperea brusca amedicamentului.
Grupe speciale de pacienti
Copii si adolescenti
Siguranta si eficacitatea Instanyl la copii si adolescenti cu varsta sub 18 ani nu au fost inca stabilite.
Se incepe cu 50 micrograme
- Se utilizeaza o doza de Instanyl
- Se asteapta 10 minute.
Varstnici
Pentru utilizarea de Instanyl la pacientii cu varsta > 65 ani sunt disponibile date limitate referitoare la farmacocinetica, eficacitate si siguranta. Pacientii varstnici pot avea un clearance redus, un timp de injumatatire plasmatica prelungit si o sensibilitate mai mare la fentanil decat pacientii mai tineri. Ca urmare, este necesara precautie in tratamentul persoanelor varstnice, casectice sau debilitate.
In studiile clinice, pentru pacientii varstnici a existat tendinta de stabilire a unei doze eficace mai mici decat pentru cei cu varsta sub 65 ani. La stabilirea dozei de Instanyl pentru pacientii varstnici este necesara precautie speciala.
Insuficienta hepatica
Instanyl trebuie administrat cu precautie la pacientii cu insuficienta hepatica moderata pana la severa.
Insuficienta renala
Instanyl trebuie administrat cu precautie la pacientii cu insuficienta renala moderata pana la severa.
Instanyl este destinat administrarii pe cale nazala.
Mod de administrare
La administrarea de Instanyl se recomanda ca pacientul sa stea in sezut sau in ortostatism.
Dupa fiecare utilizare este necesara curatarea varfului spray-ului nazal.
Contraindicatii
Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre excipienti.
Utilizarea la pacienti netratati anterior cu opioide.
Depresie respiratorie severa sau afectiuni pulmonare obstructive severe.
Radioterapie anterioara la nivelul fetei.
Episoade recurente de epistaxis.
Precautii
Similar tuturor opioidelor puternice, fentanilul poate produce depresie respiratorie semnificativa clinic, motiv pentru care pacientii trebuie urmariti pentru a se observa acest efect. Pacientii cu durere carora li se administreaza tratament cronic cu opioide dezvolta toleranta pentru depresia respiratorie, riscul de depresie respiratorie fiind astfel redus in cazul acestora. Utilizarea concomitenta a altor deprimante ale sistemului nervos central poate creste riscul de deprimare respiratorie.
Deprimare respiratorie
La pacientii cu afectiuni pulmonare obstructive cronice, fentanilul poate avea reactii adverse mai severe. La acesti pacienti, opioidele pot produce deprimare respiratorie si pot creste rezistenta cailor respiratorii.
Boala pulmonara cronica
Fentanilul trebuie administrat cu precautie la pacientii cu insuficienta hepatica sau renala moderata pana la severa. Influenta insuficientei hepatice si renale asupra farmacocineticii Instanyl nu a fost evaluata; cu toate acestea, in cazul administrarii intravenoase, clearance-ul fentanilului s-a dovedit a fi modificat din cauza modificarilor clearance-ului metabolic si proteinelor plasmatice, ca urmare a insuficientei hepatice si renale.
Insuficienta renala sau hepatica
Fentanilul trebuie utilizat cu precautie la pacientii cu dovezi de presiune intracraniana crescuta, stare de constienta alterata sau coma.
Presiune intracraniana crescuta
Instanyl trebuie utilizat cu precautie la pacientii cu tumori cerebrale sau traumatisme craniene.
Fentanilul poate produce bradicardie. Ca urmare, fentanilul trebuie administrat cu precautie la pacientii cu bradiaritmii. Opioidele pot produce hipotonie, in special la pacientii cu hipovolemie. Ca urmare, Instanyl trebuie deci utilizat cu precautie la pacientii cu hipotonie si/sau hipovolemie.
Afectiuni cardiace
Daca pacientul prezinta episoade recurente de epistaxis sau disconfort nazal in timpul administrarii Instanyl, trebuie luata in considerare o forma alternativa de tratament al durerii episodice intense.
Afectiuni nazale
Gradul general al expunerii la fentanil la subiectii cu coriza fara tratament anterior cu un vasoconstrictor nazal este comparabil cu cel al subiectilor sanatosi. Pentru utilizarea concomitenta a unui vasoconstrictor nazal.
Coriza
In cazul administrarii repetate a opioidelor de tipul fentanilului pot sa apara toleranta si dependenta fizica si/sau psihica. Cu toate acestea, dependenta iatrogena secundara utilizarii terapeutice a opioidelor este rara in tratamentul durerii din cancer.
Potentialul de abuz si dependenta
Simptomele de intrerupere pot fi precipitate de administrarea de substante cu activitate antagonista opioidelor, de exemplu naloxona sau un analgezic mixt agonist/antagonist (de exemplu pentazocina, butorfanol, buprenorfina, nalbufina).
Simptome de intrerupere
La initierea administrarii Instanyl pentru tratamentul afectiunilor concomitente care pot fi tratate pe cale nazala trebuie luate in considerare forme alternative de administrare.
Tratamentul cu alte medicamente administrate pe cale nazala.
Interactiuni medicamentoase
Nu se recomanda utilizarea Instanyl la pacientii carora li s-au administrat inhibitori de monoaminooxidaza (MAO) in ultimele 14 zile, deoarece s-a raportat potentarea severa si imprevizibila a efectelor analgezicelor opioide de catre inhibitorii MAO.
Fentanilul este metabolizat in principal prin intermediul izoenzimei 3A4 a citocromului P450 uman (CYP3A4); prin urmare, pot sa apara interactiuni atunci cand Instanyl se administreaza concomitent cu medicamente care influenteaza activitatea CYP3A4. Administrarea in asociere cu medicamente care au efect inductor asupra izoenzimei 3A4 poate reduce eficacitatea Instanyl. Utilizarea concomitenta de Instanyl cu inhibitori puternici ai CYP3A4 (de exemplu ritonavir, ketoconazol, itraconazol, troleandomicina, claritromicina si nelfinavir) sau inhibitori moderati ai CYP3A4 (de exemplu amprenavir, aprepitant, diltiazem, eritromicina, fluconazol, fosamprenavir si verapamil) poate determina concentratii plasmatice crescute ale fentanilului, care pot provoca reactii adverse grave la medicament, inclusiv deprimare respiratorie fatala.
Pacientii carora li se administreaza Instanyl concomitent cu inhibitori moderati sau puternici ai CYP3A4 trebuie sa fie atent monitorizati pe o perioada lunga de timp. Cresterea dozei trebuie efectuata cu precautie.
Intr-un studiu de interactiune farmacocinetica s-a observat o reducere cu aproximativ 50% a concentratiei plasmatice maxime a fentanilului administrat nazal in cazul utilizarii concomitente de oximetazolina, in conditiile dublarii timpului necesar pentru atingerea Cmax (Tmax). Aceasta ar putea reduce eficacitatea Instanyl. Se recomanda evitarea utilizarii concomitente a decongestionantelor
nazale.
Utilizarea concomitenta a altor deprimante ale sistemului nervos central, incluzand alte opioide, sedative sau hipnotice, anestezice generale, fenotiazine, tranchilizante, miorelaxante, antihistaminice cu efect sedativ si alcool etilic poate produce efecte supresive suplimentare.
Utilizarea concomitenta a agonistilor/antagonistilor partiali ai opioidelor (de exemplu buprenorfina, nalbufina, pentazocina) nu este recomandata. Acestia au afinitate mare pentru receptorii opioidelor, cu o activitate intrinseca relativ mica, antagonizand astfel partial efectul analgezic al fentanilului si pot induce simptome de intrerupere la pacientii dependenti de opioide.
Utilizarea concomitenta de Instanyl si alte medicamente (altele decat oximetazolina) cu administrare pe cale nazala nu a fost evaluata in studii clinice. In cazul tratamentului concomitent al afectiunilor concomitente care pot fi tratate prin administrare pe cale nazala este recomandabil sa fie luate in considerare formele alternative de administrare.
Nu exista date adecvate privind utilizarea fentanilului la gravide. Studiile la animale au evidentiat efecte toxice asupra functiei de reproducere. Riscul potential pentru om este necunoscut. Instanyl nu trebuie utilizat la gravide cu exceptia cazului in care este absolut necesar.
Sarcina
Dupa un tratament de lunga durata, fentanilul poate produce sindrom de intrerupere la nou-nascut.
Se recomanda sa nu se utilizeze fentanil in timpul travaliului si al nasterii (incluzand operatia cezariana), deoarece acesta traverseaza placenta si poate produce deprimare respiratorie la fat. in cazul administrarii de Instanyl, trebuie sa fie disponibil imediat un antidot pentru copil.
Fentanilul este excretat in laptele uman si poate produce sedare si deprimare respiratorie la sugar.
Fentanilul trebuie sa fie utilizat de catre femeile care alapteaza numai daca beneficiile depasesc riscurile potentiale, atat pentru mama, cat si pentru copil.
Alaptarea
Nu sunt disponibile date privind efectele asupra fertilitatii la om. in studiile la animale, fertilitatea la masculi si femele a fost afectata la doze sedative.
Nu s-au efectuat studii privind efectele asupra capacitatii de a conduce vehicule si de a folosi utilaje.
Cu toate acestea, se cunoaste faptul ca analgezicele opioide afecteaza capacitatea mentala si/sau fizica necesare pentru conducerea unui vehicul sau folosirea de utilaje. Pacientii trebuie sfatuiti sa nu conduca vehicule si sa nu foloseasca utilaje daca prezinta somnolenta, ameteala, tulburari de vedere sau alte reactii adverse care pot afecta capacitatea acestora de a conduce vehicule si a folosi utilaje.
La administrarea de Instanyl sunt de asteptat reactii adverse caracteristice opioidelor. in mod frecvent, acestea se vor remite sau vor scadea in intensitate la continuarea utilizarii medicamentului. Cele mai grave sunt deprimarea respiratorie (cu posibilitatea de a conduce la apnee sau stop respirator), deprimarea circulatorie, hipotensiunea arteriala si socul, toti pacientii trebuind monitorizati atent in
privinta acestor reactii adverse.
Studiile clinice cu Instanyl au fost concepute pentru a evalua siguranta si eficacitatea in tratamentul durerii episodice intense. De asemenea, tuturor pacientilor li s-au administrat concomitent si opioide, cum sunt morfina cu eliberare prelungita sau fentanil transdermic, pentru tratamentul durerii persistente. Prin urmare, nu este posibila diferentierea clara a reactiilor adverse asociate strict administrarii de Instanyl.
Reactiile adverse considerate a fi cel putin posibil legate de tratament in studiile clinice cu Instanyl sunt incluse in tabelul de mai jos.
In cadrul fiecarei grupe de frecventa reactiile adverse sunt prezentate in ordinea descrescatoare a gravitatii.
Tulburari psihice
- Dependenta, insomnie
- Halucinatii.
Tulburari ale sistemului nervos
- Somnolenta, ameteala, cefalee
- Sedare, mioclonii, parestezie, disestezie, disgeuzie.
Tulburari acustice si vestibulare
- Vertij
- Rau de miscare.
Tulburari cardiace
- Hipotensiune arteriala.
Tulburari vasculare
- Hiperemie faciala, bufeuri
Tulburari respiratorii, toracice si mediastinale
- Iritatie faringiana
- Deprimare respiratorie, epistaxis, ulcer nazal, rinoree.
Tulburari gastro-intestinale
- Greata, varsaturi
- Constipatie, stomatita, xerostomie.
Afectiuni cutanate si ale tesutului subcutanat
- Hiperhidroza
- Durere cutanata, prurit.
Tulburari generale si la nivelul locului de administrare
- Febra.
Supradozaj
Se anticipeaza ca simptomele supradozajului de fentanil sa fie o extensie a actiunilor sale farmacologice, de exemplu letargie, coma si deprimare respiratorie severa. Alte simptome pot fi hipotermie, tonus muscular scazut, bradicardie, hipotonie. Semnele de toxicitate sunt sedarea
profunda, ataxia, mioza, convulsiile si deprimarea respiratorie, care reprezinta principalul simptom.
Simptome
Pentru controlul deprimarii respiratorii trebuie initiate contramasuri imediate, incluzand stimularea fizica sau verbala a pacientului. Aceste actiuni pot fi urmate de administrarea unui antagonist opioid specific, cum este naloxona. Durata deprimarii respiratorii secundare unei supradoze poate fi mai mare decat durata de actiune a antagonistului opioid. Timpul de injumatatire plasmatica al antagonistului poate fi scurt, motiv pentru care poate fi necesara administrarea repetata sau perfuzarea continua. Reversia efectului narcotic poate determina debutul acut al durerii si eliberarea de catecolamine.
Tratament
Daca situatia clinica justifica acest lucru, trebuie asigurata si mentinuta o cale respiratorie permeabila, prin intermediul unei sonde orofaringiene sau al unui tub endotraheal si trebuie administrat oxigen, iar respiratia trebuie asistata sau controlata, in functie de necesitati. Temperatura corpului si aportul de lichide trebuie mentinute corespunzator.
In caz de hipotensiune arteriala severa sau persistenta, trebuie luata in considerare hipovolemia, iar starea trebuie controlata prin administrarea parenterala adecvata de lichide.
Compozitie
Fiecare ml de solutie contine citrat de fentanil echivalent cu fentanil 2.000 micrograme.
1 doza (100 microlitri) contine fentanil 200 micrograme.
Lista excipientilor
Dihidrogenofosfat de sodiu dihidrat
Fosfat disodic dihidrat
Apa purificata
Ambalaj
Spray nazal, solutie (spray nazal)
Solutie limpede, incolora.
Flacon (din sticla bruna Tip 1) prevazut cu pompa dozatoare si capac de protectie ambalate intr-o cutie cu sistem de inchidere securizat pentru copii.
Disponibil in urmatoarele forme de prezentare:
1,8 ml continand 0,90 mg fentanil asigurand eliberarea a 10 doze a cate 50 micrograme
2,9 ml continand 1,45 mg fentanil asigurand eliberarea a 20 doze a cate 50 micrograme
5,0 ml continand 2,50 mg fentanil asigurand eliberarea a 40 doze a cate 50 micrograme
Este posibil ca nu toate marimile de ambalaj sa fie comercializate.