Managementul constipatiei in ingrijirea paliativa
Dr Alexandra-Elena Bolohan
Medic rezident medicina de familie
Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iasi
Ce este constipatia?
Constipatia reprezinta o incetinire a peristaltismului intestinal, ceea ce determina o scadere a frecventei defecarii, aceasta fiind sub 3 scaune pe saptamana, asociata cu simptome precum senzatie de defecatie incompleta, eliminarea de scaune dure, in cantitate mica si durere.
Cuprins articol
Constipatia indusa de opioide
Pacientii care primesc ingrijire paliativa sunt mai susceptibili la dezvoltarea acestei afectiuni din cauza efectelor secundare ale medicamentelor administrate si activitatii fizice reduse.
Constipatia indusa de opioide este un efect secundar intalnit la pana la 90% dintre pacientii din sectiile paliative, ca rezultat al administrarii cronice de opioide cu scopul controlului durerii.
Administrarea acestora determina scaderea miscarilor peristaltice, cresterea absorbtiei de apa din intestin si scaderea secretiei de lichid in intestine, ceea ce conduce catre eliminarea unor scaune dure.
Constipatia determinata de aceasta clasa terapeutica poate avea un impact semnificativ asupra calitatii vietii pacientului, determinand suferinta si disconfort, ingrijirea paliativa avand drept scop controlul simptomelor, mentinerea calitatii vietii si oferirea sprijinului emotional si psihologic necesar.
Cum se manifesta?
Pe langa scaderea frecventei scaunelor sub 3 pe saptamana, constipatia se asociaza cu alte simptome, precum dureri abdominale, distensie abdominala (balonare), senzatia de defecare incompleta, flatulenta, halena (respiratie urat mirositoare), inapetenta (scaderea poftei de mancare), greata, varsaturi, borborisme (zgomote intestinale), neliniste, anxietate, confuzie, impactare fecala (acumularea unui dop fecal la nivel rectal), obstructie intestinala si incontinenta fecala.
Cauze
In cazul unui pacient care se confrunta cu o boala terminala, cauzele cele mai comune ale constipatiei sunt reprezentate de:
- Medicamente, precum opioidele, antimuscarinicele, ondasetron (antiemetic), fier, medicatia pentru controlul bolii Parkinson, antiacide,
- Chimioterapie,
- Cauze metabolice: hipercalcemie, deshidratare,
- Dieta saraca in fibre sau ingestie necorespunzatoare de lichide,
- Cauze ce tin de mediu – pacientii nu au acees facil la toaleta si au nevoie de sprijin pentru a ajunge la baie,
- Lipsa activitatii fizice,
- Obstructie intestinala determinata de tumori, aderente formate in urma interventiilor chirurgicale sau de impactarea materiilor fecale,
- Tulburari neurologice – compresia maduvei spinarii,
- Tumora abdominala/pelvina, precum cancerul intestinal sau ovarian, care poate determina obstructie interna sau compresie externa,
- Diabetul zaharat,
- Hipotiroidismul,
- Fisura anala,
- Hemoroizii.
Diagnostic
Inainte de a fi pus acest diagnostic este important de obtinut informatii cu privire la frecventa anterioara a scaunelor, daca exista schimbari in defecare, simptomatologia asociata, (cu accent pe existenta varsaturilor severe si distensie abdominala, ce ridica suspiciunea de obstructie intestinala – urgenta medicala si pe dureri de spate sau slabiciune la nivelul membrelor inferioare – semne ale compresiei maduvei spinarii), alcatuirea dietei, gradul de hidratare, tratamentul urmat si accesul la toaleta.
Pe langa aceste date subiective, se poate aprecia si obiectiv gradul constipatiei prin folosirea Scalei Bristol de apreciere a scaunul in functie de consistenta si aspect, cu scopul de a clasifica tipul de scaun si de a ghida conduita terapeutica viitoare.
In situatia existentei constipatiei severe, impactarea fecala poate determina aparitia diareei de exces, aparuta ca urmare a ocolirii fecalelor impactate, fiind interpretata eronat ca diaree, insa este un semn ce denota severitatea constipatiei.
De asemenea, exaluarea constipatiei trebuie facuta in mod regulat in sectia de ingrijiri paliative intrucat consistenta si frecventa scaunelor se poate modifica in urma schimbarii tratamentului, a dietei si a starii de sanatate si este extrem de important sa fie depistata precoce pentru a se interveni in timp util si a se imbunatati confortul pacientului cu boala terminala.
Alaturi de anamneza, diagnosticul constipatiei cronice se bazeaza pe istoricul medical al pacientului, pe examenul clinic obiectiv, inclusiv tuseul rectal, ce ajuta la identificarea hemoroizilor, a impactarii fecale la nivel rectal sau a altor patologii la nivel anal.
De asemenea, pot fi prelevate probe de sange sau de urina.
Preventie
Strategiile non-farmacologice sunt recomandate frecvent in ingrijirea paliativa fiind complementare sau alternative pentru tratamentele farmacologice.
Pentru a evita aparitia constipatiei recomandarile generale sunt asigurarea unui aport de lichide suficient, cu scopul de a facilita peristaltismul si pentru a inmuia scaunele, mancarea regulata, cu un aport crescut de fibre la fiecare masa (legume, fructe, cereale integrale, fasole), consumul de laxative naturale, precum fructele uscate (prune, caise, curmale).
Modificarile dietei trebuie sa fie adaptate fiecarui individ, intrucat pacientii cu boli terminale pot fi fragili sau pot asocia alte afectiuni medicale, care interfera cu consumul crescut de lichide sau de fibre.
In ceea ce priveste abordarea non-dietetica, se recomanda practicarea de exercitii fizice in mod regulat (chiar si miscarea minima, cum ar fi mersul pe jos), masajul abdomenului in sensul acelor de ceasornic pentru a incuraja peristaltismul intestinal, asigurarea accesului cat mai usor catre toaleta, utilizarea unui scaunel pentru sprijinul talpilor, cu scopul de a se ridica genunchii mai sus decat soldurile in momentul utilizarii toaletei, urmarirea in mod regulat a simptomelor si a variatiilor in ceea ce priveste constipatia.
Terapii alternative
Terapiile alternative sunt reprezentate de masaj, acupunctura, reflexoterapia.
Dovezile care sustin eficienta acestor masuri variaza, dar se considera benefice, cand sunt practicate alaturi de alte metode non-medicamentoase.
Tratament farmacologic
Din cauza prevalentei crescute a constipatiei induse de opioide, terapia medicamentoasa este esentiala in gestionarea constipatiei in ingrijirea paliativa.
Recomandarile sunt reprezentate de laxative, care sunt de mai multe tipuri: stimulatoare, osmotice, de volum si emoliente.
Laxativele stimulatoare sunt utilizate frecvent, datorita eficacitatii acestora, crescand motilitatea intestinala intr-un timp foarte scurt.
Laxativele osmotice, printre care se numara lactuloza si polietilenglicolul au rolul de a atrage apa in intestin, crescand cantitatea de apa din scaun, facilitand defecarea cu usurinta.
Desi sunt foarte eficace, actioneaza mai lent decat cele stimulatoare, care sunt preferate in caz de urgenta.
Laxativele de volum (psyllium) sunt folosite mai rar, din cauza faptului ca necesita un aport hidric adecvat si sunt asociate cu balonare.
Actionand tot prin absorbtia apei in intestin si cresterea peristaltismului, administrarea lor este limitata la cei cu mobilitate redusa sau cu un aport inadecvat de lichide.
Laxativele emoliente sunt recomandate pentru a creste cantitatea de apa din materiile fecale, ceea ce creste usurinta eliminarii.
Eficacitatea acestora este mai redusa, motiv pentru care sunt administrate in asociere cu alte tipuri de laxative pentru a avea un efect mai potent.
Concluzii
Managementul constipatiei in ingrijirea paliativa necesita, cel mai frecvent, o abordare personalizata, bazata pe patologiile asociate ale pacientului si pe gradul afectarii calitatii vietii.
Astfel, se combina diferite clase de medicamente cu masurile non-farmacologice, in functie de simptomatologia pacientului, starea generala de sanatate si raspunsul la tratament.
Bibliografie
https://healthify.nz/health-a-z/p/palliative-care-constipation
https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/constipation
https://stanfordhealthcare.org/medical-clinics/cancer-nutrition-services/managing-side-effects/constipation.html
