Diabetul zaharat non-insulino-dependent (DZ de tip II) la copii

Generalitati

DZ de tip II (non-insulino-dependent) este o afectiune cronica care apare cand pancreasul secreta cantitati insuficiente de insulina sau cand modul in care organismul utilizeaza insulina este deficitar. La majoritatea pacientilor cu DZ de tip II, rezistenta periferica la actiunea insulinei este mecanismul primar, in timp instalandu-se deficitul secretiei de insulina.

Insulina este hormonul care asigura necesarul energetic celular, prin utilizarea glucozei de catre celule. Cand secretia de insulina este deficitara sau daca exista rezistenta la actiunea acesteia in tesuturile tinta, glicemia atinge valori mari, iar tesuturile nu o mai pot utiliza pentru producerea de energie.

Hiperglicemia extrema este o urgenta medicala ducand la pierderea constientei, coma si, in final, la decesul pacientului. Daca nivelul glicemiei este persistent crescut, in timp, apar complicatii la nivelul ochilor, inimii, vaselor de sange, nervilor periferici si rinichilor.

Mult timp DZ de tip II a fost considerat o afectiune specifica adultului, iar DZ de tip I, o afectiune specifica copilului si adultului tanar. Insa numarul de cazuri de copii cu DZ de tip II este in continua crestere. Deoarece tratamentul DZ detip II nu necesita insulina termenul folosit ca sinonim este de diabet non-insulino-dependent (DZNID).

Diabetul zaharat de tip II aparut la copii difera de cel de tip I aparut la copii si chiar si de cel de tip II aparut la adulti, avand ca si caracteristici un declin mai rapid al functiei secretorii a pancreasului si o accelerare a aparitiei complicatiilor.

Cauze

Diabetul zaharat de tip II apare ca urmare a scaderii progresive a secretiei de insulina pe fondul unei rezistente crescute la actiunea ei.

Rezistenta la insulina - rezistenta periferica la actiunea insulinei determina o scadere a consumului periferic de glucoza, ceea ce se traduce prin cresterea valorilor glucozei plasmatice. Pentru a corecta valorile mai mari ale glicemiei, initial secretia insulinica creste, insa, in timp, aceasta va scadea iar valorile glicemiilor vor fi din ce in ce mai mari (fara tratament adecvat ).

Factorii care determina rezistenta periferica la actiunea insulinei in perioada copilariei  sunt:
- perioada de crestere, in timpul pubertatii insulino-rezistenta este crecuta cu 30%, probabil datorita actiunii hormonului de crestere;
- sexul feminin, fetele prezinta o rezistenta periferica la actiunea insulinei mai mare decat baietii;
- rasa neagra, insulino-rezistenta la afroamericani este cu 30% mai mare decat la adolescentii din rasa alba;

Acesti factori (perioada de crestere, sexul, rasa) sunt factori asupra carora nu se poate interveni (nu pot fi modificati).

Insa, mai exista un factor, obezitatea, in special obezitatea abdominala (de tip android) care se asociaza cu cresterea insulinorezistentei si care poate fi modificat prin interventia asupra stilului de viata (alimentatie, activitate fizica, somn).

Simptome

De obicei, diabetul non-insulino-dependent la copii este asimptomatic, datorita instalarii treptate a hiperglicemiei. 

Cand diabetul devine clinic manifest, simptomele includ:
- sete si polidipsie (baut apa in cantitati mai mari);
- poliurie (urinare in cantitate mai mare).

Alte simptome ale DZ de tip II:
- oboseala marcata;
- greata;
- numeroase infectii sau vindecare lenta a ranilor;
- vedere incetosata;
- scadere in greutate.

Cand se face screeningul (testarea) pentru diabet sau prediabet la copii si adolescenti asimptomatici?

Conform ghidului Asociatiei Americane de Diabet ("Standards of Medical Care in Diabetes-2022) un copil sau adolescent se va testa daca este supraponderal sau obez (peste percentila 85 de IMC) si are unul sau mai multi factori de risc precum:

- istoric de diabet gestional al mamei, in timpul sarcinii cu copilul pe care vrem sa il testam;

- istoric familial de diabet zaharat de tip II la rude de gradul I sau II (adica parinti sau bunici care au deja diabet zaharat de tip II);

- rasa (american nativ, afro-americani, latini, etc);

- semne de rezistenta la insulina- adica prezenta de acanthosis nigricans (culoare inchisa a pliurilor de la axila-subrat, inghinal sau gat);

- boli care se asociaza cu rezistenta la insulina: hipertensiune arteriala, hipercolesterolemie, sindrom de ovar polichistic, sau copil nascut mic pentru varsta gestationala).

Care este varsta la care se va testa un copil sau adolescent daca indeplineste criteriile de mai sus?

Se va testa fie la 10 ani fie cand incepe pubertatea (in functie de care intervine prima). Daca testele sunt normale, se vor repeta la 3 ani sau mai devreme daca indicele de masa va creste sau factorii de risc se vor agrava.

Care sunt analizele cu ajutorul carora depistam prezenta prediabetului sau diabetului la copii?

Pentru depistarea prediabetului si a diabetului la copii se recomanda urmatoarele analize:

- glicemia a jeun- adica recoltarea din sangele a glucozei plasmatice, dupa un post alimentar de 10-12 ore;

- glicemia la 2 ore din timpul Testului de toleranta la glucoza orala (TTGO);

- hemoglobina A1c. 

Pentru a se pune diagnostic este nevoie de oricare 2 rezultate crescute. In plus, pentru acesti copii la care se ia in considerare acest diagnostic, se mai recomanda efectuarea anticorpilor specifici diabetului zaharat de tip I (pentru a-l exclude). 

Care sunt valorile de la care definim prediabetul sau diabetul?

Valorile parametrilor pentru a defini prediabetul:

- glicemie a jeun- 100- 125 mg/dl;

- glicemia la 2 ore in timpul TTGO- 140-199 mg/dl;

- hemoglobina A1c- 5.7-6.4%.

Valorile parametrilor pentru a defini diabetul:

- glicemie a jeun- mai mare sau egala cu 126 mg/dl;

- glicemia la 2 ore in timpul TTGO- mai mare sau egala cu 200 mg/dl;

- hemoglobina A1c- mai mare decat 6.5%.

Medici specialisti recomandati

Diagnosticul de diabet poate fi pus de orice profesinisti din domeniul medical. Dupa punerea diagnosticului, medicii specialisti vor alcatui un plan terapeutic individualizat in functie de valorile tinta dorite (atat pentru glicemie cat si pentru hemoglobina A1c, colesterol sau greutate corporala). 

Urmatorii profesionisti in sanatate vor evalua periodic copilul cu diabet non-insulinodependent:
- pediatrul, medicul de familie sau medicul generalist
- asistenta medicala
- diabetologul
- psihologul.

Obiectivul principal al tratamentului este acela al mentinerii glicemiei cat mai aproape de valoarea tinta. Mijloacele terapeutice care permit mentinerea parametrilor biochimici cat mai aproape de normal sunt dieta echilibrata, activitatea fizica zilnica si medicatia orala sau injectabila antidiabetica.

1. Dieta

O alimentatie corespunzatoare (normo- sau usor hipocalorica) cu un continut caloric adecvat nevoilor permite un bun control metabolic al diabetului si contribuie la scaderea greutatii corporale. Regimul alimentar trebuie alcatuit astfel incat carbohidratii (zaharul si produsele derivate) sa fie repartizati echilibrat pe parcursul intregii zile. Astfel sunt prevenite cresterile bruste ale glicemiei postprandial (dupa masa) precum si mentinerea unei greutati corporale optime. Regimul alimentar va fi alcatuit individualizat de catre un specialist in nutritie tinandu-se cont de nevoile calorice ale copilului. Nevoile energetice ale copilului pot fi calculate pe baza celor care sunt necesare pentru a acoperi arderile bazale ale organismului (metabolsim de repaus). Investigatia de metabolism, facuta in conditii de post alimentar de minim 10 ore, este disponibila in clinicile medicale de nutritie, care trateaza obezitatea, atat la copii cat si la adulti. 

2. Activitatea fizica

Ca si dieta, efortul fizic zilnic este un factor terapeutic extrem de important. Efortul fizic faciliteaza actiunea periferica a insulinei si contribuie la controlul greutatii corporale. Copilul nu trebuie neaparat sa urmeze un program riguros de exercitii fizice zilnice, ci doar sa fie mult mai activ: de exemplu sa se joace cu copiii de aceeasi varsta in locurile special amenajate, sa faca plimbari in ritm alert impreuna cu ceilalti membrii ai familiei, sa participe la activitati sportive individuale sau de echipa. Specialistii recomanda cel putin 60 de minute de efort fizic zilnic. Parintii vor limita privitul indelungat la televizor sau jocurile pe computer incurajand activitatea fizica a copilului lor, inscriindu-l la activitati sportive, fie individuale fie de grup. In cazul in care participarea in cadrul unor cluburi sportive nu este posibila, se pot face si plimbari in aer liber, mers pe bicicleta, trotineta, role, skate-board, etc.

In cazul in care copilul cu diabet participa la activitati sportive de grup:
- antrenorul va fi informat despre boala copilului. Chiar daca nu exista riscul aparitiei hipoglicemiei este recomandata o educare a acestuia (se va da antrenorului o lista cu semnele hipoglicemiei);
- administrarea unei gustari ce contine zaharuri in cazul in care apare hipoglicemia in timpul jocului sau activitatii sportive.

3. Tratamentul medicamentos al diabetului zaharat de tip II la copii si adolescenti

Pentru copiii care nu au simptome tratamentul medicamentos de prima intentie se adreseaza scaderii rezistentei la insulina (cauza aparitiei diabetului zaharat de tip II) cu ajutorul metforminului. Metforminul este singurul antidiabetic oral testat si administrat la copii si aprobat pentru uz pediatric de catre Food and Drug Administration. In acelasi timp cu tratamentul medicamentos se va incepe consilierea pentru implementarea unui stil de viata sanatos. Schimbarile in alimentatie vor fi implementate la nivelul intregii familii astfel incat copilului sa nu se simta discriminat, izolat, "pus la regim", etc. Se vor evita alimentele bogate in calorii (precum dulciurile, produsele de tip fast food, produsele de patoserie, cofetarie) astfel incat copilul sa mai scada in greutate. Toti copiii ar trebui sa faca activitate fizica timp de cel putin 60 de minute in fiecare zi (evitand astfel, pe cat posibil, sedentarismul).

De asemenea, vor fi stabilite, impreuna cu familia si copilul, valorile tinta de dorit pentru glicemiile de dimineata (a jeun) si pentru Hemoglobina A1c. In functie de acestea, se va ajusta tratamentul, putandu-se adauga analog de GLP 1 (liraglutid si exenatid cu eliberare prelungita au primit aprobare de la FDA pentru copii). GLP1 este un peptid secretat la nivelul intestinului subtire ca raspuns la nutrientii din alimentatie (mancare). Acesta se leaga de receptorii lui prezenti in diferite organe (pancreas, rinichi, ficat, inima, mucoasa stomacului, chiar si in creier-hipotalamus) si stimuleaza secretia de insulina din celulele beta pancreatice. De asemenea, incetineste golirea stomacului, inhiba apetitul si reduce nivelul din sange de glucagon (hormonul cu actiune inversa insulinei).

Daca pacientul este simptomatic (poliurie, polidipsie, scadere in greutate) si are valori ale glicemiei mai mari de 250 mg/dl si ale hemoglobinei A1c de peste 8.5% tratamentul initial va fi metformin in asociere cu insulina.

Daca pacientul a ajuns intr-o unitate de primiri urgente pentru o complicatie care se cheama cetoacidoza sau sindrom hiperglicemic hiperosmolar, acesta va fi tratat intai cu insulina cu actiune rapida (administrata subcutan sau intravenos) pana la normalizarea parametrilor urmariti in astfel de situatii. Ulterior se va introduce si metformin, in paralel cu insulina.

De retinut este faptul ca tratamentul, oricare ar fi acela, trebuie initiat sub supraveghere medicala si monitorizat de catre medicul specialist diabetolog sau pediatru.

Monitorizarea ambulatorie a glicemiei

Parintii si copilul cu diabet trebuie sa monitorizeze cat mai des glicemia pentru a se obtine un control bun al diabetului. Aceasta se poate face si acasa, cu ajutorul aparatelor de automonitorizare glicemica (glucometru sau senzori de glicemie). Cand se foloseste glucometrul, cel mai bine este sa se faca testarea inainte de micul dejun sau la 2 ore dupa orice masa sau gustare. De asemenea, exista analiza Hemoglobina A1c care masoara valorile medii ale glicemiei pe ultimele 120 de zile. 


Parintii joaca un rol important in a dezvolta la copilul cu diabet abilitati necesare unei autonomii a tratamentului.

Tratament chirurgical metabolic

Chirurgia metabolica poate fi luata in considerare in cazul adolescentilor care sufera de diabet zaharat tip 2 si obezitate cu IMC mai mare de 35 kg/m2, care nu reusesc controlul glicemiilor si/sau au comorbiditati. Este nevoie de o echipa mutidisciplinara pentru chirurgie metabolica, formata din chirurg, diabetolog, dietetician, psihoterapeut.

Profilaxie

Copiii cu IMC situat pe a 85-a percentila corespunzatoare varstei si sexului sau la care greutatea corporala depaseste cu 120 % valoarea ideala (adica acei copii supraponderali) au risc de a face diabet non-insulino-dependent. Dieta si exercitiile fizice vor diminua excesul poderal si astfel riscul aparitiei DZ de tip II este redus. Un medic specialist in nutritie si diabet poate intocmi un regim alimentar echilibrat, care sa tina cont de nevoile energetice ale copilului dar si de preferintele alimentare. 

Copiii cu prediabet (a caror glicemie este mai mare decat limita superioara admisa dar nu suficient de crescuta pentru a defini diabetul) au risc de a face diabet non-insulinodependent. Studiile au aratat ca 25% din copiii cu varsta cuprinsa intre 4 si 10 ani si 21 % dintre cei de 11 – 18 ani care sunt supraponderali prezinta prediabet (toleranta alterata la glucoza). Dieta echilibrata si programul zilnic de exercitii fizice contribuie la mentinerea glicemiei in limite normale si previn instalarea DZ de tip II.