Proprietati farmacodinamice
Nifedipina este un antagonist de calciu de tipul 1,4-dihidropiridina. Acesti antagonisti de calciu blocheaza specific canalele lente de calciu de tip L inhiband influxul de calciu in celula. Se produce o scadere a concentratiei de calciu intracelular si o inhibare a transmiterii de semnale intracelulare. nifedipina actioneaza la nivelul musculaturii netede a vaselor coronariene si vaselor periferice. Consecinta acestei actiuni este vasodilatatia.
In doze terapeutice nifedipina nu are practic o actiune directa asupra miocardului. nifedipina scade tonusul muscular al arterelor coronare, ceea ce are drept consecinta o vasodilatatie si ameliorarea circulatiei la acest nivel.
In acelasi timp prin vasodilatatie arteriala este scazuta rezistenta periferica (postsarcina).
La inceputul tratamentului cu nifedipina pot sa apara cresteri ale frecventei cardiace si a debitului cardiac prin stimulare simpatica refiexa. Aceasta crestere nu este suficient de marcata pentru a compensa vasodilatatia. Ca urmare presiunea arteriala scade.
In tratamente de lunga durata cu nifedipina, debitul cardiac initial crescut revine la valoarea initiala. La hipertensivi se poate observa scaderea evidenta a presiunii arteriale.
Proprietati farmacocinetice
Nifedipina administrata oral ajeun este absorbita rapid si aproape complet, valoarea absorbtiei fiind de 90-100%. Nifedipina este metabolizata in proportie mare de la primul pasaj hepatic, astfel incat biodisponibilitatea sistemica dupa administrare orala se situeaza intre 50-70%. Concentratii plasmatice maxime se obtin dupa 15 minute de la administrarea unei solutii ce contine nifedipina, iar la administrarea altor forme neretard dupa 15 minute. Pentru preparate retard farmacocinetica este diferita.
Nifedipina se leaga de proteinele plasmatice (albumine) in proportie mare, de aproximativ 95%.
Nifedipina este metabolizata aproape complet in ficat prin procese oxidative si de hidroliza.
Metabolitii rezultati nu au activitate farmacodinamica. Nifedipina este eliminata sub forma de metaboliti predominant pe cale renala, iar metabolitul principal (M-1) constituie 60-80% din doza de nifedipina administrata.
Restul se elimina prin fecale tot sub forma de metaboliti. Substanta nemodificata este evidentiata doar sub forma de urme in urina (sub 0,1%). Timpul de injumatatire se situeaza intre 2 si 5 ore. In tratamente de lunga durata cu doze uzuale nu s-a descris acumularea substantei.
In disfunctii hepatice are loc o prelungire evidenta a timpului de injumatatire si reducerea clearance-ului total. Poate fi necesara o eventuala reducere a dozei.
Dozare si mod de administrare
Stabilirea dozei se face individual in functie de severitatea bolii si de reactivitatea pacientului la medicament. In functie de tabloul clinic doza trebuie atinsa treptat, incepind cu doze initiale mici.
Daca nu se prescrie altfel este valabila urmatoarea schema de tratament:
-Angina pectorala vasospastica si angina cronica stabila: Tratamentul se efectueaza cu o doza zilnica medie de 20 mg de 2 ori pe zi (de 2 ori pe zi cate 2 comprimate cu cedare prelungita). In cazul in care sunt necesare doze mai mari, este posibila marirea treptata a dozei zilnice la 40 mg de 2 ori pe zi (de 2 ori cate 4 comprimate cu cedare prelungita).
Doza zilnica maxima nu trebuie sa depaseasca 80 mg (8 comprimate cu cedare prelungita).
-Hipertensiunea esentiala: Tratamentul se efectueaza cu o doza zilnica medie de 10 mg de 2 ori pe zi (de 2 ori cate 2 comprimate cu cedare prelungita). In cazul in care este necesara o doza mai mare, cresterea dozei zilnice se va face treptat la 40 mg de 2 ori pe zi (de 2 ori cate 4 comprimate cu cedare prelungita).
Doza zilnica maxima nu trebuie sa depaseasca 80 mg (8 comprimate cu cedare prelungita).
Comprimatele retard se administreaza dupa mese, cu un pahar cu apa fara a fi sfaramate sau mestecate.
Administrarea concomitenta a alimentelor intarzie absorbtia substantei active, dar nu o diminua.
Intervalul recomandat intre 2 administrari este de 12 ore (dimineata si seara). Daca sunt necesare administrari mai frecvente, intervalul intre doua administrari nu va fi mai scurt de 4 ore.
Durata tratamentului este stabilita de medic. In cazul unui tratament cu doze mari si/sau de lunga durata intreruperea administrarii de nifedipina se face reducand treptat dozele.
Contraindicatii
-socul cardiovascular;
-stenoza aortica severa;
-angina pectorala instabila;
-infarct miocardic acut (in intervalul primelor 4 saptamani);
-hipersensibilitate cunoscuta la nifedipina.
Atentionari si precautii speciale
Se recomanda prudenta in cazul hipotensiunii (hipotensiune severa cu valori sistolice sub 90 mmHg) si in insuficienta cardiaca decompensata.
Administrarea nifedipinei la pacientii dializati, cu hipertensiune maligna, insuficienta renala ireversibila si hipovolemie se va face cu deosebita prudenta deoarece prin vasodilatatie se poate instala o hipotensiune severa.
Pacientii cu functie hepatica diminuata trebuie atent supravegheati, in acest caz poate fi necesara o reducere a dozei.
Pacientii care prezinta concomitent afectiuni severe cerebrovasculare pot necesita doze mai mici.
Interactiuni medicamentoase
Efectul hipotensiv al nifedipinei poate fi accentuat prin asocierea altor antihipertensive sau a antidepresivelor triciclice.
In combinatie cu nitratii sunt potentate actiunile asupra tensiunii si frecventei cardiace.
Administrarea concomitenta a beta-blocantelor impune supravegherea atenta a pacientilor, deoarece poate sa se produca hipertensiune arteriala severa; foarte rar se poate dezvolta o insuficienta cardiaca. Anumite medicamente din grupa antagonistilor de calciu pot potenta actiunea inotrop negativa a unor antiaritmice ca de exemplu amiodarona si chinidina.
Astfel de observatii nu s-au semnalat la nifedipina. In cazul unei terapii combinate cu chinidina, nifedipina poate induce o scadere a concentratiei plasmatice a chinidinei si respectiv cresterea acesteia dupa intreruperea tratamentului cu nifedipina, ceea ce necesita controlul periodic al concentratiei plasmatice a chinidinei.
Nifedipina poate determina cresterea concentratiei plasmatice a digoxinei si a teofilinei, ceea ce necesita controlul acestora.
Cimetidina si in masura mai mica ranitidina pot produce cresterea concentratiei plasmatice de nifedipina intensificand actiunea acesteia.
Sarcina si alaptare
Nifedipina nu se va administra in timpul sarcinii deoarece studiile experimentale la animale au pus in evidenta un efect embriotoxic (malformatii). Nu exista date privind acest aspect la om.
Nifedipina este excretata in laptele matern. Nu exista experienta privind actiunea sa asupra sugarului, motiv pentru care se va intrerupe alaptarea daca in aceasta perioada se impune administrarea de nifedipina.
Efecte asupra capacitatii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje
Tratamentul cu acest medicament necesita un control medical regulat.
Este influentata capacitatea de a conduce vehicule si de a folosi utilaje mai ales la inceputul tratamentului, la cresterea dozei si in cazut asocierii alcoolului.
Reactii adverse
In primele saptamani de tratament poate sa apara poliurie.
In cazui unei insuficiente renale se poate produce o inrautatire temporara a functiei renale.
La pacientii cu hipertensiune arteriala sau afectiuni coronariene, intreruperea brusca a tratamentului poate declansa criza hipertensiva sau ischemie miocardica (fenomenul de rebound).
Frecvent, mai ales la inceputul tratamentului pot sa apara tranzitoriu, cefalee, flush (congestia fetei sau a pielii) si senzatie de caldura (eritem, eritromelaglie).
Ocazional, la inceputul tratamentului pot sa apara crize de angina pectorala, la pacientii cu angina pectorala se poate observa cresterea frecventei, duratei si a gradului de severitate a crizelor.
S-au semnalat: obnubilare, palpitatii, tahicardie, scaderea tensiunii arteriale sub valori normale (reactie hipotona), edeme ale membrelor inferioare ca urmare a vasodilatatiei, ameteala, fatigabilitate si parestezii.
Rar in timpul tratamentului se observa tulburari gastrointestinale: greturi, flatulenta si diaree. Au fost observate reactii cutanate ca prurit, urticarie, exantem, dermatita exfoliativa.
In cazul unui tratament de lunga durata la pacientii varstnici s-a semnalat ginecomastie; fenomenul este reversibil dupa intreruperea tratamentului.
Foarte rar, s-au descris modificari ale tabloului sanguin: anemie, leucopenie, trombocitopenie, purpura trombocitopenica.
S-a observat o crestere tranzitorie a glicemiei (hiperglicemie). De aceasta se va tine cont in mod deosebit la pacientii cu diabet zaharat.Doar izolat s-a semnalat infarct miocardic, in special la doze mari pot sa apara mialgii, tremor si o modificare minora, tranzitorie a perceptiei vizuale. In cazul unui tratament de lunga durata pot sa apara modificari gingivale (hiperplazia gingivala); fenomenul este reversibil dupa intreruperea tratamentului.
Au fost semnalate tulburari ale functiei hepatice: colestaza intrahepatica, cresterea transaminazelor (fenomen reversibil dupa intreruperea tratamentului) si o hepatita alergica.
Supradozare
S-au observat urmatoarele simptome:
-tulburari de constienta pana la coma;
-prabusire tensionala;
-tulburari de ritm cardiac (tahicardie/bradicardie);
-hiperglicemie;
-acidoza metabolica;
-hipoxie;
-soc cardiogen cu edem pulmonar;
Tratamentul are ca obiectiv eliminarea toxicului si restabilirea echilibrului cardio-circulator.
Dupa ingestia orala se recomanda spalaturi gastrice abundente, eventual combinate cu o spalatura intestinala. Indeosebi dupa intoxicatiile cu preparate cu cedare prelungita se va urmari eliminarea lor completa din intestinul subtire pe cat este posibil.
In cazul administrarii de laxative se va tine cont de inhibarea musculaturii intestinale de catre antagonistii de calciu, care poate merge pana la atonie intestinala.
Hemodializa nu este utila deoarece nifedipina nu este dializabila, se recomanda plasmafereza (legare puternica de proteinele plasmatice, volum de distributie relativ mic).
Tulburarile de ritm cardiac insotite de bradicardie se trateaza simptomatic cu atropina si/sau beta-simpatomimetice. In cazul unui stop iminent prin bradicardie se recomanda terapia temporara cu stimulator cardiac.
Hipotensiunea ca urmare a socului cardiogen si a vasodilatatiei periferice se trateaza cu:
-calciu (1-2 g gluconat de calciu intravenos);
-dopamina (pana la 25 micrograme/kg corp/min.);
-dobutamina (pana la 15 micrograme/kg corp/min.);
-adrenalina sau noradrenalina;
Doza acestor medicamente este stabila in functie de actiunea urmarita.
Concentratia calciului seric trebuie mentinuta in limite normale pana la usor crescute. Orice administrare suplimentara de lichide sau completare de volum lichidian trebuie efectuate cu prudenta si necesita monitorizare hemodinamica (risc potential de suprasarcina cardiaca).