Tulburarile mieloproliferative cronice

Generalitati

Tulburarile mieloproliferative reprezinta un grup de boli in care maduva osoasa produce un numar crescut de globule rosii, albe sau plachete (trombocite).

In mod normal, maduva osoasa produce celule stem (celule sanguine imature) ce se vor dezvolta in celule mature.

Exista 3 tipuri de celule sanguine mature:
- globulele rosii care transporta oxigenul si substantele nutritive la tesuturi
- globulele albe implicate in apararea impotriva infectiilor si bolilor
- plachetele (trombocitele) ce previn sangerarile prin formarea cheagurilor de sange

Tulburarile mieloproliferative au ca punct de plecare maduva osoasa, iar cauza este creerea unui numar mare de celule stem ce se vor dezvolta in unul sau mai multe tipuri de celule sangiune. Boala se agraveaza treptat pe masura ce creste numarul de celule sanguine.
Exista 6 tipuri de tulburari mieloproliferative cronice.

Tipurile bolii mieloproliferative difera in functie de tipul de celule care este in exces: globule rosii, albe sau plachete. In unele cazuri, mai multe linii celulare sunt anormale (se creeaza mai multe celule din mai multe tipuri), dar de obicei una dintre linii este afectata mai mult decat celelalte.

Tipurile de boli mieloproliferative sunt:
- leucemia mieloida cronica
- policitemia vera
- mielofibroza cronica idiopatica
- trombocitemia esentiala
- leucemia neutrofilica cronica
- leucemia eozinofilica cronica
Aceste tipuri vor fi descrise in continuare. Tulburarile mieloproliferative se transforma uneori in leucemii acute, in care exista un numar extrem de mare de celule albe anormale structural.

Diagnostic

Pentru diagnosticul bolilor mieloproliferative se efectuaza analizele de sange si maduva osoasa.
Se pot folosi urmatoarele investigatii:
Examenul fizic si istoricul medical. Un examen fizic este util pentru a determina starea generala de sanatate sau anumite semne de boala, ca noduli sau alte manifestari ce sunt neobisnuite. De asemenea, se investigheaza si istoricul medical al pacientului, cu bolile din trecut si tratamentele urmate, precum si obiceiurile zilnice.
Hemoleucograma este efectuata intr-un mod special. Procedura consta in recoltarea de sange si dozarea:
- numarului globulelor rosii si plachetelor
- numarului si tipului globulelor albe
- cantitatii de hemoglobina (proteina care transporta oxigenul din celulele rosii)
- hematocritul (cantitatea de sange formata de globulele rosii)
Aspiratia si biopsia maduvei osoase. Acest procedeu se face prin introducerea unui ac la nivelul osului cu aspirarea unei cantitati de os si maduva osoasa. Recoltarea se face din creasta iliaca (din osul soldului) sau din stern. Examinarea fragmentelor se face sub microscop pentru a evidentia semnele de cancer.
Analiza citogenetica consta in analizarea microscopica a unui fragment de maduva osoasa sau a unei mostre de sange, pentru a se determina modificarile cromozomiale. Anumite afectiuni pot fi diagnosticate sau excluse pe baza modificarilor cromozomiale.

Leucemia mieloida cronica

Leucemia cronica mieloida este o boala in care la nivelul maduvei osoase se produc un numar crescut de globule albe.

Policitemia vera

Policitemia vera este o boala in care se produc un numar crescut de globule rosii in maduva osoasa. In aceasta boala sangele devine "ingrosat" din cauza multitudinii ce globule rosii. Numarul de globule albe si de plachete poate, de asemenea, fi crescut. Aceste celule in exces se pot depozita in splina, cauzand marirea de volum a acesteia. Numarul crescut de globule rosii sau plachete poate cauza tulburari de sangerare si pot forma cheaguri intravasculare. Acestea pot cauza tulburari grave de sanatate, de exemplu accidente vasculare cerebrale sau infarct miocardic. Riscul de accident vascular cerebral sau infarct miocardic este mai mare la persoanele in varsta de peste 65 de ani. La acesti pacienti, policitemia vera are riscul mai mare de a se transforma in leucemie mieloida acuta sau mielofibroza idiopatica.

Simptome

Semne posibile de policitemie vera sunt cefaleea (durerea de cap) si senzatia de corp strain, de apasare in spatele coastelor in partea stanga. Policitemia vera nu are simptome in fazele incipiente. Poate fi descoperita in timpul analizelor de rutina. Simptomele apar din momentul in care numarul globulelor rosii creste. Asocierea cu alte boli determina alte simptome.
In cazul in care apar simptomele urmatoare trebuie efectuat un consult medical:
- senzatie de presiune sau apasare in spatele coastelor in partea stanga
- cefalee
- vedere dubla sau pete negre ce apar si dispar (scotoame)
- senzatie de mancarime pe tot corpul, mai ales dupa expunerea la apa calda
- inrosirea fetei, cu aspect de arsura de soare
- senzatie de slabiciune
- senzatie de ameteala
- scadere ponderala fara un motiv anume.

Diagnostic

Pentru diagnosticul policitemiei vera in afara de hemoleucograma se mai efectueaza si alte analize speciale. Acestea sunt:
- testul gazelor sangiune arteriale: consta in recoltarea unei mostre de sange arterial cu dozarea oxigenului, dioxidului de carbon si pH-ul sangiun (aciditatea)
- testul eritropoietinei: se recolteaza o mostra de sange si se dozeaza nivelul eritropoietinei (un hormon ce stimuleaza producerea celulelor rosii)
- testul fosfatazei alcaline leucocitare: se dozeaza fosfataza alcalina (o enzima) leucocitara (leucocite=clule albe) in sange.

Mielofibroza cronica idiopatica

Mielofibroza cronica idiopatica este o boala caracterizata prin producerea de celule sanguine anormale si de fibre in interiorul maduvei osoase. Maduva osoasa este alcatuita in mod normal din tesut care formeaza globulele sanguine (globule rosii, globule albe, plachete) si din fibre care sustin acest tesut. In mielofibroza cronica idiopatica, un numar mare de celule stem se dezvolta in celule sanguine, dar care nu se matureaza corespunzator (blasti). Reteaua fibroasa din interiorul maduvei se va ingrosa (asemanatoare tesutului cicatriceal) si va incetini capacitatea tesutului formator de a forma celule sanguine. Pentru a contracara numarul scazut de celule sanguine produse la nivelul maduvei, ficatul si splina vor incepe sa produca si ele celule sanguine.

Simptome

Semne posibile de mielofibroza cronica idiopatica includ durere in spatele coastelor in partea stanga si senzatie de oboseala extrema. Mielofibroza cronica idiopatica nu are simptome in fazele initiale. Poate fi uneori diagnosticata la analize de rutina.
Simptomele ce pot aparea in acesta boala includ:
- durere sau senzatie de presiune in partea stanga, sub coaste
- senzatie de satietate la o cantitate mai mica de alimente decat in mod normal
- senzatie de oboseala extrema
- dispnee (respiratie, dificila, sete de aer)
- sangerare cu usurina, sau echimoze (vanatai) ce apar la lovituri usoare
- petesii (puncte rosii, plane, sub piele ce apar ca urmare a unei sangerari minore)
- febra
- transpiratie nocturna
- scadere ponderala.

Diagnostic

Pentru diagnosticul mielofibrozei cronice idiopatice se efectueaza anumite teste, pe langa hemoleucograma. Aceste teste includ: aspiratie si biopsie medulara, analize citogenetice si analiza sangelui periferic. Analiza sangelui periferic este un procedeu in care o picatura de sange recoltata din deget cel mai frecvent este analizata sub microscop si se cauta prezenta de celule rosii cu frome speciale, se determina numarul si tipul celulelor albe, numarul plachetelor si prezenta sau absenta celulelor blastice.

Prognostic

Anumiti factori afecteaza prognosticul (sansa de recuperare) si optiunile terapeutice ale mielofibrozei cronice idiopatice.
Prognosticul depinde de urmatorii factori:
- varsta pacientului
- numarul de globle rosii anormale si de globule albe
- numarul de blasti in sange
- existenta modificarilor cromozomiale
- daca sunt simptome ca febra, transpiratii nocturne sau scadere ponderala.

Trombocitemia esentiala

Trombocitemia esentiala este o boala caracaterizata prin productia excesiva de plachete (trombocite) la nivelul maduvei osoase. Trombocitemia esentiala cauzeaza cresterea anormala a numarului trombocitelor in sange si in maduva osoasa. Pacientii cu trombocitemie esentiala pot sa nu aiba nici un simptom.

Simptome

De obicei, in fazele initiale nu sunt simptome. Se poate diagnostica uneori in timpul unor analize de rutina.
In cazul in care apar simptomele pot fi:
- cefalee
- senzatii de arsura la nivelul mainilor sau picioarelor
- tulburari de vedere sau de auz
- inrosirea sau cresterea temperaturii mainilor sau picioarelor.
Trombocitele au proprietatea de a se agrega (se lipesc una de alta sau de alte structuri), de aceea ele pot forma cheaguri si pot diminua viteza de curgere a sangelui. Se pot forma cheaguri la nivelul vaselor, dar pot sa apara si sangerari. Aceste manifestari pot cauza probleme de sanatate grave, ca de exemplu accident vascular cerebral sau infarct miocardic.

Prognostic

Anumiti factori afecteaza prognosticul si optiunile terapeutice in cazul trombocitemiei esentiale. Prognosticul si optiunile terapeutice depinde de:
- varsta pacientului
- prezenta sau absenta simptomelor sau a altor afectiuni asociate trombocitemiei esentiale.

Leucemia neutrofilica cronica

Leucemia neutrofilica cronica este o boala in care un numar mare de celulele stem se transforma in globule albe, numite neutrofile. Neutrofilele sunt celule sanguine implicate in apararea organismului, ce inconjoara si distrug celulele moarte ale organismului sau substantele straine (de exemplu bacteriile). Splina si ficatul pot fi marite de volum din cauza numarului crescut de neutrofile. Leucemia neutrofilica cronica se poate mentine in acesta faza sau poate progresa spre leucemie acuta.

Leucemia eozinofilica cronica

Leucemia cronica eozinofilica este o boala in care se produce un numar mare de globule albe, de timpul eozinofilelor. Eozinofilele sunt globulele albe ce reactioneaza la alergeni (substante ce creeaza un raspuns alergic) si ajuta la indepartarea infectiilor produse de unii paraziti. In leucemia cronica eozinofilica este un numar crescut de eozinofile in maduva, sange si alte tesuturi. Leucemia cronica eozinofilica poate fi stationara timp de mai multi ani sau poate progresa rapid la leucemie acuta.

Simptome

Semnele posibile ce indica leucemie cronica eozinofilica includ febra si senzatie de oboseala extrema. Simptomele pot sa lipseasca in fazele initiale. De obicei, se diagnosticheaza boala in timpul unor analize de rutina.
Simptomele posibile sunt:
- febra
- senzatie de oboseala
- tuse
- edem al pielii din jurul ochilor si al buzelor, gatului sau al mainilor si picioarelor
- dureri musculare
- diaree.

Stadializare

Stadializarea este folosita pentru a evidentia intinderea cancerului si severitatea lui. Nu exista sisteme de stadializare standard pentru tulburarile cronice mieloproliferative. Tratamentul se bazeaza pe tipul bolii mieloproliferative. Este important de cunoscut tipul bolii pentru a stabilii planul de tratament.

Tratament

Exista mai multe metode terapeutice pentru tratarea tulburarilor cronice mieloproliferative. Unele metode sunt standard (terapiile folosite la momentul actual) iar altele sunt in studii clinice. Inainte de a incepe o terapie, pacientul trebuie sa fie pus la curent si sa poata alege daca vrea sau nu sa intre intr-un program de testare a metodelor noi terapeutice sau sa le urmeze pe cele clasice. Un studiu clinic reprezinta o metoda de cercetare menita sa imbunatateasca terapiile curente sau sa introduca noi terapii. In cazul in care studiile demonstreaza ca metodele noi sunt mai eficiente decat cele standard, metodele noi pot deveni cele standard. Alegerea unei terapii potrivite este o decizie ce trebuie luata de pacient, familie si personalul medical.
Sunt folosite zece tipuri de terapii standard.

Terapiile standard sunt:
- monitorizarea pacientului fara a se institui un tratament pana cand simptomele apar sau se modifica
- flebotomia: reprezinta un procedeu in care se extrage o cantitate de sange din vena. O mostra de sange poate fi recoltata pentru a se efectua hemoleucograma sau alte analize de sange. In unele cazuri flebotomia este folosita ca metoda terapeutica, iar sangele se extrage pentru a extrage odata cu el globlele rosii ce sunt in cantitate crescuta. Flebotomia este folosita din acest motiv in unele tulburari cronice mieloproliferative.
- plasmafereza plachetelor: este o terapie ce foloseste un aparat pentru a indeparta plachetele din sange. Sangele este filtrat printr-un separator care indeparteaza plachetele. Restul componentelor sangelui se vor intoarce in organism.
- terapia cu transfuzii: transfuzia este o metoda terapeutica prin care se suplimenteaza din exterior celulele rosii, albe sau plachetele, pentru a le inlocui pe cele distruse de boala sau de tratamentul cancerului
- chimioterapia: este o metoda terapeutica ce foloseste medicamente pentru a stopa cresterea celulelor canceroase, fie prin distrugerea lor, fie prin oprirea diviziunilor acestor celule. Chimioterapia sistemica se realizeaza prin introducerea in vena sau administrare orala a medicamentelor ce vor ajunge prin sange la celulele canceroase. Chimioterapia regionala este metoda prin care medicatia se injecteaza direct in maduva, un organ, o cavitate a organismului, iar medicamentele actioneaza in principal asupra celulelor canceroase din acea zona. Felul chimioterapiei utilizate depinde de tipul si stadiul cancerului.
- radioterapia: este o terapie ce utilizeaza raze X cu energie mare sau alte tipuri de raze pentru a distruge celulele canceroase. Exista doua tipuri de radioterapie. Radioterapia externa utilizeaza un aparat care trimite radiatii spre zona canceroasa. Radioterapia interna utilizeaza substante radioactive ce vor fi injectate direct la nivelul cancerului. Tipul de radioterapie depinde de tipul de boala si de stadiul tratamentului. Radioterapia pentru tulburarile mieloproliferative este directionata in principal spre splina.
- alte terapii medicamentoase: terapia cu Anagrelide este folosita pentru a reduce riscul formarii de cheaguri la pacientii cu un numar mare de plachete.
- tratamentul chirurgical: splenectomia (procedeul chirurgical prin care se indeparteaza splina) poate fi efectuata in cazul in care splina este foarte mare.
- terapia biologica: reprezinta terapia ce utilizeaza sistemul imun al pacientului pentru a lupta cu cancerul. Anumite substante create de organism sau sintetizate in laborator sunt foloste pentru a creste, directiona sau restaura apararea organismului impotriva cancerului. Acest tip de terapie mai poarta numele de bioterapie sau imunoterapie. Interferonul alfa este un agent biologic utilizat frecvent in tratamentul bolilor mieloproliferative.
- chimioterapie in doze mari urmata de trasplant de celule stem: aceasta terapie se face prin administrarea de doze mari de chimioterapie si apoi inlocuirea celulelor producatoare de elemente sanguine distruse. Celulele stem (celule imature sangiune) vor fi recoltate din sangele sau din maduva pacientului sau donatorului si vor fi inghetate si depozitate. Dupa terminarea fazei de chimioterapie, celulele stem vor fi injectate pacientului printr-o perfuzie. Celulele transfuzate se vor dezvolta si vor reface celulele sangiune ale pacientului.
In momenul actual sunt testate si alte mijloace terapeutice.

Tratament in functie de tip

Policitemia vera

Scopul terapeutic in policitemia vera este de a reduce numarul celuleor sanguine in exces. Tratamentul policitemiei vera include:
- flebotomia
- chimioterapia cu sau fara flebotomie
- terapia biologica cu Interferon alfa.

Mielofibroza cronica idiopatica

Tratamentul mielofibrozei cronice idiopatice fara simptome consta, de obicei, in tratamentul expectativ. La pacientii cu simptome tratamentul consta in:
- terapie biologica cu Interferon alfa
- splenectomie
- radioterapie asupra splinei
- chimioterapie
- transplant de celule stem de la un donor
- terapia cu Thalidomida ce se afla in studiu in momentul actual.

Trombocitemia esentiala

Tratamentul trombocitemiei esentiale la pacientii cu varsta mai mica de 60 de ani, care nu au simptome si au un numar acceptabil de plachete este, de obicei, tratamentul expectativ. Tratamentul celorlalti pacienti include:
- chimioterapie
- terapia cu Anagrelide
- terapie biologica cu Interferon alfa
- plasmafereza plachetelor.

Leucemia cronica neutrofilica

Terapia leucemiei cronice neutrofilica include:
- transplant de maduva osoasa de la un donor
- chimioterapie
- terapie biologica cu Interferon alfa.

Leucemia cronica eozinofilica

Tratamentul leucemiei cronica eozinofolica include:
- transplant de maduva osoasa
- terapie biologica cu Interferon alfa.

Programeaza-te rapid

Dr. Cimpoesu Nicu Levi
Affidea - Fundeni - Bucuresti

Prof. Dr. Coskun Tecimer
Group Florence Nightingale Hospitals - Bucuresti

Dr. Nedejde Bogdana-Ioana
Hyperclinica MedLife Titan - Bucuresti