Ulcerul peptic, o afectiune de cele mai multe ori ignorata

Generalitati

Boala ulceroasa este una dintre afectiunile frecvente ale tubului digestiv, al carei rasunet clinic este de cele mai multe ori ignorat sau manageriat de pacienti acasa, prin intermediul medicamentelor eliberate fara retete, fara a constientiza riscurile asociate netratarii corespunzatoare la indicatia unui medic gastroenterolog.

In trecut cunoscute ca ulcere peptice din cauza agresiunii clorhidropeptice (acid clorhidric si pepsina sau enzime gastrice), actual acestea prezinta cauze variate care determina agresiunea mucoasei tubului digestiv. In functie de localizare, acestea pot afecta:

• esofagul
• stomacul
• duodenul proxixmal- ulcerele duodenale sunt de patru ori mai frecvente decat ulcerele gastrice

Cauze

Cele mai comune cauze responsabile de aparitia bolii ulceroase sunt infectia cu Helicobacter pylori si antiinflamatoarele nesteroidiene.

Infectia cu Helicobacter pylori. H. pylori este o bacterie curbata sau spiralata care se cantoneaza la nivelul stomacului si prezinta mecanisme intrinseci prin care se adapteaza la mediul acid de la acest nivel.

Transmiterea acestei bacterii este orala, cel mai frecvent fiind dobandita in copilarie. Prevalenta acestei infectii este extrem de crescuta, majoritatea pacientilor fiind asimptomatici, insa spectrul de leziuni poate varia de la o simpla gastrita, pana la stergerea pliurilor mucoasei gastrice, ulcer gastric si in timp chiar cancer gastric. Eradicarea acestei infectii se realizeaza cu scheme de antibiotice complexe, adaptate de medicul gastroenterolog in functie de zona geografica, patologiile pacientului si prezenta infectiei in istoricul pacientului. 

Antiinflamatoarele nesteroidiene, precum Aspirina sau Ibuprofenul, inhiba prostaglandinele, niste compusi responsabili in mod normal de protectia mucoasei gastrice, determinand scaderea productiei de mucus si bicarbonat, precum si a fluxului sangvin la nivelul stomacului, ducand astfel la formarea de ulcere. 

Printre alte cauze mai putin comune responsabile de aparitia ulcerului gastro-duodenal regasim:

• fumatul
• abuzul de alcool si alimente bogate in grasimi sau alimente prajite
• stressul fizic sau psihic
• antecedentele de ulcer
• secretia biliara excesiva- in special la pacientii cu colecist rezecat
• sindromul Zollinger Ellison- caracterizat printr-o hipersecretie de gastrina secundar unei tumori neuroendocrine
• alte patologii: ciroza hepatica, mastocitoza sistemica, fibroza chistica, hiperparatiroidism, hiperplazia antrala a celulelor G, infectii, radiochimioterapia, boala Crohn, vasculite.

Este important de mentionat ca ulcerul gastric poate fi o forma initiala de prezentare a unui cancer gastric, motiv pentru care adresarea catre un medic specialist este importanta pentru diagnosticul si tratamentul precoce. 

Simptome

Simptomul caracteristic al ulcerului peptic este durerea abdominala localizata in etajul superior (adesea descrisa de pacient drept "capul pieptului" ), de cele mai multe ori descrisa ca o senzatie de arsura, de regula precoce dupa masa in cazul ulcerului gastric. In ulcerul duodenal, pacientul relateaza durerea la cateva ore dupa masa si in general ameliorata de alimente.

Conceptul anterior de caracter sezonier al durerii in ulcerul gastric (primavara si toamna) nu mai este valabil. Pacientii cu ulcerul duodenal pot prezenta inclusiv durere in jurul ombilicului. 

Printre simptomele asociate regasim: 

• greata si varsaturile
• regurgitatii acide (refluxul continutului gastric in cavitatea bucala)
• tulburari de tranzit
• senzatie de plenitudine gastrica
• balonare

O parte din pacienti, in special cei varstnici pot fi asimptomatici pentru perioade lungi de timp. Aparitia unor semne precum scaderea in greutate (involuntara), lipsa poftei de mancare, varsaturi repetate sau cu sange proaspat, scaune cu sange rosu proaspat sau scaune negre ca "pacura", necesita o adresare imediata la medic, deoarece acestea pot sugera o patologie oncologica subiacenta. De asemenea paloarea, transpiratiile si sangele pot indica o hemoragie digestiva, in timp ce durerea brusca generalizata sau cu mutarea localizarii este asociata complicatiilor. 

Diagnostic

Investigatiile de laborator pot fi utilizate initial pentru a decela anemia, sindromul inflamator sau infectii. Antigenul Helicobacter pylori din proba de scaun sau testul respirator pot identifica prezenta infectiei cu microorganismul in cauza. Dozarea acidului clorhidric sau gastrinei nu se fac de rutina, ele fiind rezervate sindromului Zollinger Ellison. 

Endoscopia digestiva superioara reprezinta investigatia de electie pentru diagnosticul ulcerului si tratamentul hemoragiei ulceroase. Aceasta presupune paptrunderea cu o camera la nivelul tubului digestiv, permitand vizualizarea ulcerului, caracterele acestuia (benign sau malign) si diagnosticul prin biopsie a infectiei cu Helicobacter pylori. In cazul complicatiilor, endoscopia permite interventii de natura terapeutica si, in cazul cancerelor digestive, prelevarea de biopsii in vederea diagnosticului de certitudine. De asemenea, ulcerele gastrice si esofagiene necesita supraveghere endoscopica dupa incheierea tratamentului, deoarece, un ulcer care nu raspunde la tratament poate indica o patologie subiacenta mai grava.

Tranzitul baritat nu mai este actual utilizat, ucerul aparand ca un plus de umplere pe conturul stomacului sau duodenului. 

Exista doua teste disponibile care pot diagnostica ulcerul peptic: endoscopia digestiva superioara si radiografia cu bariu.

Tratament

Stilul de viata- renuntarea la fumat si evitarea in puseul acut al consumului de alimente grase, prajite, citrice, bauturi carbogazoase pot ajuta in limitarea procesului inflamator. La pacientii cu administrare cronica de AINS, este esentiala evitarea sau inlocuirea acestora.

Tratamentul medicamentos cuprinde urmatoarele resurse:

• pacientii la care s-a identificat infectia cu Helicobacter pylori drept cauza a ulcerului necesita o schema terapeutica ce include antibiotice timp de 14 zile, la care se asociaza medicatie de reducere a secretiei gastrice pana la 2 luni. Ulterior, se verifica eradicarea prin teste din scaun, examen histopatologic sau test rapid ureazic.
• toti pacientii cu ulcer necesita medicatie antisecretorie pentru reducerea secretiei gastrice. Acestea includ inhibitorii de pompa de protoni (Ex. Esomeprazol, Rabeprazol, Pantoprazol, Deslansoprazol) sau blocanti ai receptorilor histaminici H2 (Ex. famotidina, Ranitidina, Nizatidina, Roxatidina). Eficacitatea lor este crescuta, insa pot prezenta reactii adverse care trebuie luate in considerare
• medicamentele antiacide, pe baza de magneziu, aluminiu sau calciu au un efect de scurta durata, dar determina ameliorare rapida. Trebuie avute in vedere tulburarile de tranzit ca reactii adverse.
• protectoarele de mucoase (sucralfat si bismut) formeaza o bariera la suprafata mucoasei, prevenind agresiunea suplimentara a acesteia de catre acidul gastric sau bila. 
• prostaglandinele sintetice, rar utilizate din cauza reactiilor adverse (crampe, contractii uterine induse), au rol atat antisecretor, cat si de promovare a apararii mucoasei.

De ce nu trebuie ignorate simptomele ulceroase?

Evolutia fara tratament a ulcerului peptic este catre complicatii, unele dintre ele potential amenintatoare de viata:

• hemoragia digestiva superioara, poate duce la anemierea pacentului, cu instalarea socului hemoragic si a decesului, in absenta unui tratament de reechilibrare, transfuzii si controlul endoscopic sau chirurgical al hemoragiei. 
• perforatia este complicatia cea mai grava, costand in patrunderea continutului digestiv in cavitatea abdominala, cu instalarea unei dureri severe, difuze, determinate de peritonita, la care se asociaza socul septic si ulterior decesul. Tratamentul este chirurgical si consta in repararea defectului sau in cazuri selectionate, excizia ulcerului sau a unei portiuni mai mari din stomac.
• penetratia reprezinta eroziunea ulcerului in alte structuri digestive (ex. colon, ficat, cai biliare etc), in special in cazul ulcerelor cu evolutie indelungata, la pacienti fumatori sau consumatori de antiinflamatoare. Tratamentul consta in inchiderea defectului si a traiectului format intre stomac si celalalt organ.
• stenoza ulceroasa, reprezinta ingustarea unei portiuni a tubului digestiv prin inflamatia importanta sau cicatrizarea zonei odata cu procesul de vindecare. Tratamentul este de regula chirurgical, insa se poate tenta terapie antisecretorie in cazul stenozelor cauzate de edem sau spasm, respectiv didlatare endoscopica.
• malignizarea - ulcerul gastric netratat evolueaza spre cancer sau poate chiar fi forma de debut a unui cancer gastric. In absenta adresarii precoce la medic, pacientii sunt adesea diagnosticati in stadiul final, cu metastaze, impiedicand utilizarea resurselor terapeutice care sa asigure vindecarea.
• ulcerul refractar este ulcerul care nu raspunde la tratament medical corect efectuat timp de 8-12 saptamani. Acest lucru poate avea loc in absenta inlaturarii factorilor favorizanti sau in cazul ulcerelor cu localizari particulare, ulcerelor mari sau cele cu alta patologie subiacenta sau malignizate. Ulcerul refractar are indicatie de interventie chirurgicala din cauza dificultatii de a-l diferentia de cancerul gastric.

Alte observatii

Cu un tratament adecvat, majoritatea cazurilor de ulcer peptic se vindeca. Totusi, este bine de stiut ca este posibil ca bolnavul sa nu se vindece daca acesta inceteaza sa ia medicamentele sau daca va continua sa consume tutun, alcool si medicamente nesteroidiene de eliminare a durerii pe parcursul tratamentului. Ulcerul care nu se vindeca sau simptomele severe nu trebuie ignorate, deoarece in spatele acestora se pot afla patologii cu importanta semnficativa, cu posibil impact asupra vietii pacientilor. 

Cum putem preveni ulcerul gastric?

Stilul de viata sanatos, sarac in alimente prajite, grasimi sau condimente picante, impreuna cu evitarea fumatului si alcoolului constituie cei mai importanti pasti igieno-dietetici de preventie. Igiena mainilor poate preveni raspandirea infectiilor, iar testul antigenului Helicobacter pylori din scaun poate decela o infectie, daca pacientul nu este in tratament activ cu inhibitori de pompa de protoni in ultimele 2 saptamani ( rezultate fals negative). Este recomandata evitarea consumului de antiinflamatoare nesteroidiene in absenta unei necesitati imperioase.