Indicatiile aspirinei in afectiunile cardiovasculare

Generalitati

De foarte multi ani, aspirina este recomandata pacientilor cu boli cardiovasculare, in cadrul schemelor terapeutice menite sa reduca riscul de aparitie a evenimentelor trombotice si ale atacurilor ischemice cardiace. Aspirina este un medicament ce poate creste fluiditatea sangelui, reduce agregarea plachetelor si scade riscul de aparitie a trombilor in interiorul vaselor.

In doze mari, aspirina are actiune analgezica, antipiretica si antiinflamatoare. Doza antiagreganta obisnuita este de 75-325mg/zi. Deoarece efectele secundare sunt dependente de doza, se recomanda doza de 75-100mg/zi in majoritatea cazurilor.

Efectele benefice ale aspirinei se datoreaza mecanismului sau de actiune, care presupune inhibarea unor enzime (numite ciclooxigenaze) cu rol in propagarea inflamatiei, durerii si aderarii plachetelor.

Organismul are de fapt, mai multe forme de ciclooxigenaze, cel mai bine descrise fiind ciclooxigenaza 1 si ciclooxigenaza 2. Aspirina este un medicament neselectiv, care inhiba ambele izoforme ale enzimei.

Inhibarea COX2 se traduce prin efectele terapeutice favorabile, insa inhibarea COX1 este responsabila de reactiile adverse ale tratamentului prelungit cu aspirina sau alte medicamente cu mecanism de actiune asemanator.

Cele mai frecvente reactii adverse sunt reprezentate de iritatie gastrointestinala, ulcere gastriroduodenale, hemoragii digestive, leziuni renale.

Efectul antiagregant al aspirinei se datoreaza inhibarii ciclooxigenazei plachetare, si opririi sintezei de tromboxan, substanta care in conditii fiziologice poate facilita formarea cheagului hemostatic prin agregarea plachetelor.

Efectul antiagregant se manifesta la doze mici de aspirina, iar efectele sunt durabile, medicamentul determinand modificari ireversibile in functionarea enzimei plachetare.

Desi efectele antitrombotice sunt foarte cunoscute, se pare ca aspirina are si un rol de prevenirea a formarii placilor de aterom, care, la randul lor, sunt factori de risc pentru aparitia unor emboli sistemici sau pentru ingustarea progresiva a vasului respectiv. Aspirina poate fi utilizata si pentru mentinerea elasticitatii si flexibilitatii vaselor sangvine.

Aceste observatii au fost efectuate in cadrul unor experimente efectuate pe animalele de laborator, cercetatorii observand ca aspirina a redus cu 50% dezvoltarea aterosclerozei la soarece.

Mecanism de actiune

In organism exista mai multe tipuri de enzime ce pot fi considerate substraturi pentru aspirina. Ciclooxigenazele sunt enzimele pe care aspirina este capabila sa le moduleze, astfel incat sa determine efecte terapeutice dar si efecte neplacute.

COX1 este o enzima constitutiva, ea gasindu-se in mod natural in tesuturile organismului, unde exercita roluri benefice, promovand starea de sanatate. Ea este responsabila pentru mentinerea integritatii epiteliului gastrointestinal, pentru pastrarea functionalitatii rinichiului, pentru homeostazia vasculara.

Pe de alta parte, izoforma COX2 este asa numita "inductibila", ea fiind exprimata doar daca in organism apare o leziune ce declanseaza eliberarea unor mediatori ai inflamatiei.

Acestia sunt cei care stimuleaza expresia enzimei, iar ea, la randul ei, este implicata in reactii ce au drept rezultat eliberarea altor produsi ce vor accentua reactia locala si vor exacerba durerea si inflamatia.

Acestea substante, la formarea carora participa COX2, sunt implicate in aparitia edemului local, durerii, cresterii temperaturii in zona afectata. Influenta exercitata asupra acestor enzime explica de ce aspirina este un prieten dar si un inamic al organismului.

Rolul sau antiagregant deriva tot din blocarea izoformei COX2, si impiedicarea eliberarii unor substante care pot avea rol procoagulant. Tromboxanul este cel mai important dintre acesti mediatori.

Tromboxanul este o substanta de natura eicosanoidica, un lipid, ce se formeaza sub influenta COX2 si care are un rol crucial in tromboza (formarea cheagurilor sangvine).

El este produs in plachete, ca urmare a unor stimuli locali care anunta vatamarea vasului. Aspirina, prin efectul sau de blocare a enzimei COX2, poate influenta si sinteza tromboxanului in plachete. Astfel, administrata in doze mici, pe termen lung, aspirina blocheaza ireversibil formarea acestuia, exercitandu-si efectul antiagregant plachetar.

Sangele este astfel mult mai fluid si nu mai exista riscul de formare spontana a cheagurilor, in absenta unei leziuni vasculare care sa impuna acest fapt.

Aspirina poate fi administrata oral sau poate fi mestecata, pentru un efect mai rapid (se instaleaza in aproximativ 15 minute). Dozele eficiente pentru acest efect sunt doze mici, care nu trebuie sa depasesca 100- 150 mg/zi.

Administrarea unor doze mai mari face ca aspirina sa isi piarda efectul specific antiagregant, iar beneficiile terapeutice sa lipseasca. Dozele mai mari sunt asociate unui risc mai crescut de aparitie a reactiilor adverse, in special celor de natura gastrointestinala.

Prin reducerea formarii trombilor in interiorul vaselor se asigura un flux mai bun al sangelui, si este eliminat riscul de ingustare a calibrului vascular. Ingustarea vaselor duce in timp, daca procesul continua si lumenul este din ce in ce mai stramt, la declansarea unor fenomene ischemice, ce se pot complica cu boala cardiaca ischemica, angina pectorala si infarct miocardic.

Indicatii de administrare

Aspirina este recomandata pacientilor cu boala coronariana ischemica, celor care au suferit infarct miocardic, dar si pacientilor care au factori de risc pentru aparitia sindroamelor de hipervascozitate sangvina, deoarece poate reduce frecventa episoadelor ischemice.

De asemenea, aspirina, utilizata ca tratament profilactic, poate scadea semnificativ riscul de aparitie a simptomelor in cazul pacientilor cu factori de risc pentru afectiuni cardiace.

Astfel, aspirina poate fi administrata atat pacientilor cu antecedente de afectiuni cardiace, cat si celor care sunt inca sanatosi, dar la care exista riscul de aparitie a unor evenimente coronariene acute.

Aspirina se administreaza si in timpul unui infarct miocardiac acut. Specialistii recomanda pacientilor cu simptome si semne sugestive pentru o astfel de afectiune sa cheme un serviciu de ambulanta si, pana cand medicii sosesc, sa mestece un comprimat de aspirina (in cazul in care nu exista alergie la acest produs sau nu exista alte contraindicatii pentru administrarea ei).

Simptomele sugestive pentru un infarct includ: durere retrosternala, precordiala, avand caracter constrictiv sau "de gheara", cu iradiere mandibulara sau de-a lungul bratului, pana la nivelul degetelor (in special degetelor 4 si 5), sau chiar localizare epigastrica (ceea ce face dificil diagnosticul diferential, deoarece se poate confunda cu un atac ulceros).

Administrata prompt in cadrul unui atac miocardic, aspirina poate scadea viteza de avansare a cheagului, astfel incat pana cand soseste ajutorul specializat, cheagul nu se mai extinde si starea pacientului nu se agraveaza.

Administrarea zilnica a aspirinei se recomanda in scop profilactic l apacientii cu risc de boala coronariana ischemica. Specialistii insista ca doza zilnica sa fie respectata. Este esential de precizat ca, daca pacientii iau o doza mai mare, din dorinta de a fi mai bine protejati, aceasta nu le va asigura un efect mai intens, ci doar reactii adverse mai importante,fara a duce un beneficiu suplimentar.

Aspirina in doze mici, administrata in fiecare zi, poate fi indicata:

- Dupa un infarct acut de miocard, pentru prevenirea unui altui atac asemanator, scade riscul de accident vascular cerebral;
- In cazul pacientilor cu boala coronariana ischemica diagnosticata;
- La pacientii cu boala coronariana ischemica revascularizata intreventional (implanatrea de stent la nivelul arterelor inimii);
- Pacientilor cu angina instabila;
- Pacientilor cu angina stabila;
- Pacientilor care au avut un accident ischemic tranzitor sau un accident vascular cerebral;
- Dupa anumite interventii chirurgicale, in vederea prevenirii unui accident vascular cerebral (endarterectomie carotidiana);
- In cazul barbatilor aparent sanatosi, trecuti de varsta de 40 de ani, dar care prezinta factori de risc pentru afectiunile cardiace. Aspirina este recomandata cat timp beneficiile depasesc riscurile;
- In cazul femeilor trecute de 65 de ani, aparent sanatoase, sau femeilor mai tinere de 65 de ani dar care au cel putin un factor de risc pentru aparitia unei afectiuni cardiace, cat timp administrarea aspirinei nu devine daunatoare (prin prisma reactiilor adverse de natura gastrointestinala);
- In cazul pacientilor cu fibrilatie atriala care nu iau (din diverse motive) warfarina.

Eficienta tratamentului

1. Eficienta aspirinei in boala coronariana ischemica

Pacientii care au factori de risc pentru aparitia unei afectiuni coronariene ischemice, sau care au fost deja diagnosticati cu o astfel de boala, au cele mai mari beneficii in urma tratamentului de lunga durata cu aspirina.

Studiile au demonstrat ca daca pacientii au risc crescut pentru dezvoltarea unor afectiuni ischemice, tratamentul sustinut cu aspirina reduce incidenta de aparitie a simptomelor cu aproximativ 28%.

Totusi, administrarea acestui tratament trebuie facuta doar daca beneficiile depasesc riscurile, iar uneori, mai ales in cazul pacientilor cu factori de risc minori, aceasta balanta nu indica instituirea tratamentului antiplachetar.

Un studiu important, care a luat in calcul un numar mare de pacienti cu varsta de peste 65 de ani, si cu antecedente de boala coronariana si de insuficienta cardiaca congestiva, a demonstrat ca aspirina administrata regulat poate reduce semnificativ mortalitatea.

2. Eficienta aspirinei in infarctul miocardic acut

Studiile efectuate au evidentiat urmatoarele:
- Aspirina reduce semnificativ riscul de infarct miocardic si moarte cardiaca subita la pacientii cu angina instabila;
- Aspirina reduce riscul de aparitie a unui episod incipient de boala coronariana ischemica (a carei forma severa este infarctul micardic acut);
- Aspirina reduce riscul altor evenimente ischemice acute;
- Aspirina poate influenta severitatea simptomelor (reducandu-le), poate reduce riscul de deces si de complicatii ale unui infarct miocardic acut daca este administrata cat mai prompt dupa debutul simptomelor;
- Aspirina poate preveni aparitia unor placi de aterom care ingusteaza si rigidizeaza suplimentar vasele si care pot fi punct de plecare al unor trombi ce vor obstrua vase importante ale circulatiei coronariene, splanhnice sau cerebrale.

Reactii adverse

Aspirina prezinta si reactii adverse, care, uneori, limiteaza administrarea ei si pot duce chiar la intreruperea tratamentului.

Printre cele mai importante si intense reactii adverse se numara:

1. Iritatie gastrointestinala

Administrarea cronica a aspirinei (dar si a produselor din aceasta clasa, a altor antiinflamatoare nesteroidiene) determina gastrite difuze, eroziuni gastrice, ulcere gastroduodenale si chiar hemoragii digestive.

In ciuda faptului ca anumite preparate tamponate au fost promovate ca fiind mai putin agresive cu tractul gastrointestinal (si in special cu stomacul), acest risc se mentine, deoarece mecanismul de actiune al aspirinei ramane acelasi, iar enzima care protejeaza mucoasa stomacului de agresiuni peptice este in continuare inhibata.

2. Reactii alergice

Acestea se pot manifesta prin eruptii cutanate (urticarii), edeme sau cefalee. Astfel de reactii sunt datorate intolerantei la salicilati si se datoreaza mai degraba incapacitatii organismului de a metaboliza aspirina.

3. Aparitia angioedemului

Poate sa apara la cateva ore de la ingestia aspirinei, si apare mai ales daca aspirina este combinata si cu alte antiinflamatoare nesteroidiene. In cazul in care pacientii au afectiuni gastrointestinale active, in special gastrite si ulcere, sau intoleranta la salicilati si alergie la aspirina, un astfel de tratament nu este indicat in cazul lor si trebuie evitat, deoarece riscurile depasesc beneficiile.

Riscurile sunt chiar mai crescute in cazul pacientilor cu valori tensionale necontrolate terapeutic, sau in cazul celor care sunt deja in tratament antiagregant, anticoagulant sau antiinflamator.

Atentionari speciale

Aspirina este recomandata a fi administrata atat singura, cat si in combinatii teraputice cu heparina sau cu substante antiplachetare nou aparute pe piata (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) inainte si dupa angioplastia coronariana destinata tratarii anginei instabile.

De retinut!

1. Aspirina este eficienta indiferent de tipul produsului pe care il veti alege. Indiferent de denumirea comerciala, substanta activa este cea care va determina efectele in organism.

2. Cea mai eficienta doza in vederea exercitarii efectului antiplachetar este cea de 75-100 mg/zi. Ea poate proteja impotriva riscului de aparitie a evenimentelor ischemice si de asemenea, are un potential mai scazut de a declansa reactii adverse. Totusi, medicul curant este cel care trebuie sa recomande administrarea aspirinei, in functie de antecedentele medicale ale fiecarui pacient in parte.

Important!

Desi exista si alte medicamente din aceeasi clasa ca aspirina (antiinflamatoare nesteroidiene), cum ar fi ibuprofen sau naproxen, ele nu sunt recomandate in preventia atacurilor ischemice sau formarii coagulilor. Aspirina ramane medicamentul de electie din aceasta clasa pentru obtinerea unor astfel de efecte. In cazul in care se impune administrarea unui tratament cu AINS, ce mai sigur este consultarea medicului, pentru a nu exista contrainidicatii sau riscuri suplimentare.

De mentionat ca asocierea aspirinei cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) de tipuI ibuprofen, naproxen (cu actiune prdominat COX -1) scad efectul cardioprotector al aspirinei. Celelalte AINS cu activitate predominat COX 2 (diclofenac) nu interfereaza cu activitatea aspirinei.

Riscul de hemoragie gastrointestinala este crescut in cazul administrarii de AINS, corticoterapie sau consum de alcool.

Din acest motiv, majoritatea specialistilor recomanda ca tratamentul analgezic sa fie bazat pe paracetamol, deoarece acesta are un mecansim de actiune diferit de acela al AINS.

Daca, insa, ibuprofenul sau naproxenul sunt singurele alternative, administrarea lor ar trebui spatiata fata de administrarea aspirinei: ibuprofenul nu trebuie luat cu 8 ore inainte si 30 de minute dupa administrarea dozei de aspirina.

Daca ibuprofenul este administrat doar ocazional, se pare ca nu influenteaza eficienta tratamentului cu aspirina si nu are aceleasi restrictii de administrare. Deocamdata nu se cunoaste daca exista si alte antiinflamatoare de tipul ibuprofenului care pot interactiona cu aspirina tamponata, insa specialistii recomanda prudenta in administrarea lor concomitenta cu aspirina.

De asemenea, studiile nu au lamurit inca daca aceste avertizari sunt valabile si pentru aspirina netamponata. De aceea, cel mai sigur ar fi ca tratamentul cu aspirina sa fie analizat de catre medicul curant, si instituit in functie de recomandarile acestuia.