Impactul medicatiei oncologice asupra inimii

Ce este medicatia oncologica

In ultimii 30 de ani decesele determinate propriu-zis de cancer au scazut foarte mult gratie terapiilor utilizate in tratarea cancerului.

Fie ca vorbim de chimioterapie, terapie hormonala, imunoterapie, terapie tintita, genica sau combinata, medicatia oncologica este personalizata pentru fiecare pacient in functie de tipul specific de cancer, stadiul bolii, caracteristicile moleculare ale tumorii si starea generala de sanatate a pacientului.

Odata cu dezvoltarea a tot mai multe medicamente pentru tratarea cancerului, oncologii se confrunta cu reactii adverse diverse.

Istoric cardio-oncologie, subspecialitate medicala

Astfel una din principalele probleme, care a devenit tot mai clar ca trebuie abordata este efectul medicatiei oncologice asupra inimii.

Prima data aceasta problema a fost ridicata in anul 1970, cand pacientii tratatati cu doxorubicina au inceput sa dezvolte insuficienta cardiaca.

Ulterior, dupa anul 2000 odata cu aparitia terapiilor cu anticorpi anti-HER2, cum ar fi Trastuzumab pentru cancerul de san si a tratamentului anti-angiogenic cu Bortezomib, atentia asupra problemelor cardiovasculare a sporit.

Astfel centrele medicale, de la nivel mondial au inceput sa creeze sectii dedicate cardio-oncologiei, o supraspecializare emergenta, ce va avea un rol esential in ajutarea pacientilor oncologici.

Rolul cardio-oncologiei

Rolurile acestor sectii de cardio oncologie sunt urmatoarele:

- identificarea pacientilor la risc de a dezvolta reactii adverse cardiologice, inclusiv cei cu afectiuni cardiovasculare preexistente, cei cu risc cardiologic crescut sau cei care vor primi medicamente cu risc crescut de reactii adverse cardiovasculare
- recomandarea de investigatii imagistice pentru a identifica patologia cardiaca
- discutarea tratamentului oncologic atat din perspectiva oncologului cat si a cardiologului
- recomandari legate de stilul de viata, dieta, activitate fizica si agenti cardio-protectivi
- monitorizarea si tratarea reactiilor adverse cardiologice
- incurajarea pacientilor sa efetueze controale cardiologice

Semne si simptome

Pacientii aflati la risc de a dezvolta cardiotoxicitate prezinta urmatoarele caracteristici:
- boli cardiace (insuficienta cardiaca, disfunctie de ventricul stang, cardimiopatie dilatativa, hipertrofie ventriculara stanga, boala cardiaca hipertensiva, cardiomiopatie restrictiva, sarcoidoza cardiaca, aritmii cardiace)
- istoric de tratamanet cardiotoxic (antracicline)
- factori de risc cardiovasculari: sex masculin, diabet zaharat, hipertensiune arteriala
- stilul de viata: obezitate, sedentarism, fumat, consum de alcool

Importanta cardio-oncologiei

Aceasta supraspecialitate devine din ce in ce mai importanta odata cu cresterea sperantei de viata a pacientilor oncologici dar si datorita faptului ca 70% din pacientii nou diagnosticati cu cancer au peste 65 de ani, deci sunt la risc de patologie cardiovasculara.

Unele reactii apar la scurt timp dupa initierea terapiei, altele pot sa apara si la distanta de 10 ani. Astfel, urmarirea perioadica si indelungata este esentiala.

Suprapunerea celor 2 specialitati in aceasta supraspecialitate a determinat noi descoperiri.

De exemplu utilizarea anticorpilor anti-HER2 a permis descoperirea importantei receptorilor HER2 de la nivelul inimii in refacerea acestui organ, astfel ca se incearca modularea receptorilor in scopul tratarii insuficientei cardiace.

Desi pot exista atat tumori primare cat si metastatice la nivelul inimii, acestea nu reprezinta principalul scop al cardio-oncologiei. Aceasta se axeaza mai mult pe reactiile adverse ale medicatiei si radioterapiei.

Tipuri de afectare cardiaca

Tratamentele impotriva cancerului pot determina diverse afectari ale sistemului cardiovascular: hipertensiune arteriala si pulmonara, aritmii supraventriculare si ventriculare, disfunctie cardiaca sistolica si diastolica si boala coronariana.

Radioterapia si chimioterapia determina disfunctie endoteliala, trombogeneza si injurie miocardica, astfel se pot explica fenomenele cardiovasculare.

Exista 2 mecanisme prin care chimioterapia determina cardiotoxicitate. In tipul 1 are loc distrugerea celulelor miocardice, care rezulta in disfunctie miocardica ireversibila.

Cardiotoxicitatea determinata de antracicline intra in aceasta categorie, care este dependenta de doza administrata.

Tipul 2 prezinta afectare functionala a celulelor miocardice, prin reducerea perfuziei cu sange, afectarea inervatiei si a actiunii hormonilor, determinand aparitia miocardului siderat, cu posibilitatea de recuperare a functiei celulare.

Trastuzumabul determinat o astfel de cardiotoxicitate si nu este dependenta de doza. Totusi cele 2 mecanisme se intrepatrund de cele mai multe ori, neexistand niciodata o singura cauza pentru afectarea cardiaca.

Disfunctia miocardica este diagnosticata in cazul in care pacientul chimiotratat prezinta urmatoarele modificari pe ecocagrafia cardiaca: scaderea cu peste 10% a fractiei de ejectie sau fractie de ejectie sub 50%.

In plus, studiile recente au descris un marker nou, care poate prezice cardiotoxicitatea precoce si anume stresul longitudinal al ventriculului stang. Acesta se reduce cu cel putin 15% in cazul in care incepe sa apara cardiotoxicitatea.

In ultimii ani a inceput sa fie folosita si ecografia cardiaca 3D, astfel incat gradul de diagnosticare a afectiunilor cardiace legate de chimioterapie a crescut. Cea mai performanta, dar si cea mai scumpa tehnica este imagistica prin rezonanta magnetica cardiaca.

Pe langa ecocardiografie se pot efectua teste de laborator pentru a depista disfunctia cardiaca: cum ar fi troponinele si NT-proBNP.

Cea din urma poate sa prezica de asemenea afectarea valvelor cardiace in contextul sindromului carcinoid dar si sa prezica riscul de fibrilatie atriala dupa chirurgia pulmonara pentru cancerul pulmonar.

Hipertensiunea arteriala apare frecvent la utilizarea inhibitorilor de VEGF, dar si sunitinib si bevacizumab pot fie determina, fie agrava hipertensiunea existenta. In practica curenta pentru tratamentul hipertensiunii determinate de aceste medicamente se folosesc inhibitorii de enzima de conversie a angiotensinei.

Aritmiile supraventriculare si ventriculare pot sa apara frecvent in timpul chimioterapiei. Anticoagularea acestor pacienti este complicata, avand in vedere statusul trombotic, pe care il genereaza cancerul. Imunomodulatoarele pot sa creasca riscul trombotic si astfel sa determine trombembolism.

Radioterapia si chimioterapia pot determina inflamatia cronica a pericardului cu aparitia pericarditei.

Cardiotoxicitatea tratamentelor oncologice

Antraciclinele determina efecte cardiotoxice acute, cu instalare rapida in ore pana la saptamani dar si efecte tardive pe termen lung in 10-20 de ani.

Mecanismul molecular consta in afectarea ADN-ului. Pot determina cardiomiopatie hipokinetica.

Evaluarea ecocardiografica dupa terminarea chimioterapiei permite identificarea celor mai multe cazuri. Dar astfel afectarea cardiaca este descoperita in cazuri avansate, in care tratamentul este dificil.

Pentru a identifica precoce, inca din faze preclincice afectarea cardiaca sunt necesare teste de laborator cum ar fi troponina inalt sensibila si imagistica cardiaca.

Agentii anti-HER2 sunt utilizati in cancerul de san, fiind foarte eficienti, dar pot prezenta reactii adverse cardiace semnificative, la un moment aproape renuntandu-se la utilizarea lor.

Dar, odata cu imbunatatirea urmaririi cardiologice a pacientilor au putut sa fie utilizati din nou frecvent. De asemenea efectele adverse sunt reversibile odata cu oprirea terapiei. Determina cardiomiopatie hipokinetica.

Anticorpii anti-VEGF pot determina disfunctie sistolica si consecutiv insuficienta cardiaca, dar nu exista studii mari, care sa arate legatura cu alte cardiotoxicitati.

Inhibitorii de proteazom pot determina aritmii si disfunctie de ventricul de stang.

Taxanii determina bradicardie si ischemie. Fluropirimidinele determina spasm coronarian. Inhibitorii de aromataza determina hiperlipidemie, hipertensiune si ischemie.

Radioterapia toracica determina boala coronariana, afectare valvulara, pericardita.

Concluzie

Desi terapiile noi pentru cancer devin din ce in ce mai specifice si riscul de reactii adverse scade, nu putem sa trecem cu vederea acele reactii adverse cu impact semnificativ asupra calitatii vietii si supravieturii, astfel ca urmarirea pacientului si comunicarea eficienta sunt esentiale.

Bibliografie
https://my.clevelandclinic.org/health/articles/24043-cardio-oncologist
https://www.mayoclinic.org/medical-professionals/cancer/news/cardio-oncology-a-marriage-of-cardiology-oncology/mac-20491245