Cauzele si complicatiile ulcerului de gamba

Generalitati

Ulcerele membrului inferior sunt leziuni ce apar din cauza lipsei de substanta de la nivelul dermului si hipodermului, cu evolutie cronica, fara vindecare spontana sau lent vindecabila. Sunt produse cel mai frecvent de tulburari circulatorii primare sau secundare altei afectiuni, cum ar fi diabetul zaharat.

Etiologie

Cauzele sunt multiple, dar cele mai frecvente sunt legate de afectiuni vasculare atat venoase, cat si arteriale, vasculite legate de o alergie sau de lupus eritematos, sclerodermie, periarterita nodoasa etc.

Mai pot fi si cauze neurologice si metabolice, precum complicatii ale diabetului, guta, dar si diverse traumatisme fie prin presiune, fie iradiere, arsuri si chiar expunere la frig.

Ulcerul varicos este o consecinta a insuficientei venoase periferice si a afectarii microcirculatiei. In aparitia acestei afectiuni intervin doua categorii de factori:

1. Factori determinati ce includ:

- varicele membrelor inferioare de diverse tipuri, care se formeaza in ani de zile si au la baza o dilatare in exces, sangele stagnand si astfel aparand insuficienta venoasa de drenaj;
- sechelele de tromboflebita profunda ce pot aparea dupa fracturi, traumatisme, interventii chirurgicale, imobilizari, nasteri etc.;
- displazii congenitale ale venelor membrului inferior prin lipsa congenitala a valvelor venelor profunde.

2. Factori favorizanti ai dermatitei de staza si ai ulcerului varicos includ ortostatismul prelungit, afectiuni cardiovasculare precum: hipertensiunea arteriala, insuficienta cardiaca, boli endocrine: hipertiroidie, boli digestive ce includ insuficienta hepatica, afectiuni metabolice: diabetul zaharat, boli pulmonare si osteoarticulare, dar si varsta are un rol important.

Localizarea ulcerului varicos este in regiunea maleolara interna cu precadere, dar poate fi extins si pe alte zone. Subiectiv, ulcerul poate fi dureros sau nedureros, durerea cedeaza in clinostatism si se intensifica in fazele avansate cu proces inflamator prezent.

In general, suprafata ulcerului poate fi contaminata cu germeni precum streptococi sau stafilococi. Daca durerea nu dispare la ridicarea membrului afectat, trebuie suspectata si o componenta arteriala.

Ulcerele pot fi: unice sau multiple, cu dimensiuni variabile de la cativa cm (0,5-1 sau 15-20 cm), pana ce inveleste gamba in manson. Acestea pot fi superficiale, insa nu pun probleme terapeutice sau profunde, ajungandu-se pana la aponevroze, tendoane, chiar si cu necrozarea acestora.

Elementele esentiale pentru diagnostic sunt: fundul ulceratiei, gradul de infectare, prezenta necrozei si examinarea marginilor leziunii. Toate aceste elemente trebuie urmarite la consultul clinic pentru ca au un rol si de prognostic.

Alte manifestari ce insotesc ulcerul varicos sunt date de:

- edem, ce este una dintre manifestarile primare si se accentueaza in ortostatism, este alb, moale, cald si nedureros, care dispare dupa somnul de noapte;

- dermatita ocra apare pe tegumentele membrelor afectate fie sub forma de puncte, fie in placi si placarde si este determinata de extravazarea eritrocitelor in derm;

- eczema de staza, numita si eczema varicoasa, se produce prin sensibilizarea tegumentului in urma aplicarii cremelor, a bandajelor elastice sau prin scurgerea secretiilor ulceroase.

Investigatiile cuprind atat metode clinice ce includ inspectia si palparea, continuate cu diverse probe, iar cele paraclinice cuprind: examinarea Doppler prin captarea ultrasunetelor reflectate de pe suprafata unui vas si transformarea acestuia in semnal grafic si sonor, cu o imporanta majora pentru diagnostic.

Cu toate acestea, cea mai importanta investigatie ramane flebografia, ce evidentiaza traseele venoase dupa injectarea substantei de contrast.

Diagnosticul pozitiv se stabileste in urma anamnezei, aflarea antecedentelor heredo-colaterale si a celor personale fiziologice si patologice, dupa efectuarea examenului clinic pe aparate si sisteme incluzand si evidentierea leziunii cu descrierea ei tipica, urmate de investigatiile paraclinice.

Diagnosticul diferential se efectueaza in primul rand cu ulcerele arteriale ce prezinta simptome asemanatoare, dar tipica este durerea greu de suportat de catre pacienti, cu ulcerele limfatice, cele neuropate cu localizare plantara si la nivelul degetelor, cu ulcerele infectioase de etiologie diversa, dar si cu ulcerele traumatice date de arsuri, electrocutari sau substante caustice.

Tratamentul ulcerului venos vizeaza tratarea insuficientei venoase cronice prin: clinostatism prelungit, contentie elastica cu bandaje elastice ce se aplica dimineata inaintea ridicarii din pat si se scot seara la culcare, prin tratament chirurgical, daca este cazul, si tratament medicamentos, ce include medicamente cu actiune flebotonica si vasodilatatoare.

Tratamentul local al ulcerului include debridarea zonei si indepartarea zonei de necroza, a puroiului existent prin aplicarea unor comprese.

Excizia tesuturilor sfacelate cu bisturiul dupa o anestezie locala este utila pentru a indeparta toate depozitele aderente si a elimina toata infectia localizata. In final, aplicarea tratamentului local cu praf de antibiotic, spray cu rol cicatrizant, la care se adauga tratament oral timp de 7-10 zile in cazul celor cu comorbiditati multiple.

Complicatii

Cele mai frecvente sunt infectiile cu flora mixta, urmate de suprainfectia micotica rebela la tratament, dar si de eczematizare, chiar hemoragii in cazurile dificile.

Evolutie si prognostic

O regula nu exista in vindecarea ulcerelor si depinde foarte mult de locul leziunii. Cu cat leziunea este situata pe un plan osos, cu atat vindecarea este mai lenta deoarece lipseste patul vascular dat de capilarele musculare.

Timpul de vindecare este cuprins in general intre 40-60 de zile si necesita o colaborare interdisciplinara intre specialitati, dar si o toaletare corespunzatoare a plagii la domiciliu.