Complicatiile neurologice in sarcina

Afectiuni neurologice in timpul sarcinii

Bolile sistemului nervos se dezvolta si continua in ciuda sarcinii, iar medicul neurolog trebuie sa mentina o perspectiva larga, echilibrand nevoile femeii, ale fatului si ale celor dragi.

Cefalee de tensiune

Durerea de cap in timpul sarcinii este frecventa. De obicei, pacienta se adreseaza neurologului pentru a primi asigurarea ca nu apare nicio problema medicala grava. Dintre durerile de cap care apar in timpul sarcinii, durerile de cap cu tensiune benigna sunt observate cel mai adesea. Nu exista o asociere cunoscuta cu hormoni si, in mod specific, nicio asociere cu modificarile hormonale ale sarcinii.

Tratamentul pentru durerile de cap usoare include adesea terapie comportamentala, odihna adecvata, caldura umeda, masaj, miscare, evitarea factorilor declansatori si utilizarea acetaminofenului. Pentru durerile de cap severe, utilizarea unui antidepresiv triciclic. Nu exista nicio dovada a afectarii embrionului in urma tratamentului cu amitriptilina, iar copiii prescolari expusi in utero la antidepresive triciclice au un IQ global normal, limbaj si dezvoltare comportamentala. Fluoxetina poate provoca riscuri fetale rare, dar grave.

Migrena

Peste 80% dintre femeile cu migrena prezinta atenuarea simptomatologiei in timpul sarcinii, dar 15% continua sa aiba dureri de cap, iar in 5% durerile de cap se agraveaza. Prognosticul pentru femeile cu migrena fara aura este mai bun decat cel pentru femeile cu migrena cu aura.

Durerile de cap au fost mai susceptibile de a persista cu migrena menstruala diagnosticata si hiperemeza. Pentru femeile care anticipeaza sarcina, medicul poate intrerupe sau reduce doza tuturor medicamentelor pentru migrena pentru a reduce riscul de posibile leziuni fetale si pentru a oferi un tratament adecvat. Migrena prezinta simptomatologie atenuata de obicei in al doilea si al treilea trimestru. Diagnosticul migrenei complicate sau migrenei de novo cu aura in timpul sarcinii necesita o analiza aprofundata a altor diagnostice.

Migrena poate creste riscul aparitiei preeclampsiei, in special la pacientii cu obezitate preconceptie si poate creste riscul de accident vascular cerebral peripartum (James si colab., 2005).

Inainte de sarcina: Sarcina si anticiparea sarcinii complica terapia obisnuita cu migrena deoarece Acidul valproic provoaca malformatii fetale si este contraindicat femeilor fertile cu migrena, cu exceptia cazului in care nu se gaseste un substitut. Pentru femeile fertile care iau acid valproic profilactic a carui migrena a fost slab receptiva la alte terapii, a fost recomandata suplimentarea cu acid folic.

In timpul sarcinii, ergotamina si dihidroergotamina provoaca rate ridicate de malformatie fetala si sunt contraindicate. Pentru medicamentele mai noi, cum ar fi triptanii, datele sunt incomplete, iar utilizarea lor generala nu este recomandabila.

Postpartum: Alaptarea reduce recurenta migrenei. in general, femeia care alapteaza cu migrena ar trebui sa evite ergotamina si litiul. Este acceptabila utilizarea cu precautie a triptanilor si a antidepresivelor.

Crampe musculare

Intre 5% si 30% dintre femeile insarcinate sufera crampe dureroase la nivelul membrelor inferioare, dar far afectare a produsului de conceptie. Conditia se rezolva rapid postpartum. De obicei, crampele apar dimineata sau seara in ultimul trimestru de sarcina. Modificarile concentratiilor ionice de potasiu, magneziu, sodiu si calciu pot fi importante in patogenie.

Comprimatele de lactat de magneziu sau citrat de magneziu (122 mg dimineata si 244 mg seara) amelioreaza sau diminueaza considerabil simptomele la aproximativ 80% dintre pacienti.

Miastenia gravis

Inainte de sarcina: Fertilitatea nu este afectata de miastenia gravis, iar agentii contraceptivi orali nu influenteaza aceste paciente. Primul trimestru reprezinta perioada cu cel mai mare risc. Efectul timectomiei asupra miasteniei grave este de obicei intarziat. in general, la femeile cu miastenie care pot ramane insarcinate, medicul trebuie sa utilizeze alte medicamente decat azatioprina si ciclosporina. Micofenolatul este asociat cu un risc crescut de malformatii congenitale si avort spontan, se recomanda un test de sarcina negativ in decurs de 1 saptamana inainte de inceperea terapiei si utilizarea a doua forme de contraceptie fiabile cu 4 saptamani inainte si 6 saptamani dupa terapie. Micofenolatul poate afecta eficacitatea contraceptiei hormonale. Rituximab traverseaza placenta si au fost inregistrate niveluri mai ridicate la sugari decat la mamele insarcinate. Anomaliile hematologice, infectiile si nasterile premature sunt raportate la sugarii nascuti de mame expuse accidental. Miastenia gravis nu influenteaza rezistenta contractila a muschiului neted al uterului, incidenta hemoragiei postpartum sau aparitia toxemiei.

Postpartum: Alaptarea nu prezinta nicio dificultate semnificativa pentru fat dar Ciclosporina si Azatioprina sunt secretate in laptele matern; in general, acestea trebuie evitate din cauza riscului lor de imunosupresie si a potentialului tumorigenic asupra fatului. Corticosteroizii sunt, de asemenea, secretati in laptele matern, dar in cantitati mici. Dozele mari de medicamente anticolinesterazice luate de mama pot duce la tulburari gastro-intestinale la nou-nascutul alaptat.

Distrofia miotonica

Sarcina este mai putin frecventa la femeile care au distrofie miotonica avansata, cauzata de insuficienta ovariana progresiva. Inainte de dezvoltarea bolii avansate, nu exista o reducere semnificativa a fertilitatii. Pentru femeile care pot concepe, sarcina poate fi periculoasa atat pentru mama, cat si pentru fat. Slabiciunea miotonica se agraveaza adesea in a doua jumatate a sarcinii. Este raportata insuficienta cardiaca congestiva.

Contractiile uterine ineficiente, travaliul prematur complica travaliul. Oxitocina poate stimula uterul miotonic pentru a produce contractii crescute. Distrofia miotonica complica anestezia obstetrica, iar anestezia regionala este preferata. Pacientii cu distrofie miotonica sunt in mod nejustificat sensibili la supresia respiratorie cu sedative. Dupa nastere, disfunctia uterina hipotona are ca rezultat un risc crescut de retentie de placenta si hemoragie postpartum. Jumatate dintre copiii nascuti de femei cu distrofie miotonica mostenesc tulburarea. Multi nou-nascuti sunt hipotonici, iar ratele raportate de morbiditate sunt ridicate (Awater si colab., 2012).

Miopatie inflamatorie

Sarcina se agraveaza sau activeaza polimiozita si dermatomiozita. Manifestarile bolii vasculare de colagen asociate frecvent cu miozita pot complica sarcina. Mai mult de jumatate dintre nou-nascuti mor.

Neuropatii periferice

Paralizia Bell

Paralizia nervului facial apare de trei pana la patru ori mai frecvent in timpul sarcinii, la aproximativ 35 de saptamani de gestatie. Studii de amploare estimeaza ca paralizia faciala complica 0,17% din sarcini (Baugh si colab., 2013). Terapia farmacologica a paraliziei Bell in timpul sarcinii ramane controversata. La 3 zile de la debut poate fi administrat prednison in doze de 1 mg / kg timp de 5 zile iniatial, apoi cu reducere graduala a cantitatii pe parcursul a 10 zile. Acest tratament este considerat cel mai sigur atunci cand nu este utilizat in timpul primei trimestru.

Lombalgia

Durerea lombara este omniprezenta la populatia feminina nongravida si creste in timpul sarcinii datorita greutatii uterului gravid si se agraveaza o data cu inaintarea in sarcina. Eficacitatea si riscul tehnicilor de prevenire a durerii lombare sunt necunoscute. Programele de exercitii de inclinare a bazinului si gimnastica in apa au raportat efecte benefice. Efectul fizioterapiei este mic, dar poate avea un beneficiu (acupunctura). Studiile asupra acupuncturii pretind rezultate mai bune decat pentru fizioterapie. Distingerea durerii centurii pelvine de durerea lombara ramane problematica, desi unii autori descriu beneficiile unei abordari cuprinzatoare si detaliate (Vermani si colab., 2010).

Poliradiculopatia acuta (sindrom Guillain-Barré)

Sarcina nu afecteaza incidenta sau evolutia poliradiculoneuropatiei acute, dar unii anchetatori considera ca pacientul gravid poate fi mai vulnerabil la complicatii. De obicei, sugarii unei mame fara complicatii se nasc sanatosi. Imunoglobulina intravenoasa a fost utilizata in siguranta in timpul sarcinii, dar numarul pacientilor care au primit aceasta terapie si au fost studiati ramane mic.

Contractiile uterine nu sunt afectate de boala. Cezariana este doar pentru indicatii obstetricale. La o femeie insarcinata, la 3 saptamani dupa recuperarea completa din poliradiculopatie acuta, a fost descrisa hiperkaliemie severa cauzata probabil de anestezie succinilcolina care duce la stop cardiac reversibil. Acest caz si alte rapoarte conexe au determinat unii autori sa sugereze ca combinatia dintre sarcina si poliradiculopatie acuta ar trebui sa duca la utilizarea precauta sau la evitarea agentilor de blocare neuromusculare depolarizante.

Polineuropatia demielinizanta inflamatorie cronica (CIDP)

CIDP este de trei ori mai probabil sa recidiveze in ultimul trimestru decat in absenta sarcinii. Sugarii nu sunt afectati. Corticosteroizii, plasmafereza si imunoglobulina intravenoasa trateaza exacerbarile in timpul sarcinii. Contraceptivele orale pot agrava CIDP.

Sindromul picioarelor nelinistite

Paresteziile neplacute localizate in ambele picioare afecteaza 10% pana la 27% dintre femeile insarcinate. De obicei, acestea incep la 30 de minute dupa ce pacientul se intinde si apar in principal in ultimul trimestru.

O dorinta irezistibila de a misca picioarele insoteste disconfortul. Simptomele se rezolva brusc in prima luna postpartum, dupa care aproximativ 5% dintre femei raman afectate. Agravarea gestationala poate aparea la aproximativ 60% dintre pacientii care raporteaza sindromul picioarelor nelinistite (RLS) inainte de sarcina.