Indicatii
Poliartrita reumatoida
In asociere cu metotrexatul, Enbrel este indicat pentru tratamentul poliartritei reumatoide aflate in
stadii moderate pana la severe, la pacientii adulti la care raspunsul la tratamentul cu medicamente
antireumatice modificatoare ale evolutiei bolii, inclusiv metotrexatul (cu exceptia cazurilor in care
acesta este contraindicat) a fost inadecvat.
Enbrel poate fi administrat ca monoterapie in cazurile de intoleranta la metotrexat sau in situatiile in
care nu este indicata continuarea tratamentului cu metotrexat.
De asemenea, Enbrel este indicat in tratamentul cazurilor de poliartrita reumatoida severa, activa si
progresiva la pacientii adulti care nu au fost tratati anterior cu metotrexat.
Singur sau in asociere cu metotrexatul, Enbrel si-a demonstrat capacitatea de a reduce rata de
progresie a procesului distructiv articular, determinata prin metode radiologice, si de a imbunatati
functia fizica.
Artrita juvenila idiopatica
Tratamentul poliartritei (cu factor reumatoid pozitiv sau negativ) si oligoartritei extinse la copii si adolescenti cu varste peste 2 ani care au prezentat un raspuns necorespunzator la tratamentul cu metotrexat sau intoleranta la acest tratament.
Tratamentul artritei psoriazice la adolescenti incepand cu varsta de 12 ani care au prezentat un raspuns
necorespunzator la tratamentul cu metotrexat sau intoleranta la acest tratament.
Tratamentul artritei asociate entezitei la adolescenti incepand cu varsta de 12 ani care au prezentat un
raspuns necorespunzator la tratamentul cu metotrexat sau intoleranta la acest tratament.
Utilizarea Enbrel la copiii cu varste mai mici de 2 ani nu a fost studiata.
Artrita psoriazica
Tratamentul artritei psoriazice active si progresive la pacientii adulti la care raspunsul la tratamentul
anterior cu medicamente antireumatice modificatoare ale evolutiei bolii a fost inadecvat. Enbrel si-a
demonstrat capacitatea de a imbunatati functia fizica la pacientii cu artrita psoriazica si de a reduce
rata de progresie a procesului distructiv la nivelul articulatiilor periferice, determinata prin radiografii
efectuate la pacientii cu subtipuri poliarticulare simetrice ale acestei afectiuni.
Spondilartrita axiala
Spondilita anchilozanta (SA)
Tratamentul pacientilor adulti cu spondilita anchilozanta activa severa care au prezentat un raspuns
inadecvat la tratamentele conventionale.
Spondilartrita axiala fara semne radiologice
Tratamentul pacientilor adulti cu spondilartrita axiala severa fara semne radiologice, cu semne
obiective de inflamatie, indicate de valorile crescute ale proteinei C reactive (PCR) si/sau dovezi prin
rezonanta magnetica nucleara (RMN), care au avut un raspuns inadecvat la medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS).
Psoriazisul in placi
Tratamentul pacientilor adulti cu psoriazis in placi in forme moderate pana la severe care au prezentat
fie rezistenta, fie contraindicatii, fie intoleranta la alte tratamente sistemice incluzand ciclosporina,
metotrexatul sau psoralenul si radiatiile ultraviolete A (PUVA).
Psoriazisul in placi, la copii si adolescenti
Tratamentul psoriazisului in placi cronic sever la copii si adolescenti cu varste peste 6 ani, care este
inadecvat controlat prin alte tratamente sistemice sau fototerapie, sau in cazurile in care pacientii sunt
intoleranti la aceste tratamente.
Initierea si supravegherea tratamentului cu Enbrel vor fi facute de medici specialisti cu experienta in
diagnosticarea si tratarea poliartritei reumatoide, artritei juvenile idiopatice, artritei psoriazice,
spondilitei anchilozante, spondilartritei axiale fara semne radiologice, psoriazisului in placi sau formei
de psoriazis in placi la copii si adolescenti. Pacientilor carora li se administreaza Enbrel trebuie sa li se
furnizeze Cardul de avertizare a pacientului.
Enbrel este disponibil in concentratii de 10, 25 si 50 mg.
Doze
Poliartrita reumatoida
Doza recomandata este de 25 mg Enbrel administrata de doua ori pe saptamana. in mod alternativ,
administrarea a 50 mg odata pe saptamana s-a dovedit a fi sigura si eficace.
Artrita psoriazica, spondilita anchilozanta si spondilartrita axiala fara semne radiologice
Doza recomandata este de 25 mg Enbrel administrata de doua ori pe saptamana sau de 50 mg
administrata o data pe saptamana.
Pentru toate indicatiile de mai sus, datele disponibile sugereaza ca raspunsul clinic este obtinut, de
regula, in cursul a 12 saptamani de tratament. Continuarea tratamentului trebuie reevaluata atent in
cazul pacientilor care nu raspund la tratament in timpul acestei perioade.
Psoriazisul in placi
Doza recomandata este de 25 mg Enbrel administrata de doua ori pe saptamana sau de 50 mg
administrata o data pe saptamana. in mod alternativ, poate fi utilizata o doza de 50 mg, administrata de
doua ori pe saptamana, timp de maximum 12 saptamani, urmata, daca este necesar, de o doza de
25 mg administrata de doua ori pe saptamana sau de 50 mg administrata o data pe saptamana.
Tratamentul cu Enbrel trebuie continuat pana la remisia bolii, timp de maximum 24 de saptamani.
Tratamentul continuu, timp de peste 24 de saptamani, poate fi adecvat pentru unii pacienti adulti. Tratamentul va fi intrerupt la pacientii care nu prezinta niciun raspuns dupa 12 saptamani de
tratament. In cazul in care se indica reluarea tratamentului cu Enbrel, trebuie sa fie respectate aceleasi
indrumari privind durata tratamentului. Se va administra o doza de 25 mg, de doua ori pe saptamana sau de 50 mg, o data pe saptamana.
Grupe speciale de pacienti
Insuficienta renala si hepatica
Ajustarea dozei nu este necesara.
Varstnici
Ajustarea dozei nu este necesara. Dozele si modul de administrare sunt aceleasi ca si in cazul adultilor
cu varste cuprinse intre 18 si 64 de ani.
Copii si adolescenti
Artrita juvenila idiopatica
Doza recomandata este de 0,4 mg/kg (pana la un maxim de 25 mg per doza), administrata de doua ori
pe saptamana sub forma de injectie subcutanata, cu un interval de 3-4 zile intre doze sau 0,8 mg/kg
(pana la un maxim de 50 mg pe doza) administrata o data pe saptamana. Intreruperea tratamentului
trebuie luata in considerare la pacientii care nu prezinta niciun raspuns dupa 4 luni.
Flaconul cu concentratia de 10 mg poate fi mai potrivit pentru administrarea la copiii cu AJI cu
greutatea sub 25 de kg.
Nu au fost efectuate studii clinice la copii cu varsta intre 2 si 3 ani. Cu toate acestea, datele limitate
privind siguranta dintr-un registru de pacienti sugereaza ca profilul de siguranta la copii cu varsta
cuprinsa intre 2 si 3 ani este similar cu cel observat la adulti si copii cu varsta peste 4 ani, cand li s-a
administrat saptamanal o doza de 0,8 mg/kg, subcutanat.
In general, nu este aplicabila utilizarea Enbrel la copiii cu varsta sub 2 ani in indicatia artrita juvenila
idiopatica.
Psoriazisul in placi, la copii si adolescenti (la pacienti cu varste peste 6 ani)
Doza recomandata este de 0,8 mg/kg (pana la un maxim de 50 mg per doza), o data pe saptamana timp
de cel mult 24 de saptamani. Tratamentul trebuie intrerupt in cazul pacientilor care nu prezinta nici un
raspuns dupa 12 saptamani.
In cazul in care se indica reluarea tratamentului cu Enbrel, trebuie sa fie respectate indrumarile de mai
sus privind durata tratamentului. Doza trebuie sa fie de 0,8 mg/kg (pana la doza maxima de 50 mg), o
data pe saptamana.
In general, nu este aplicabila utilizarea Enbrel la copiii cu varsta sub 6 ani in indicatia psoriazis in placi.
Mod de administrare
Enbrel se administreaza prin injectare subcutanata.
Enbrel pulbere pentru solutie trebuie reconstituit inainte de administrare cu 1 ml solvent.
Contraindicatii
Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre excipienti.
Sepsis sau risc de sepsis.
Nu trebuie sa fie initiat un tratament cu Enbrel la pacientii cu infectii active, inclusiv infectiile cronice
sau localizate.
Precautii
In scopul imbunatatirii trasabilitatii medicamentelor biologice, denumirea comerciala si numarul seriei de fabricatie a medicamentului administrat trebuie sa fie inregistrat (sau declarat) in mod clar in
dosarul pacientului.
Infectii
Inaintea, in timpul si dupa tratamentul cu Enbrel, pacientii trebuie evaluati in vederea depistarii
infectiilor, luandu-se in considerare faptul ca timpul mediu de injumatatire prin eliminare al
etanerceptului este de aproximativ 70 ore (cu variatii intre 7 si 300 ore).
In cazul utilizarii Enbrel au fost raportate infectii grave, stari de sepsis, tuberculoza si infectii
oportuniste, incluzand infectii fungice invazive, listerioza si legioneloza. Aceste infectii au fost provocate de bacterii, micobacterii, fungi, virusuri si paraziti (incluzand protozoare). In unele cazuri, nu au fost identificate anumite infectii fungice si alte infectii oportuniste, ceea ce a condus la intarzierea administrarii tratamentului adecvat si uneori la deces. Cand se evalueaza pacientii pentru
riscul de aparitie a infectiilor, trebuie luat in considerare riscul acestora pentru infectii oportuniste
relevante (de exemplu, expunere la micoze endemice).
Pacientii care dezvolta o noua infectie in timpul tratamentului cu Enbrel trebuie monitorizati indeaproape.
In cazul in care pacientul dezvolta o infectie grava, administrarea Enbrel trebuie sa fie oprita.
Siguranta si eficacitatea Enbrel la pacientii cu infectii cronice nu au fost evaluate. Medicii trebuie sa adopte o atitudine precauta atunci cand iau in considerare utilizarea Enbrel la pacientii cu istoric de infectii recurente sau cronice, sau care prezinta stari de fond ce ii pot predispune la infectii,
cum sunt diabetul zaharat in stadiu avansat sau insuficient controlat.
Tuberculoza
La pacientii carora li s-a administrat Enbrel s-au raportat cazuri de tuberculoza activa, incluzand
tuberculoza miliara si tuberculoza cu localizari extra-pulmonare.
Inaintea inceperii tratamentului cu Enbrel, toti pacientii trebuie evaluati in vederea depistarii atat a
tuberculozei active cat si a celei inactive (latente). Aceasta evaluare trebuie sa includa o anamneza
medicala detaliata cu privire la antecedente personale de tuberculoza sau posibile contacte anterioare
cu pacienti cu tuberculoza si la tratamente imunosupresoare precedente si/sau curente. La toti pacientii
trebuie efectuate teste de screening adecvate, cum sunt testul cutanat la tuberculina si radiografia toracica (se pot aplica recomandarile locale). Se recomanda ca efectuarea acestor teste sa fie inregistrata in Cardul de avertizare a pacientului. Se aminteste medicilor care prescriu Enbrel despre
riscul rezultatelor fals negative ale testelor cutanate la tuberculina, in special la pacientii care au
afectiuni grave sau sunt imunocompromisi.
Tratamentul cu Enbrel nu trebuie initiat daca este diagnosticata tuberculoza activa. Daca este
diagnosticata tuberculoza inactiva (latenta), trebuie initiat tratamentul tuberculozei latente, prin
administrarea terapiei antituberculoase, inaintea inceperii tratamentului cu Enbrel si in conformitate cu
recomandarile locale. in acest caz trebuie evaluat foarte atent raportul beneficiu/risc al terapiei cu
Enbrel.
Toti pacientii trebuie sfatuiti sa se adreseze medicului daca apar semne sau simptome sugestive de
tuberculoza (de exemplu: tuse persistenta, casexie sau scadere ponderala, subfebrilitate) in timpul sau
dupa tratamentul cu Enbrel.
Reactivarea hepatitei B
S-au raportat cazuri de reactivare a hepatitei B la pacientii infectati anterior cu virusul hepatitic B (VHB) si carora li s-au administrat simultan antagonisti de TNF, inclusiv Enbrel. Acestea includ raportari ale reactivarii hepatitei B la pacientii care au fost depistati anti-HBc pozitivi, dar HBsAg negativi. Pacientii trebuie testati pentru depistarea infectiei VHB inaintea initierii tratamentului cu Enbrel. Pacientilor care au fost depistati pozitivi pentru infectia cu VHB li se recomanda sa se adreseze unui medic cu experienta in tratamentul hepatitei B. Se impune prudenta cand se administreaza Enbrel la pacienti infectati anterior cu VHB. Acesti pacienti trebuie monitorizati in vederea depistarii semnelor si simptomel
or de infectie activa cu VHB, pe durata tratamentului si timp de cateva saptamani dupa incetarea acestuia. Nu sunt disponibile date adecvate provenite de la pacientii infectati cu VHB si tratati cu terapie antivirala in asociere cu terapie cu antagonisti de TNF.
La pacientii care dezvolta infectie VHB, administrarea Enbrel trebuie oprita si trebuie initiata terapia
antivirala eficienta, cu tratament de sustinere adecvat.
Agravarea hepatitei C
Au existat raportari privind agravarea hepatitei C la pacientii carora li se administreaza Enbrel. Enbrel
trebuie utilizat cu precautie la pacientii cu antecedente de hepatita C.
Tratamentul asociat cu anakinra
Administrarea concomitenta a Enbrel si anakinra a fost asociata cu un risc crescut de infectii grave si
de neutropenie, in comparatie cu tratamentul numai cu Enbrel. Aceasta asociere terapeutica nu a
prezentat un beneficiu clinic sporit. Prin urmare, utilizarea asociata a Enbrel si anakinra nu este
recomandata.
Tratamentul asociat cu abatacept in studii clinice, administrarea concomitenta a abatacept si Enbrel a dus la cresterea incidentei evenimentelor adverse grave. Aceasta asociere nu a demonstrat un beneficiu clinic sporit; utilizarea ei nu este recomandata.
Reactii alergice
Reactiile alergice asociate administrarii Enbrel au fost raportate in mod frecvent. Reactiile alergice au
inclus edem angioneurotic si urticarie; au existat cazuri de reactii grave. In cazul aparitiei unei reactii
alergice sau anafilactice grave, administrarea Enbrel trebuie intrerupta imediat, cu initierea unui
tratament adecvat.
Imunosupresie
Exista posibilitatea ca antagonistii de TNF, inclusiv Enbrel, sa afecteze mecanismele de aparare ale
gazdei impotriva infectiilor si malignitatilor, intrucat TNF mediaza reactia inflamatorie si moduleaza
raspunsurile imune celulare. In cadrul unui studiu pe 49 de pacienti adulti cu poliartrita reumatoida,
tratati cu Enbrel, nu a aparut niciun indiciu de diminuare a hipersensibilitatii intarziate, de diminuare
a valorilor de imunoglobulina sau de modificare a numerelor populatiilor de celule efectoare.
Doi pacienti cu artrita juvenila idiopatica au dezvoltat o infectie cu varicela insotita de semne si
simptome de meningita aseptica, care s-a remis fara sechele. In cazul pacientilor care au suferit o
expunere semnificativa la virusul varicelei trebuie sa se intrerupa temporar tratamentul cu Enbrel si
trebuie avut in vedere tratamentul profilactic cu imunoglobulina specifica virusului varicelo-zosterian.
La pacientii cu imunosupresie nu s-au evaluat siguranta si eficacitatea tratamentului cu Enbrel.
Malignitati si alte tulburari limfoproliferative
Malignitati solide si hematopoietice (cu exceptia cancerelor cutanate) in perioada ulterioara punerii pe piata au fost raportate diverse malignitati (incluzand carcinoame ale sanului si pulmonare, precum si limfoame).
In sectiunile controlate ale studiilor clinice efectuate asupra antagonistilor de TNF au fost observate
mai multe cazuri de limfom in randul pacientilor carora li s-a administrat antagonist de TNF decat in
randul pacientilor din grupul de control. Cu toate acestea, aparitia acestor cazuri a fost rara, iar
perioada de urmarire a fost mai scurta in cazul pacientilor carora li s-a administrat placebo decat in
cazul pacientilor carora li s-a administrat tratament cu antagonist de TNF. In conditii ulterioare punerii
pe piata, au fost raportate cazuri de leucemie la pacientii tratati cu antagonisti de TNF. In cazul
pacientilor cu artrita reumatoida care prezinta o forma prelungita, cu un nivel inalt de activitate al bolii
inflamatorii, exista un risc fundamental crescut de aparitie a limfoamelor si leucemiei, ceea ce
complica evaluarea riscului.
Pe baza cunostintelor actuale, nu poate fi exclus riscul dezvoltarii de limfoame, leucemie sau alte
malignitati hematopoietice sau solide la pacientii tratati cu un antagonist de TNF. Trebuie adoptata o
atitudine precauta atunci cand se are in vedere instituirea tratamentului cu antagonisti de TNF la
pacientii cu afectiuni maligne in antecedente sau continuarea acestui tratament la pacientii care
dezvolta o afectiune maligna.
In conditii ulterioare punerii pe piata, au fost raportate afectiuni maligne, unele letale, la copii, adolescenti si adulti tineri (cu varste sub 22 ani) tratati cu antagonisti de TNF (initierea tratamentului
la varste 18 ani), inclusiv Enbrel. Aproximativ jumatate din cazuri au fost limfoame. Celelalte cazuri
au fost reprezentate de diverse afectiuni maligne si au inclus afectiuni maligne rare, asociate de obicei
cu imunosupresia. Nu poate fi exclus un anume risc de dezvoltare a afectiunilor maligne la copiii si
adolescentii tratati cu antagonisti de TNF.
Cancere cutanate
Melanomul si cancerul cutanat, altul decat melanomul (non-melanoma skin cancer, NMSC) s-au
raportat la pacienti carora li s-au administrat antagonisti de TNF, incluzand Enbrel. Cu o frecventa
foarte mica, dupa punerea pe piata s-au raportat cazuri de carcinom cu celule Merkel la pacientii
carora li s-a administrat Enbrel. Se recomanda examinarea periodica a pielii la toti pacientii, in special
la cei care prezinta factori de risc pentru cancerul cutanat.
Asociind rezultatele studiilor clinice controlate s-au observat mai multe cazuri de NMSC la pacientii
carora li s-a administrat Enbrel, in comparatie cu pacientii din grupul de control, in special la pacientii
cu psoriazis.
Vaccinari
Vaccinurile vii nu trebuie administrate concomitent cu Enbrel. Nu exista date disponibile privind
transmiterea secundara a infectiei prin vaccinuri vii la pacientii carora li se administreaza Enbrel. in
cadrul unui studiu clinic randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, la pacienti adulti cu artrita
psoriazica, 184 de pacienti au primit, de asemenea, si un vaccin multivalent pneumococic polizaharidic, in saptamana 4. in cadrul acestui studiu, majoritatea pacientilor cu artrita psoriazica carora li s-a administrat Enbrel au fost capabili sa produca un raspuns imunitar eficace, prin intermediul celulelor B, la vaccinul polizaharidic pneumococic, dar titrurile in agregat au fost mai scazute in mod moderat, un numar mic de pacienti prezentand cresteri ale titrurilor de doua ori comparativ cu pacientii carora nu li s-a administrat Enbrel. Nu este cunoscuta semnificatia clinica a acestei constatari.
Formarea de autoanticorpi
Tratamentul cu Enbrel poate conduce la formarea de anticorpi autoimuni.
Reactii hematologice
In cazul pacientilor tratati cu Enbrel au fost raportate cazuri rare de pancitopenie si cazuri foarte rare
de anemie aplastica, dintre care unele cu sfarsit letal. Se recomanda o atitudine precauta in cazul
pacientilor tratati cu Enbrel care prezinta antecedente de discrazie sanguina. Toti pacientii si
parintii/apartinatorii legali trebuie sa fie avertizati asupra faptului ca, in cazul in care pacientul
dezvolta semne si simptome care sugereaza o discrazie sanguina sau o infectie (de exemplu febra
persistenta, dureri in gat, echimoze, sangerari, paloare) in timpul tratamentului cu Enbrel, trebuie sa
solicite imediat asistenta medicala. Acestor pacienti trebuie sa li se faca investigatii de urgenta,
incluzand numaratoarea completa a elementelor figurate sanguine; in cazul in care discrazia sanguina
se confirma, tratamentul cu Enbrel trebuie oprit.
Tulburari neurologice
Au existat raportari rare de tulburari ale SNC prin demielinizare, la pacientii tratati cu Enbrel. In plus, au existat raportari foarte rare de polineuropatii demielinizante periferice (incluzand sindromul Guillain-Barre, polineuropatia cronica inflamatorie demielinizanta, polineuropatia demielinizanta si neuropatia motorie multifocala). Desi nu au fost efectuate studii clinice pentru evaluarea tratamentului cu Enbrel la pacientii cu scleroza multipla, studiile clinice efectuate cu alti antagonisti de TNF la pacienti cu scleroza multipla au indicat cresteri ale activitatii bolii. In cazul prescrierii Enbrel la pacientii cu boala demielinizanta pre-existenta sau recenta, precum si la pacientii considerati ca prezentand un risc crescut de a dezvolta o boala demielinizanta, se recomanda o evaluare atenta a raportului risc/beneficiu, care sa includa o evaluare neurologica.
Tratamentul asociat
In cadrul unui studiu clinic controlat cu durata de doi ani la pacienti cu poliartrita reumatoida,
asocierea terapeutica de Enbrel si metotrexat nu a furnizat rezultate neasteptate privind siguranta, iar
profilul de siguranta al Enbrel atunci cand este administrat in asociere cu metotrexatul s-a dovedit
similar cu profilele raportate in studiile care au utilizat Enbrel si metotrexat in monoterapie. Sunt in
desfasurare studii pe termen lung, cu scopul de a evalua siguranta utilizarii acestei asocieri. Nu a fost
stabilita siguranta pe termen lung a utilizarii Enbrel in asociere cu alte medicamente antireumatice
modificatoare ale evolutiei bolii (MARMB).
Nu a fost studiata utilizarea Enbrel in asociere cu alte tratamente sistemice sau cu fototerapie pentru
tratamentul psoriazisului.
Insuficienta renala si hepatica
Pe baza datelor farmacocinetice, nu sunt necesare ajustari ale dozei la pacientii cu insuficienta renala sau hepatica; experienta clinica privind acesti pacienti este limitata.
Insuficienta cardiaca congestiva
Medicii trebuie sa adopte o atitudine precauta in cazul utilizarii Enbrel la pacientii cu insuficienta
cardiaca congestiva (ICC). Au existat raportari ulterioare punerii pe piata de cazuri de agravare a ICC
la pacienti care utilizau Enbrel, cu sau fara prezenta unor factori precipitanti identificabili.
De asemenea, au existat raportari rare ( 1/1000 si