Colectarea spermei si pregatirea pentru reproducerea asistata

Generalitati

O etapa ce precede in mod obligatoriu fertilizarea prin metoda inseminarii intrauterine sau altor tehnici de reproducere asistata este colectarea spermei, care apoi trebuie sa fie si pregatita pentru a asigura succesul procedurii.

In tractul reproducator masculin, spermatozoizii care ies din testicul au o motilitate minima si o capacitate extrem de redusa de a fertiliza ovulul. Spermatozoizii dobandesc motilitate si isi imbunatatesc potentialul de fecundare doar in momentul in care trec prin epididim.

Astfel se apreciaza ca intr-un epididim neobstruat, sperma are cea mai buna calitate (din punct de vedere al parametrilor de motilitate cat si capacitatea de fertilizare a ovulului) in partea cea mai distala a canalului epididimar.

Epididimul obstruat are alte particularitati, in schimb: sperma de calitate superioara este in partea proximala a canalului (fata de obstacol), iar cea de calitate inferioara este in partea distala. Aceasta particularitate trebuie avuta in vedere cand se colecteaza sperma de la un barbat cu obstructie epididimara (colectarea trebuie sa se realizeze din partea proximala).

In insuficienta testiculara insa, azoospermie nonobstructiva, se produce o cantitate limitata de spermatozoizi (prin secretie focala, din diverse zone ale testiculului), insa numarul efectiv de spermatozoizi eliberati din testicul in ejaculat este mult sub necesar. De asemenea, acesti spermatozoizii sunt imobili (se pare ca isi pot dezvolta motilitatea prin incubare cateva ore in vitro). Este important de precizat ca simplul fapt ca acesti spermatozoizi nu au motilitate nu inseamna ca sunt si neviabili.

Procedurile de colectare a spermei

Colectarea spermei este definita ca fiind recoltarea spermei din testicul sau din epididimul unui barbat de catre medic, prin utilizarea unui ac extrem de fin sau a unui alt instrument adaptat acestui scop. Aceasta metoda medico-chirurgicala este necesara in momentul in care barbatul nu poate sa ejaculeze sperma (de obicei datorita existentei unui blocaj cu localizare oriunde de-a lungul tractului seminal, ceea ce se numeste azoospermie obstructiva, sau datorita vasectomiei sau a lipsei ductului deferent, sau cand productia de sperma este atat de scazuta incat nu ajunge in mediul extern (azoospermie non-obstructiva).
Scopurile recoltarii spermei sunt:
- obtinerea unei probe de sperma de cat mai buna calitate de la subiectul supus procedurii
- obtinerea unui numar adecvat de spermatozoizi atat in vederea folosirii lor imediate, cat si in vederea crioprezervarii
- realizarea acestei extractii cu o lezare minima a tractului reproducator (astfel incat sa nu fie periclitata functia testiculara).

Exista mai multe proceduri microchirurgicale de recoltare, fiecare avand avantaje si dezavantaje. In functie de tehnica in sine si de particularitatile fiecarui caz in parte, colectarea se poate realiza cu anestezie generala sau locala, folosind un dispozitiv special de biopsie, un ac subtire si foarte fin si diverse tipuri de incizii. Tehnicile principale sunt reprezentate de: PESA - aspiratie percutana de sperma din epididim, MESA - aspiratie microscopica de sperma din epididim, TESE - extractie spermatica testiculara, micro-TESE.

Biopsia chirurgicala se realizeaza cu ac fin (TFNA) - este o tehnica mini-invaziva in care chirurgul foloseste un ac extrem de subtire pentru a recolta sperma. Procedura nu este laborioasa, implica de obicei doar anestezie locala si nu necesita o vasta experienta in domeniu.

MESA - utilizeaza o tehnica micro-chirurgicala in vederea recoltarii spermei localizate in apropiere de situsul de obstructie din epididim (in amonte de obstacol). Presupune realizarea unei incizii si se poate realiza atat sub anestezie generala cat si sub rahianestezie, cu pacientul internat in clinica (externarea se poate realiza chiar in aceeasi zi, daca nu exista complicatii sau incidente nedorite). Chirurgul realizeaza o incizie de aproximativ 2 cm, prin care abordeaza epididimul si prin se care extrage sperma folosind un ac foarte fin. Avantajul acestei tehnici este ca se poate colecta o cantitate relativ crescuta de sperma comparativ cu alte proceduri. Riscurile deriva din caracterul invaziv - pacientul putand dezvolta diverse infectii sau complicatii hemoragice (sub o atenta supraveghere si ingrijire medicala acest lucru se intampla destul de rar).

PESA - aceasta metoda utilizeaza un ac cu care se vor recolta spermatozoizi maturi din partile superioare, initiale, ale epididimului (partea contorta, unde este depozitata sperma anterior ejacularii). PESA se realizeaza sub anestezie locala, uneori in cabinetul de consultatii (nu necesita pregatirea operatorie a bolnavului si nici transportarea acestuia in sala de operatie). Este de mentionat faptul ca este mult mai putin costisitoare iar recuperarea post-interventionala este mai rapida. Dezavantajele sunt reprezentate de faptul ca prin aceasta metoda se extrage o cantitate mai mica de sperma comparativ cu MESA si riscul de a leza un vas sangvin in timpul manipularii acului este mai mare (deci, si complicatiile hemoragice pot fi mai frecvente).

TESE - este o tehnica microchirurgicala prin care se poate recolta o mica parte de tesut din una sau mai multe zone din testicul folosind diverse incizii si abordari chirurgicale. Fragmentul tisular extras este apoi transferat intr-un mediu de cultura special si ulterior divizat in microfragmente. Din acestea este pusa in libertate sperma si extrasa de medic. Procesul in sine este extrem de complex si laborios si reprezinta, dupa unii autori, a doua cea mai eficienta metoda de recoltare in cazul pacientilor vasectomizati. Este important de amintit ca este mult mai dureroasa comparativ cu PESA si daca se repeta de prea multe ori intr-un interval relativ scurt poate determina aparitia unor modificari permanente in functia si arhitectura testiculara, care pot duce chiar la crearea unor dezechilibre hormonale.

TESA - aspiratia spermatica testiculara utilizeaza un instrument special de biopsie, asemanator unui ac lung pentru a extrage mici fragmente de tesut testicular. Pentru recoltarea unei cantitati utile de spermatozoizi sunt necesare mai multe sedinte de TESA (aceasta procedura nu este la fel de eficienta sau de sigura ca TESE, desi desfasurarea ei sub control si ghidaj echografic poate duce la imbunatatirea rezultelor).

De retinut!

In general, procedurile de recoltare a spermei nu necesita internarea pacientului peste noapte in clinica de urologie si dureaza in jur de 1 ora (recoltarea in sine). Nu intotdeauna este necesara pregatirea salii de operatie in vederea efectuarii lor, putandu-se realiza chiar si in cabinetul de consultatii chirurgicale. Controlul durerii se realizeaza prin efectuarea anesteziei generale sau anesteziei locale (in cazurile mai dificile) sau doar prin administrarea de sedative intravenoase. Datorita faptului ca acest tip de proceduri au caracter mini-invaziv si sunt foarte superficiale (incizia, sangerarea si perioada de recuperare fiind minime), pacientul isi poate relua munca la birou in aproximativ 2 zile, fara ca recuperarea fizica sa ii afecteze mult calitatea vietii cotidiene.

Spalarea spermatozoizilor

Spalarea spermatozoizilor este termenul utilizat pentru a descrie procesul prin care fiecare spermatozoid in parte este separat din fluidul seminal prin centrifugare intr-un aparat special. Spermatozoizii obtinuti astfel se pot utiliza in cadrul diverselor proceduri de fertilizare in vitro sau inseminare intrauterina. Prin centrifugare (de fapt, prin extragerea din fluidul seminal) energia intrinseca a spermatozoidului este de 20 de ori mai mare (deci, se poate afirma ca metodele de spalare influenteaza hotarator capacitatea de fertilizare si motilitatea spermatozoizilor, favorizand in mod categoric fecundatia ulterioara a ovulului).

Principiile generale ale spalarii spermatozoizilor

Cele mai utilizate metode prin care se poate realiza spalarea spermatozoizilor implica:
- combinarea intr-o eprubeta a spermei cu un fluid bogat in substante nutritive sau mediu de cultura cu densitate mai mare decat a spermei
- centrifugarea acestora timp de 5 minute (centrifugarea reprezinta de fapt invartirea extrem de rapida a eprubetei)
- dupa centrifugare se observa separarea probei in 3 parti: spermatozoizii cad la baza eprubetei, iar celelalte 2 straturi sunt reprezentate de celule si de lichidul seminal. Stratul de spermatozoizi contine milioane de spermatozoizi puri ce pot fi utilizati si testati in cadrul diverselor proceduri de fertilizare. Restul straturilor vor fi indepartate sau pot fi folosite pentru diverse alte teste, cum ar fi detectarea infectiei HIV.Metodele simple de spalare a spermatozoizilor sunt insa incapabile sa realizeze cu o eficienta maxima aceste etape, de obicei nefiind capabile sa elimine materiale precum: spermatozoizi morti, leucocite, bacterii (iar acestea pot afecta calitatea spermatozoizilor). Pentru a evita aceste inconveniente si astfel pentru a creste rata de succes a diverselor tehnici, specialistii lucreaza la imbunatatiri care sa sporeasca eficienta acestei tehnici (de exemplu, adaugarea de PAF-factor de agregare plachetar, pe parcursul procesului de spalare a spermatozoizilor).

Spalarea spermatozoizilor este o etapa necesara din cadrul oricarei inseminari intrauterine ce se doreste a avea succes. In cadrul acestor tipuri de fertilizari specialistii avertizeaza ca nu se poate utiliza sperma colectata ca atare de la partener deoarece aceasta contine o serie de detritusuri celulare, spermatozoizi cu viabilitate indoielnica, insa si substante biochimice de tipul prostaglandinelor. Prostaglandinele sunt responsabile de contractiile musculare si crampele ce apar in timpul menstruatiei si sarcinii. In cazul introducerii spermei proaspete recoltata de la partener direct in uter (suntand pasajul transcervical) aceasta poate sta la originea aparitiei unor crampe si dureri intense, mergand pana la prabusirea functionala a uterului (care va genera noi si periculoase complicatii).
Spalarea spermatozoizilor se considera o metoda ce asociaza multiple beneficii si care se recomanda nu doar cuplurilor ce urmeaza un plan de IUI ci si celor care se confrunta cu infertilitate de cauza nedeterminata (infertilitate idiopatica), sau infertilitate de cauza strict masculina, sau daca partenerul de sex masculin prezinta anticorpi antispermatozoizi.

La momentul actual specialistii in domeniu recunosc 2 tehnici frecvente de spalare a spermatozoizilor:
- Spalarea simpla: specimenul de sperma recoltat este diluat intr-o eprubeta cu o solutie speciala ce contine antibiotice si suplimente proteice. Amestecul este introdus intr-o eprubeta speciala si centrifugat. Spermatozoizii se vor depune la baza tubului (realizand o masa densa).
- Spalarea in functie de gradientul de densitate: este una din cele mai populare metode, deoarece este capabila sa separe spermatozoizii neviabili, leucocitele si alte materiale biologice inutile de spermatozoizii ce vor putea fi utilizati. Metoda presupune adaugarea in eprubeta a unor multiple straturi de lichide de diferite densitati. Peste acestea se adauga sperma iar eprubeta se introduce la centrifugat. Dupa centrifugare straturile vor avea urmatoarea consistenta: la baza se vor afla spermatozoizii viabili, in straturile superioare se vor acumula detritusurile celulare si spermatozoizii neviabili. Aceste 2 straturi vor fi apoi indepartate pentru a se putea colecta spermatozoizii de la baza, care vor fi folositi in cadrul UIU.
Aceasta tehnica este mai laborioasa decat celelalte si in general dureaza aproximativ 60 de minute.

Tehnica swim up

Aceasta metoda de spalare a spermatozoizilor devine din ce in ce mai utilizata de catre specialisti, deoarece nu este doar o procedura diagnostica foarte utila pentru testarea capacitatii fizice a spermatozoizilor de a se desprinde din ejaculat si de a ajunge in stratul de mucus cervical, dar, deoarece face parte din categoria tehnicilor de spalare a spermatozoizilor, care realizeaza in acelasi timp si purificarea spermatozoizilor (prin separarea lor de restul continutului ejaculator).

Etapele de realizare a acestei tehnici cuprind:
- introducerea unui esantion de sperma ejaculata, intr-o eprubeta
- plasarea peste acest esantion a unui mediu de cultura (o substanta cu un bogat continut nutritiv in care se pot dezvolta celule)
- acest mediu special este foarte ospitalier pentru sperma, iar spermatozoizii viabili (cu motilitate buna) se vor deplasa spre acest mediu
- dupa o ora sau chiar mai mult, cultura este examinata si se compara numarul de spermatozoizi care au ajuns la mediu de cultura suprapus esantionului de sperma, cu numarul celor care au ramas pe loc.

In urma acestei metode se poate aprecia aproximativ corect procentul de spermatozoizi viabili si capabili de fertilizarea ovulului. Aceasta tehnica este superioara celorlalte de spalare a spermei deoarece spermatozoizii functionali se vor deplasa spre mediul de cultura, lasand in urma cea mai mare parte a detritusurilor celulare (nu este eliminat totusi, in totalitate). De asemenea, exista si studii experimentale care sugereaza ca astfel de spermatozoizi au mai putine anomalii genetice decat cei recoltati prin procedeele clasice de spalare a spermatozoizilor. Cei mai competitivi spermatozoizi (si implicit cei mai buni) sunt cei care ajung la straturile superioare ale mediului de cultura. Acestia pot fi extrasi si utilizati pentru fertilizare in vitro sau inseminare artificiala. Un astfel de test realizat corect poate recolta in jur de o jumatate de milion de spermatozoizi foarte activi.

Crioprezervarea spermei

Sperma utilizata in cadrul procedeelor de reproducere asistata poate fi proaspata sau congelata. Studiile demonstreaza ca sperma congelata poate fi folosita in cadrul fertilizarii avand rezultate excelente. Sperma proaspata este, insa, preferata de unele centre si clinici de fertlilzare, in special cand spermograma are valori modificate, iar cauza nu este obstructiva (ci mai degraba este vorba de insuficienta testiculara).