Digoxin
Descriere
Glicozidele cardiace au fost utilizate in medicina occidentala in tratamentul insuficientei cardiace de la publicarea in 1785 de catre William Withering a cartii "Account on the Foxglove". Acestea au fost utilizate de asemenea ca rodenticide si pentru otravirea sagetilor. In afara de digoxin mai exista si alte glicozide cardiotonice naturale - digitoxin, convalatoxin, oleandrin etc.
Biodisponibilitatea digoxinului este mare, cuprinsa intre 40 si 90%. Debutul actiunii in cazul administrarii orale este de 1,5 - 6 ore, cu aparitia efectului maxim in 4-6 ore. In cazul administrarii intravenoase debutul actiunii este de 5-30 minute, cu efect maxim dupa 1,5 - 3 ore. Timpul de injumatatire este lung, de 1.6 zile, eliminarea facandu-se preferential pe cale renala (60-80%), restul pe cale hepatica.
Digoxinul actioneaza prin:
- inhibarea pompei Na-K cu acumularea ulterioara a calciului la nivelul celulelor cardiace;
- cresterea tonusului vagal.
Principala actiune farmacodinamica a digitalicelor consta in stimularea contractiei miocardice - actiune inotrop pozitiva. Creste in special contractia miocardului ventricular, fenomenul fiind mai evident in conditii de insuficienta cardiaca.
O alta actiune importanta este cea bradicardizanta sau cronotrop-negativa. Digitalicele incetinesc conducerea si cresc functia de frana a nodului atrio-ventricular - actiune dromotrop negativa, datorita, in parte, stimularii vagale, in parte influentarii directe a NAV.
Musculatura neteda vasculara este stimulata, dar pentru dozele obisnuite efectul vasoconstrictor este modest. Digitalicele favorizeaza automatismul ectopic - actiune batmotrop pozitiva.
Digitalicele sunt indicate in:
- insuficienta cardiaca,
- aritmii supraventriculare cu tahicardie - fibrilatie atriala, flutter atrial.
Cuprins articol
Actiune toxica
Toxicitatea glicozidelor cardiace este relativ mare, corespunzand unui indice terapeutic mic (2,8-30). Dozele terapeutice sunt apropiate de cele toxice, frecventa reactiilor adverse la bolnavii digitalizati fiind de 12-20%.
Toxicitatea clinica:
1. La nivel extracardiac:
- greata, voma (prezenta aproape intotdeauna in supradozarea acuta);
- cefalee, tulburari vizuale (halouri, vedere neclara, aberatii in perceperea culorilor);
- confuzie, delir - in special la varstnici;
- convulsii - foarte rar (raportate la copii);
- hiperpotasemie - prin blocarea ATP-azei Na+/K+. Potasiul este un factor de predictie a prognosticului in cazul pacientilor adulti cu supradoza acuta de digoxin.
2. Cardiac - actiunea digitalicelor poate fi evidentiata pe EKG prin ("efectul digoxin")- rarirea frecventei sinusale, prelungirea intervalului PR (prin deprimarea conducerii atrioventriculare), micsorarea intervalului QT (scurtarea potentialului de actiune in miocardul ventricular), subdenivelarea segmentului ST (mustata lui Salvador Dali) si aplatizarea sau inversarea undei T (datorate modificarii procesului de repolarizare).
Tulburari de ritm asociate toxicitatii digoxinului:
- Bradicardie sinusala, bloc sino-atrial (origine la nivelul NSA);
- Tahicardie atriala cu bloc AV, Flutter atrial cu raspuns ventricular lent (origine la nivelul atriului);
- toate tipurile de bloc AV, scapare jonctionala sau tahicardie jonctionala (origine la nivelul NAV);
- Contractii ventriculare premature (apar cel mai frecvent), tahicardie ventriculara, fibrilatie ventriculara (origine la nivelul ventriculilor).
Imaginea clasica pe EKG a toxicitatii digoxinului este tahicardia atriala cu bloc AV de grad inalt. Patognomonica este tahicardia ventriculara bidirectionala.
Intoxicatia acuta
Suspectam o intoxicatie cu digoxin cand pacientul prezinta:
1. Bradicardie inexplicabila;
2. Tulburari gastrointestinale sau neurologice nespecifice, in special la persoane cu o boala cardiaca in antecedente;
3. Evidentierea "efectului digoxin" pe EKG;
4. Hiperpotasemie de cauza neclara;
5. Factori de risc ce predispun la o intoxicatie cronica cu digoxin;:
- sensibilitate crescuta la digoxin - hipopotasemie, hipercalcemie, hipomagneziemie, hipoxie, boala cardiaca (tulburari de conducere, cardiomiopatie, ischemie);
- nivele crescute de digoxin - insuficienta renala, administrarea unor medicamente care scad cleareance-ul renal (blocanti ai canalelor de calciu), administrarea recenta de macrolide (reduc flora intestinala ce metabolizeaza digoxinul), deshidratare;
- utilizarea altor medicamente care impiedica conducerea AV - beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu, etc.
Nivelurile de digoxin confirma doar prezenta medicamentului. Efectele toxice pot fi observate si la pacienti cu niveluri considerate "normale", in special la instalarea hipopotasemiei.
Tratament
Decontaminarea digestiva
Se administreaza carbune activat, acesta adsorbind bine digoxinul. In cazul pacientilor ce prezinta insuficienta renala, se administreaza doze multiple, repetate de carbune activat, pentru a creste eliminarea digoxinului. Doza uzuala de carbune activat este cuprinsa intre 30-100 g sub forma de suspensie apoasa de cel putin 1/4.
Intubarea nazo-gastrica poate fi utilizata pentru indepartarea digoxinului ingerat accidental, cuplata cu administrarea de carbune activat.
Spalatura nazo-gastrica nu este recomandata decat daca pacientul a ingerat si alte substante periculoase. Aceasta se realizeaza dupa 1-2 ore si intoxicatul nu a vomat deja.
Atentie! Spalatura gastrica poate creste tonusul vagal si poate inrautati bradidisritmiile.
Terapii ineficiete - diureza fortata, indepartarea extracorporeala.
Tratamentul disritmiilor
1. Bradidisritmii - atropina, pacing electric.
2. Tahidisritmii:
- supliment de potasiu si magneziu - este adesea eficient daca pacientul prezinta hipopotasemie si hipomagneziemie. Nu se utilizeaza niciodata magneziu in bradidisritmii.
3. Lidocaina - este agentul antiaritmic preferat in disritmiile ventriculare. A se evita antiaritmicele din clasele Ia, Ic, II si IV deoarece acestea scad conducerea AV.
Tratamentul hipo/hiperpotasemiei
Hiperkalemia nu are de obicei semnificatie clinica, exceptand cea de marker al toxicitatii digoxinului. Concentratia de potasiu >5 mEq/l in intoxicatia acuta reprezinta o indicatie absoluta pentru administrarea Digibind. Hiperpotasemia severa poate necesita tratament - insulina/glucoza, bicarbonat de sodiu.
Hipopotasemia agraveaza toxicitatea digoxinului si poate fi necesara suplimentarea sa:
- se suplimenteaza potasiul daca K< 4 mEq/l si sunt prezente disritmiile ventriculare;
- daca este prezent blocul atrioventricular, nu se suplimenteaza potasiul decat daca K <3 mEq/l.
Tratamentul cu Digibind (fragmente de anticorpi digoxin-specifici)
Digibind sunt fragmente Fab de anticorpi, obtinuti prin injectarea conjugatului digoxin-albumina la oi, anticorpi ce sunt ulterior izolati si hidrolizati. Digibind leaga digoxinul din ser, difuzeaza in lichidul interstitial si creeaza un gradient de concentratie care favorizeaza disocierea digoxinului de la nivelul cordului. Complexul anticorp-digoxin este eliminat renal.
Indicatii ale administrarii Digibind:
- Tulburari de ritm si de conducere - disritmii ventriculare, bradidisritmii ce nu raspund la atropina;
- concentratii serice ale K> 5mEq/dl in ingestia acuta si la o persoana care altfel este sanatoasa;
- nivele serice ale digoxinului de 10-15 ng/ml in ingestia acuta;
- in cazul ingestiei unei cantitati de digoxin mai mare de 10 mg (4 mg la copii).
Doza de Digibind
1. Daca doza ingerata de digoxin este cunoscuta, atunci doza de Digibind (fiole)=cantitatea ingerata (mg)x0.8 / 0.5 mg (cantitatea de digoxin legata/fiola).
2. Daca nivelul de digoxin este cunoscut, atunci doza de Digibind (fiole)= nivel digoxin ng/ml x greutatea pacientului (kg) / 100.
3. Doza empirica atunci cand nu se cunoaste nivelul de digoxin - In intoxicatia acuta - 10 fiole (adult sau copil); Intoxicatia cronica - adult - 5 fiole, copil - 2 fiole.
Ai o propunere de completare sau neclarități?
In cazul in care articolul nu a acoperit in totalitate un anumit aspect care va intereseaza, va incurajam sa ne trimiteti sugestii pentru completare. Astfel, ne veti ajuta sa completam si sa imbunatatim continutul pentru toti cititorii.
