Infarctul enteromezenteric (intestinal) - o urgenta medicala
Dr Alexandra-Elena Bolohan
Medic rezident medicina de familie
Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iasi
Ce este infarctul enteromezenteric?
Infarctul enteromezenteric (intestinal) este determinat de pierderea fluxului de sange catre intestinul subtire, determinata de blocarea lumenului arterial sau de ingustarea progresiva a acestuia.
Lipsa fluxului de sange poate determina consecinte permanente asupra intestinului subtire, precum aparitia necrozei, eveniment ce pune viata in pericol.
Incidenta este scazuta, din totalul internarilor chirurgicale pentru o afectiune acuta, ischemia mezenterica acuta reprezentand 0.09-0.2%, insa mortalitatea asociata, in cazul in care nu se intervine chirurgical, este de aproximativ 50%.
Afectiunea este mai frecvent intalnita la persoanele in varsta, fata de tineri, cu precadere la cei care asociaza patologie cardiovasculara sau tulburari de coagulare a sangelui.
Cuprins articol
Cum se manifesta?
Ischemia mezenterica apare atunci cand vasele de sange care alimenteaza intestinul – in special artera mezenterica superioara – sunt ingustate sau blocate, ceea ce duce la scaderea fluxului de sange catre intestin.
Fara oxigen si nutrienti, tesutul intestinal incepe sa sufere, aparand inflamatie, afectarea peretelui intestinal si, in forme severe, poate duce la moartea tesutului.
Blocajul poate fi cauzat de un tromb (cheag local), embol (cheag venit din alta parte), hipotensiune severa sau ateroscleroza cronica.
Ischemia mezenterica reprezinta o urgenta medicala, deoarece lipsa brusca a fluxului sanguin catre intestin poate duce rapid la necroza intestinala, infectie severa (sepsis) si, netratata prompt, poate fi fatala.
Cauze
Cauzele ischemiei mezenterice cronice sunt reprezentate de tulburari circulatorii care determina o diminuare a calibrului vasului (stenoza), cel mai frecvent fiind incriminat procesul de ateroscleroza, ce presupune acumularea de depozite lipidice in peretii vasului.
Ischemia mezenterica acuta este determinata de existenta unui blocaj al lumenului instalat brusc, precum un embol sau tromb.
Embolia arterei mezenterice reprezinta 50% din cazuri, fiind cel mai frecvent eveniment, urmat de tromboza arterei mezenterice (15-25% din situatii) si de tromboza venei mezenterice (aproximativ 5% din cazuri).
Tromboza venei mezenterice se asociaza cu tulburari de coagulare a sangelui mostenite si este mai des intalnita la tineri.
Ischemia mezenterica non-ocluziva (IMNO) reprezinta aproximativ 20% din cazuri, presupune vasoconstrictie si este favorizata de medicatia cardiaca vasoconstrictoare, consumul de cocaina, deshidratare, sepsis, dializa, interventii chirurgicale, hipotensiune arteriala si de infarctul miocardic acut.
Factori de risc
Desi frecventa afectiunii este mai ridicata odata cu inaintarea in varsta, factorii de risc incriminati sunt: diabetul zaharat, fibrilatia atriala, boala coronariana, insuficienta cardiaca, hipercolesterolemie, hipertensiunea arteriala, tulburari de coagulare a sangelui, boli vasculare periferice, fumatul si interventiile chirurgicale.
Tipologie
Ischemia mezenterica poate aparea sub doua forme distincte: acuta si cronica, fiecare avand manifestari clinice specifice si un mod diferit de evolutie.
Ischemia mezenterica acuta
Este o urgenta medicala caracterizata printr-un debut brusc al simptomelor, de cele mai multe ori sever si neasteptat.
Semnele si simptomele frecvente includ:
- Durere abdominala intensa – simptomul cel mai des intalnit (75–80% din cazuri). Apare de obicei dupa masa, este generalizata, foarte intensa, raspunde slab la analgezice si este adesea disproportionata fata de examenul clinic;
- Meteorism abdominal (balonare accentuata);
- Greata;
- Varsaturi – prezente in aproximativ 70% din cazuri;
- Scadere in greutate – cauzata initial de evitarea alimentatiei din teama de durere;
- Diaree sau constipatie;
- Febra – poate aparea in caz de suprainfectie sau complicatii.
Ischemia mezenterica cronica
Prin contrast, ischemia mezenterica cronica necesita o perioada indelungata de timp pentru a deveni simptomatica si presupune ingustarea progresiva a calibrului arterial de catre depozitele de grasime (ateroscleroza), conducand catre obstructionarea completa a lumenului.
Aceasta forma are un debut lent si progresiv, cu agravarea simptomelor in timp.
Apare, de regula, la pacienti cu afectiuni vasculare preexistente.
Diagnostic
Depistarea afectiunii presupune realizarea examenului clinic obiectiv si anamneza pentru a consemna scaderea in greutate, meteorismul abdominal, sensibilitatea abdominala si apararea musculara.
Examenele paraclinice sunt reprezentate de prelevarea unei probe de sange si verificarea parametrilor de coagulare si a markerilor inflamatori.
Ultrasonografia are rolul de a depista zonele cu circulatie redusa sau inexistenta.
Angiografia este examenul standard de diagnosticare a infarctului enteromezenteric si foloseste o substanta de contrast ce evidentiaza patul vascular si integritatea acestuia.
De asemenea, poate fi realizata si o endoscopie digestiva superioara sau o colonoscopie pentru persoanele la care injectarea substantei de contrast este contraindicata, precum cei cu boala renala terminala si cei alergici.
Tratament
Cel mai util tratament este reprezentat de interventia chirurgicala, intrucat se pot indeparta cheagurile si se pot largi zonele stenozate, ulterior plasandu-se un stent pentru a mentine vasul deschis.
Daca nu se poate restabili fluxul sanguin printr-o interventie la locul respectiv din cauza ischemiei avansate, se poate realiza un bypass.
Acesta presupune sectionarea completa a unui segment de vas dintr-un alt loc si anastomoza capetelor la nivelul ischemiei, pentru a ocoli zona care nu mai este viabila.
Odata ce fluxul sanguin a fost restabilit, se poate analiza tesutul perfuzat de vasul respectiv din punct de vedere a integritatii, se pot exciza zonele necrozate, neviabile si se pot anastomoza zonele restante pentru a asigura o functionalitate cat mai buna.
Uneori este nevoie si de o interventie chirurgicala de control, intrucat nu se poate confirma initial care tesuturi sunt necrozate si care sunt doar ischemice.
Alte metode terapeutice adjuvante sunt reprezentate de administrarea fluidelor parenteral pentru a mentine tensiunea arteriala si hidratarea, transfuzii de sange, oxigen, antibioterapie din cauza riscului crescut de infectie a intestinului, anticoagulante si antiagregante (acestea fiind evitate in cazul pacientilor cu risc crescut de sangerare) si vasodilatatoare.
Ischemia mezenterica non-ocluziva (IMNO) nu necesita mereu interventie chirurgicala. Adesea se gestioneaza prin depistarea cauzei ce determina vasoconstrictie si tratarea acesteia.
Daca vasele sunt ingustate, reducerea calibrului fiind determinata si de alt factor, nu doar de vasospasm, se poate realiza angioplastia cu balon, vasul abordandu-se prin intermediul unui cateter prin care se trece un balon, ce se umfla in zona afectata si mentine vasul deschis.
Preventie
Pentru a reduce riscul de a dezvolta ischemie mezenterica se recomanda respectarea vizitelor anuale la medicul de familie cu scopul de a realiza analizele de rutina, precum si de a obtine recomandari catre medici specialisti in cazul identificarii unor semne de alarma in cadrul examenului clinic si anamnezei realizate de catre medicul de familie.
De asemenea, se recomanda renuntarea la fumat, administrarea cu regularitate a tratamentului medicamentos de fond, adoptarea unei diete sanatoase si echilibrate si practicarea exercitiilor fizice.
Concluzii
Diagnosticul precoce si managementul corespunzator printr-un tratament chirurgical efectuat in timp util reprezinta fundamentele gestionarii infarctului mezenteric, fiind esentiale pentru a diminua mortalitatea ridicata asociata bolii.
Bibliografie
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23246-mesenteric-ischemia
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/mesenteric-ischemia/symptoms-causes/syc-20374989
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431068/
