Indicatii
Klacid I.V. este indicat atunci cand este necesara terapia parenterala pentru tratamentul urmatoarelor
infectii cauzate de microorganisme sensibile:
- infectii ale cailor respiratorii superioare, cum sunt faringita, sinuzita;
- infectii ale cailor respiratorii inferioare, cum sunt bronsita acuta si cronica, pneumonie;
- infectii cutanate si ale tesutului subcutanat, cum sunt foliculita, celulita, erizipel.
Inainte de prescrierea Klacid I.V., ca si in cazul altor antibiotice, se recomanda consultarea ghidurilor
privind prevalenta rezistentei antibioticelor la nivel local precum si recomandarile din practica
medicala privind prescrierea antibioticelor.
Klacid I.V. este indicat la adulti si la copii cu varsta de 12 ani si peste.
Medicamentul se administreaza numai pe cale intravenoasa.
Terapia intravenoasa poate fi recomandata timp de 2-5 zile si trebuie schimbata cu terapia orala cu
claritromicina atunci cand este cazul.
Adulti si copii cu varsta peste 12 ani
Doza recomandata este de 1 gram claritromicina (2 flacoane de Klacid I.V.) zilnic, fractionat in doua
prize a cate 500 mg claritromicina (un flacon Klacid I.V.) diluate in mod adecvat, asa cum este descris
in continuare.
Copii cu varsta sub 12 ani
In prezent, nu exista date suficiente pentru a recomanda doza la copii.
Studii clinice cu claritromicina suspensie pediatrica au fost efectuate la copii intre 6 luni si 12 ani. Ca
urmare, copiii sub 12 ani pot sa utilizeze claritromicina suspensie pediatrica (granule pentru suspensie
orala).
Insuficienta renala
La pacientii cu insuficienta renala care au clearance-ul creatininei mai mic de 30 ml/min, doza de
claritromicina trebuie redusa la jumatate din doza uzuala recomandata.
Mod de administrare
Klacid I.V. trebuie administrat in una dintre venele proximale mari sub forma de perfuzie intravenoasa
timp de peste 60 de minute, utilizand o concentratie a solutiei de aproximativ 2 mg/ml. Claritromicina
nu trebuie administrata intravenos in bolus si nu se administreaza intramuscular.
Contraindicatii
- hipersensibilitate la claritromicina, la alte antibiotice din clasa macrolidelor sau la oricare dintre
excipienti.
- administrarea claritromicinei in asociere cu urmatoarele medicamente este contraindicata:
- astemizol, cisaprida, pimozida, terfenadina, deoarece poate determina prelungirea intervalului QT si aritmii cardiace, inclusiv tahicardie ventriculara, fibrilatie ventriculara si torsada varfurilor.
- administrarea claritromicinei in asociere cu alcaloizi din ergot (ergotamina sau dihidroergotamina) este contraindicata, deoarece poate sa apara toxicitate de tip ergot.
- administrarea claritromicinei in asociere cu midazolam cu administrare orala este contraindicata.
- administrarea claritromicinei in asociere cu ticagrelor sau cu ranolazina este contraindicata.
- claritromicina nu trebuie administrata la pacienti cu antecedente de interval QT prelungit (prelungirea intervalului QT, congenitala sau dobandita documentata) sau de aritmii cardiace, inclusiv torsada varfurilor.
- claritromicina nu trebuie administrata la pacienti cu hipopotasemie (risc de prelungire a intervalului QT).
- claritromicina nu trebuie utilizata la pacientii cu insuficienta hepatica severa, in asociere cu insuficienta renala.
- administrarea in asociere cu inhibitori ai HMG CoA reductazei (statine) care sunt metabolizate
extensiv prin intermediul CYP3A4 (lovastatina sau simvastatina), datorita riscului crescut de aparitie a miopatiei, inclusiv rabdomioliza.
- similar altor inhibitori puternici ai CYP3A4, claritromicina nu trebuie utilizata in asociere cu colchicina.
Precautii
Nu se recomanda administrarea claritromicinei la femei gravide, in special in primele trei luni de
sarcina, fara evaluarea atenta a beneficiilor si a riscului.
Claritromicina trebuie administrata cu precautie pacientilor cu insuficienta renala severa.
Claritromicina este eliminata in principal la nivel hepatic. Ca urmare, acest antibiotic trebuie
administrat cu precautie pacientilor cu functie hepatica alterata. Claritromicina trebuie administrata de
asemenea cu precautie pacientilor cu insuficienta renala moderata pana la severa.
S-au raportat cazuri de insuficienta hepatica letala. Este posibil ca unii pacienti sa fi avut afectiuni hepatice preexistente sau au utilizat alte medicamente hepatotoxice. Daca apar semne si simptome ale unei afectiuni hepatice, cum este anorexie, icter, urina hipercroma, prurit sau abdomen sensibil, pacientii trebuie sfatuiti sa intrerupa tratamentul.
In timpul administrarii majoritatii antibioticelor, inclusiv a macrolidelor, a fost raportata aparitia colitei
pseudomembranoase care poate varia ca gravitate de la forma usoara pana la forma grava care pune
viata in pericol. In timpul administrarii majoritatii antibioticelor, inclusiv a claritromicinei, s-a raportat
diaree cauzata de Clostridium difficile, diaree care poate fi de la forma usoara pana la colita care pune
viata in pericol.
Tratamentul cu antibiotice distruge flora saprofita de la nivelul colonului ceea ce determina
dezvoltarea excesiva a C. difficile. La toti pacientii la care in urma administrarii antibioticului apare
diaree, trebuie avuta in vedere diareea cauzata de C. difficile. Deoarece s-a raportat diaree cauzata de
C. difficile chiar si dupa doua luni de la administrarea antibioticelor, este necesar sa se faca o
anamneza atenta.
Ca urmare, trebuie luata in considerare intreruperea tratamentului cu claritromicina indiferent de
indicatie. Trebuie sa se efectueze teste microbiene si sa se initieze un tratament adecvat. Trebuie
evitate medicamentele antiperistaltice.
Colchicina
Dupa punerea pe piata au fost raportate cazuri de toxicitate la colchicina in cazul administrarii
concomitente de claritromicina si colchicina, in special la varstnici, dintre care, unele cazuri au fost
raportate la pacienti cu insuficienta renala. In cazul acestor pacienti s-au raportat decese.
Daca este necesara administrarea concomitenta de colchicina si claritromicina, pacientii trebuie
monitorizati in vederea depistarii semnelor clinice de toxicitate ale colchicinei.
Doza de colchicina trebuie redusa la toti pacientii tratati concomitent cu colchicina si claritromicina.
Administrarea concomitenta de claritromicina si colchicina este contraindicata. Se recomanda precautie atunci cand se administreaza concomitent claritromicina si triazolobenzodiazepine, cum sunt triazolam si midazolam intravenos sau bucofaringian.
Prelungirea intervalului QT
In tratamentul cu macrolide, inclusiv claritromicina, a fost observata prelungirea repolarizarii cardiace
si a intervalului QT, dovedind prezenta riscului dezvoltarii aritmiei cardiace si a torsadei varfurilor. Prin urmare datorita riscului crescut de aparitie al aritmiilor ventriculare (inclusiv torsada varfurilor), claritromicina trebuie utilizata cu precautie la urmatorii pacienti:
- Pacientii cu boala coronariana, insuficienta cardiaca severa, tulburari de conducere sau bradicardie, relevanta clinic
- Pacientii cu tulburari electrolitice, cum este hipomagneziemie. Claritromicina nu trebuie administrata la pacientii cu hipopotasemie
- Pacientii carora li se administreaza concomitent alte medicamente asociate cu prelungirea intervalului QT.
- Este contraindicata administrarea concomitenta de claritromicina cu astemizol, cisaprida, pimozida si terfenadina.
- Claritromicina nu trebuie utilizata la pacientii cu prelungirea intervalului QT congenitala sau
dobandita documentata sau cu antecedente de aritmii ventricular.
Pneumonie
Avand in vedere cresterea rezistentei Streptococcus pneumoniae la macrolide, atunci cand se prescrie
claritromicina pentru pneumonia comunitara, este bine sa se efectueze teste pentru detectarea
sensibilitatii la antibiotic. in pneumoniile intraspitalicesti, claritromicina trebuie utilizata in asociere cu
alte antibiotice adecvate.
Infectii usoare pana la moderate ale pielii si tesutului subcutanat
Aceste infectii sunt cauzate cel mai frecvent de Staphylococcus aureus si de Streptococcus pyogenes,
ambii germeni pot fi rezistenti la macrolide. De aceea, este important sa se efectueze teste pentru
detectarea sensibilitatii la antibiotic. Se recomanda alte antibiotice, de exemplu clindamicina, in cazul
in care antibioticele beta-lactamice nu pot fi utilizate (de exemplu prezenta alergiei). In prezent, se
considera ca macrolidele au un rol in tratamentul unor infectii ale pielii si tesutului subcutanat, cum
sunt cele determinate de Corynebacterium minutissimum, acnea vulgaris si erizipel si in cazurile in
care nu se poate utiliza penicilina.
In cazul reactiilor severe acute de hipersensibilitate, cum sunt reactiile anafilactice, sindrom
Stevens-Johnson si necroliza epidermica toxica, trebuie sa se intrerupa imediat tratamentul cu
claritromicina si trebuie initiat urgent tratamentul adecvat.
Claritromicina trebuie sa se utilizeze cu precautie atunci cand se administreaza concomitent cu
medicamente care induc enzima CYP3A4.
Inhibitori ai HMG-CoA reductazei (statine)
Este contraindicata utilizarea concomitenta a claritromicinei cu lovastatina sau simvastatinadeoarece aceste statine sunt metabolizate extensiv de CYP3A4 si tratamentul simultan cu claritromicina le creste acestora concentratia plasmatica, ceea ce conduce la cresterea riscului de miopatie, inclusiv de rabdomioliza. In cazul pacientilor caror li s-a adminstrat concomitent claritromicina si aceste statine, au existat raportari de rabdomioliza. Daca tratamentul cu claritromicina nu poate fi evitat, terapia cu lovastatina sau simvastatina trebuie suspendata pe durata curei de tratament.
Trebuie manifestata prudenta cand se prescrie claritromicina concomitent cu alte statine. in situatiile in
care utilizarea concomitenta a claritromicinei si a statinelor nu poate fi evitata, se recomanda prescrierea celei mai mici doze disponibile (inregistrata) de statina. Poate fi luata in considerare
utilizarea unei statine a carei metabolizare nu se face la nivelul izoenzimei CYP3A (de exemplu fluvastatina). Pacientii trebuie monitorizati in ceea ce priveste aparitia semnelor si simptomelor miopatiei.
Medicamente antidiabetice orale/Insulina
Utilizarea concomitenta a claritromicinei cu antidiabetice orale (cum sunt sulfonilureele) si/sau
insulina poate determina hipoglicemie semnificativa. Se recomanda monitorizarea atenta a glicemiei.
Anticoagulante orale
Este un risc crescut de hemoragie si de crestere semnificativa a International Normalized Ratio (INR)
si a timpului de protrombina atunci cand claritromicina se utilizeaza concomitent cu warfarina. La pacientii care utilizeaza concomitent claritromicina si anticoagulante, trebuie sa se monitorizeze frecvent INR si timpul de protrombina.
Utilizarea oricarui tratament antimicrobian, cum este si claritromicina, in tratamentul infectiei cu H.
pylori, poate sa duca la selectarea microorganismelor rezistente la antibiotic.
Ca si in cazul altor antibiotice, utilizarea claritromicinei o perioada mai lunga de timp determina
cresterea numarului de bacterii rezistente la antibiotic si aparitia micozelor. Daca apar suprainfectii,
trebuie instituit tratament adecvat.
De asemenea, trebuie avuta in vedere posibilitatea aparitiei rezistentei incrucisate intre claritromicina
si alte antibiotice macrolide, precum si intre lincomicina si clindamicina.
Interactiuni medicamentoase
Utilizarea urmatoarelor medicamente este contraindicata datorita posibilitatii aparitiei unor reactii
adverse grave:
Cisaprida, pimozida, astemizol si terfenadina
La pacientii care utilizeaza concomitent claritromicina si cisaprida s-a raportat cresterea concentratiei
plasmatice de cisaprida. Aceasta poate determina prelungirea intervalului QT si aritmii cardiace
inclusiv tahicardii ventriculare, fibrilatii ventriculare si torsada varfurilor. S-au observat reactii adverse
similare la pacientii care utilizeaza concomitent claritromicina si pimozida.
S-a observat ca macrolidele influenteaza metabolizarea terfenadinei determinand cresterea
concentratiilor plasmatice de terfenadina, asociate ocazional cu aritmii cardiace cum sunt prelungirea intervalului QT, tahicardii ventriculare, fibrilatii ventriculare si torsada varfurilor. Intr-un studiu la 14 voluntari sanatosi, administrarea concomitenta de claritromicina si terfenadina a determinat o crestere de doua pana la trei ori a concentratiei plasmatice a metabolitului acid al terfenadinei si la prelungirea intervalului QT, dar acestea nu au avut efect semnificativ din punct de vedere clinic. Reactii adverse similare au fost observate la administrarea concomitenta a astemizolului cu alte macrolide.
Alcaloizi din ergot
Rapoartele de dupa punerea pe piata au aratat ca administrarea concomitenta a claritromicinei cu
ergotamina sau dihidroergotamina a fost asociata cu toxicitate acuta de tip ergot caracterizata prin
vasoconstrictie, ischemia extremitatilor si a altor tesuturi inclusiv a sistemului nervos central.
Administrarea concomitenta a claritromicinei cu alcaloizi din ergot este contraindicata.
Midazolam administrat pe cale orala
Cand midazolamul a fost administrat concomitent cu claritromicina comprimate (500 mg de doua ori
pe zi), ASC pentru midazolam a crescut de 7 ori dupa administrare orala. Administrarea concomitenta
de midazolam oral si claritromicina este contraindicata.
Efectele altor medicamente asupra claritromicinei
Medicamentele care sunt inductori ai izoenzimei CYP3A (de exemplu rifampicina, fenitoina,
carbamazepina, fenobarbital, sunatoare) pot induce metabolizarea claritromicinei. Acest lucru poate
avea ca efect niveluri sub-terapeutice ale claritromicinei care determina scaderea eficacitatii. in plus,
poate fi necesara monitorizarea concentratiilor plasmatice ale inductorului izoenzimei CYP3A,
concentratii care pot sa creasca din cauza inhibitiei CYP3A de catre claritromicina (vezi de asemenea
informatii relevante despre inhibitorul izoenzimei CYP3A administrat). Administrarea concomitenta
de rifabutina si claritromicina determina cresterea concentratiilor serice ale rifabutinei si scaderea
concentratiilor serice ale claritromicinei, concomitent cu o crestere a riscului de aparitie a uveitei.
Urmatoarele medicamente sunt cunoscute sau suspectate ca influenteaza concentratiile plasmatice ale
claritromicinei; se recomanda ajustarea dozei de claritromicina sau luarea in calcul a unui tratament
alternativ:
Efavirenz, nevirapina, rifampicina, rifabutina si rifapentina
Medicamentele puternic inductoare ale sistemului de metabolizare prin citocromul P450, cum sunt
efavirenz, nevirapina, rifampicina, rifabutina si rifapentina, pot accelera metabolismul claritromicinei
si astfel scade concentratia plasmatica a acesteia, in timp ce creste concentratia plasmatica a
14-OH claritromicinei, un metabolit care este de asemenea activ microbiologic. Deoarece activitatile
microbiologice ale claritromicinei si ale 14-OH claritromicinei sunt diferite pentru bacterii diferite,
efectul terapeutic preconizat in timpul administrarii concomitente a claritromicinei cu inductorii
enzimatici poate fi afectat.
Etavirina
Expunerea la claritromicina a fost scazuta de etavirina; cu toate acestea, concentratiile de metabolit
activ, 14-OH claritromicina, au fost crescute. Intrucat 14-OH claritromicina are o activitate redusa
asupra complexului Mycobacterium avium (MAC), activitatea totala impotriva acestui patogen poate
fi alterata; ca urmare, trebuie luate in considerare alternative la claritromicina pentru tratamentul
MAC.
Fluconazol
Administrarea concomitenta, la 21 voluntari sanatosi, de 200 mg fluconazol zilnic si 500 mg
claritromicina de doua ori pe zi, a determinat cresterea concentratiei minime a claritromicinei in starea
de echilibru (Cmin) si a ariei de sub curba (ASC) cu 33% si respectiv 18 %. Concentratia in starea de
echilibru a metabolitului activ 14 OH-claritromicina nu a fost influentata semnificativ de administrarea
concomitenta de fluconazol. Nu este necesara ajustarea dozei de claritromicina.
Ritonavir
Un studiu farmacocinetic a demonstrat ca administrarea concomitenta de 200 mg ritonavir la opt ore si
500 mg claritromicina la 12 ore a avut ca rezultat inhibitia marcata a metabolismului claritromicinei.
Administrarea concomitenta a ritonavirului duce la cresterea concentratiei maxime (Cmax) a
claritromicinei cu 31%, a concentratiei minime (Cmin) cu 182% si a ariei de sub curba (ASC) cu 77%.
S-a observat in primul rand o inhibitie completa a formarii 14-hidoxi-claritromicinei. Deoarece
claritromicina are o fereastra terapeutica larga, nu este necesara ajustarea dozei de claritromicina la
pacientii cu functie renala normala. Totusi, la pacientii cu insuficienta renala trebuie luate in considerare urmatoarele ajustari ale dozei: la pacientii cu CLCR intre 30 si 60 ml/minut, doza de claritromicina trebuie scazuta cu 50%. La pacientii cu CLCR trebuie scazuta cu 75%. Doza de claritromicina nu trebuie sa depaseasca 1g/zi atunci cand se
administreaza concomitent cu ritonavir.
La pacientii cu functie renala redusa trebuie luata in considerare, de asemenea, o ajustare a dozei
atunci cand ritonavir se utilizeaza ca potentator farmacocinetic al altor inhibitori de proteaza HIV,
incusiv atazanavir si saquinavir (vezi in continuare, Interactiuni medicamentoase bidirectionale).
Efectele claritromicinei asupra altor medicamente
Interactiuni legate de izoenzima CYP3A
Administrarea concomitenta a claritromicinei, care, se stie, inhiba CYP3A, cu un medicament
metabolizat initial de CYP3A, poate fi asociata cu cresterea concentratiilor medicamentului, acestea
determinand cresterea sau prelungirea efectului terapeutic si aparitia reactiilor adverse ale
medicamentului administrat concomitent. Claritromicina trebuie sa se administreze cu prudenta la
pacientii care primesc tratament cu alte medicamente cunoscute ca fiind substrat pentru izoenzima
CYP3A, mai ales daca substratul pentru CYP3A are un interval de siguranta redus (de exemplu
carbamazepina) si/sau substratul este metabolizat preponderent de aceasta izoenzima.
La pacientii care utilizeaza claritromicina trebuie luata in considerare ajustarea dozei si, atunci cand
este posibil, monitorizarea atenta a concentratiilor plasmatice ale medicamentelor metabolizate initial
de CYP3A.
Urmatoarele medicamente sau clasa de medicamente sunt cunoscute sau suspectate ca fiind
metabolizate de aceeasi izoenzima CYP3A: alprazolam, astemizol, carbamazepina, cilostazol,
cisaprida, ciclosporina, disopiramida, alcaloizii din ergot, lovastatina, metilprednisolon, midazolam,
omeprazol, anticoagulante orale (de exemplu warfarina), antipsihotice atipice (de exemplu: quetiapina), pimozida, chinidina, rifabutina, sildenafil, simvastatina, tacrolimus, terfenadina, triazolam si vinblastina dar aceasta lista nu este exhaustiva. Medicamente care interactioneaza printr-un mecanism similar prin intermediul altor izoenzime din sistemul citocromului P450 includ fenitoina, teofilina si valproat.
Antiaritmice
Dupa punerea pe piata s-a raportat torsada varfurilor pusa in evidenta in timpul administrarii
concomitente a claritromicinei cu chinidina sau disopiramida. in timpul administrarii concomitente a
claritromicinei cu aceste medicamente trebuie monitorizata electrocardiograma in ceea ce priveste
prelungirea intervalului QT. In timpul tratamentului cu claritromicina trebuie, de asemenea,
monitorizate concentratiile serice ale chinidinei si disopiramidei.
Au existat raportari post-marketing de hipoglicemie la administrarea concomitenta de claritromicina si
disopiramida. Ca urmare, trebuie monitorizate nivelurile glicemice pe parcursul administrarii
concomitente de claritromicina si disopiramida.
Medicamente antidiabetice orale/Insulina
impreuna cu anumite medicamente hipoglicemiante, cum sunt nateglinida si repaglinida, poate fi
implicata inhibitia enzimei CYP3A de catre claritromicina si poate cauza hipoglicemie atunci cand
sunt utilizate concomitent. Se recomanda monitorizarea atenta a glicemiei.
Omeprazol
La subiectii adulti sanatosi s-a utilizat claritromicina (500 mg la 8 ore) concomitent cu omeprazol (40
mg zilnic). Administrarea concomitenta de claritromicina a determinat concentratii plasmatice ale
omeprazolului la starea de echilibru crescute (Cmax, ASC0-24 si t1/2 au crescut cu 30%, 89% si respectiv 34%). Valoarea medie a pH-ului gastric in 24 ore a fost de 5,2 atunci cand omeprazol s-a administrat in monoterapie si de 5,7 atunci cand omeprazol s-a administrat concomitent cu claritromicina.
Sildenafil, tadalafil si vardenafil
Fiecare dintre acesti inhibitori ai fosfodiesterazei este metabolizat, cel putin partial, de CYP3A, iar
CYP3A poate fi inhibata de administrarea concomitenta de claritromicina.
Administrarea concomitenta a claritromicinei cu sildenafil, tadalafil sau vardenafil poate determina o
usoara crestere a expunerii la inhibitorul de fosfodiesteraza. Trebuie luata in considerare reducerea
dozelor de sildenafil, tadalafil si vardenafil atunci cand acestea sunt administrate concomitent cu
claritromicina.
Teofilina, carbamazepina
Rezultatele studiilor clinice arata o crestere mica, dar semnificativa statistic (p0,05) a concentratiei
plasmatice a teofilinei sau a carbamazepinei atunci cand oricare dintre aceste medicamente se
utilizeaza concomitent cu claritromicina. Trebuie luata in considerare reducerea dozei acestor
medicamente.
Tolterodina
Metabolismul tolterodinei se face in prima faza prin izoforma 2D6 al citocromului P450 (CYP2D6).
Totusi, in subgrupul populational fara CYP2D6, calea identificata de metabolizare este prin
intermediul izoenzimei CYP3A. La acest subgroup populational, inhibarea CYP3A determina
concentatii plasmatice semnificativ crescute ale tolterodinei. In prezenta inhibitorilor de CYP3A poate
fi necesara o reducere a dozei de tolterodina, ca de exemplu in cazul utilizarii claritromicinei la
populatia cu metabolism scazut prin CYP2D6.
Triazolobenzodiazepine (de exemplu alprazolam, midazolam, triazolam)
Atunci cand midazolam se administreaza concomitent cu claritromicina comprimate (500 mg de doua
ori pe zi), ASC a midazolamului creste de 2,7 ori dupa administrarea intravenoasa a midazolamului.
Administrarea pe cale bucofaringiana a midazolamului, care poate sunta metabolizarea presistemica a
medicamentului, poate avea ca si rezultat probabil o interactiune similara cu cea observata dupa
administrarea intravenoasa de midazolam comparativ cu administrarea orala.
In cazul in care midazolam intravenos se administreaza concomitent cu claritromicina, pacientii trebuie monitorizati atent pentru ajustarea dozei.
De asemenea, aceleasi precautii sunt necesare si pentru alte benzodiazepine care sunt metabolizate de CYP3A, inclusiv triazolam si alprazolam. Este putin probabila o interactiune intre benzodiazepinele
care nu sunt metabolizate de CYP3A (temazepam, nitrazepam, lorazepam) si claritromicina.
Dupa punerea pe piata, s-au raportat interactiuni medicamentoase si reactii adverse ale sistemului
nervos central (SNC) (de exemplu somnolenta si confuzie) in cazul administrarii concomitente a
claritromicinei cu triazolam. Se recomanda monitorizarea pacientilor in ceea ce priveste cresterea
efectelor farmacologice asupra SNC.
Alte interactiuni medicamentoase
Colchicina
Colchicina este substrat atat pentru izoenzima CYP3A cat si pentru transportorul de eflux,
glicoproteina-P (gpP). Se stie ca CYP3A si gpP sunt inhibate de claritromicina si de alte macrolide.
Atunci cand se administreaza concomitent claritromicina si colchicina, inhibarea gpP si/CYP3A de
catre claritromicina poate duce la cresterea expunerii la colchicina. Utilizarea concomitenta de
claritromicina si colchicina este contraindicata.
Digoxina
Digoxina este substrat pentru transportorul de eflux, glicoproteina-P (gpP). Se stie, claritromicina
inhiba gpP. Atunci cand claritromicina si digoxina sunt administrate concomitent, inhibarea gpP de
catre claritromicina duce la cresterea expunerii la digoxina. In studii de dupa punerea pe piata, s-au
raportat cresteri ale concentratiilor plasmatice ale digoxinei la pacientii care au primit concomitent
claritromicina si digoxina. Unii pacienti au avut semne clinice specifice toxicitatii digoxinei, inclusiv
aritmie cu potential letal. La pacientii care primesc concomitent digoxina si claritromicina trebuie
monitorizate atent concentratiile plasmatice ale digoxinei.
Zidovudina
La pacientii adulti infectati cu HIV, administrarea concomitenta de claritromicina si zidovudina poate
determina concentratii scazute de zidovudina la starea de echilibru. intrucat claritromicina pare sa
interfereze cu absorbtia zidovudinei, forma orala, administrata concomitent, acest lucru poate fi evitat
alternand dozele de claritromicina si zidovudina la intervale de 4 ore. Se pare ca aceasta interactiune
nu se intalneste la copiii infectati cu HIV daca utilizeaza claritromicina suspensie orala concomitent cu
zidovudina sau dideoxinozina. Este putin probabila aceasta interactiune atunci cand claritromicina se
administreaza prin perfuzie intravenoasa.
Fenitoina si valproat
S-au raportat cazuri spontane sau publicate privind interactiunea intre inhibitorii CYP3A, inclusiv
intre claritromicina si medicamente care nu se considera ca sunt metabolizate de CYP3A (de exemplu
fenitoina si valproat). Se recomanda determinari ale concentratiilor serice ale acestor medicamente
atunci cand sunt administrate concomitent cu claritromicina. Au fost raportate cresteri ale
concentratiilor serice ale acestor medicamente.
Interactiuni medicamentoase bidirectionale
Atazanavir
Atat claritromicina cat si atazanavirul sunt substraturi si inhibitori ai CYP3A, existand dovada
interactiunii medicamentoase bidirectionale. Administrarea concomitenta a claritromicinei (500 mg de
doua ori pe zi) cu atazanavir (400 mg o data pe zi) a dus la cresterea de 2 ori a expunerii la
claritromicina si o scadere cu 70% a expunerii la 14 OH-claritromicina, cu o crestere cu 28% a ASC a
atazanavirului. La pacientii cu functie renala normala, nu este necesara scaderea dozei, luand in
considerare fereastra terapeutica mare a claritromicinei.
La pacientii cu afectare moderata a functiei renale (clearance-ul plasmatic al creatininei intre 30 si 60
ml/min), doza claritromicinei trebuie scazuta cu 50%.
La pacientii cu clearance-ul creatininei trebuie sa se administreze doze mai mari de 1000 mg pe zi de claritromicina concomitent cu inhibitorii
de proteaza.
Blocante ale canalelor de calciu
Se recomanda precautie in ceea ce priveste administrarea concomitenta de claritromicina si blocante
ale canalelor de calciu metabolizate de catre CYP3A4 (de exemplu, verapamil, amlodipina, diltiazem)
datorita riscului de hipotensiune arteriala. Concentratiile plasmatice de claritromicina precum si cele
ale blocantelor canalelor de calciu pot creste datorita interactiunii. La pacientii tratati concomitent cu
claritromicina si verapamil s-au observat hipotensiune arteriala, bradiaritmie si acidoza lactica.
Itraconazol
Atat claritromicina cat si itraconazolul sunt substraturi si inhibitori ai CYP3A, determinand
interactiuni medicamentoase bidirectionale. Claritromicina poate creste concentratiile plasmatice ale
itraconazolului, in timp ce itraconazolul poate creste concentratiile plasmatice ale claritromicinei.
Pacientii care utilizeaza concomitent itraconazol si claritromicina trebuie sa fie monitorizati atent in
ceea ce priveste semnele si simptomele determinate de cresterea sau prelungirea efectului
farmacologic.
Saquinavir
Atat claritromicina cat si saquinavirul sunt substraturi si inhibitori ai CYP3A si s-a dovedit
interactiune medicamentoasa bidirectionala.
Administrarea concomitenta de claritromicina (500 mg de doua ori pe zi) si saquinavir (capsule moi
gelatinoase, 1200 mg de trei ori pe zi) la 12 voluntari sanatosi, a dus la valori ale ariei de sub curba la
starea initiala (ASC) si ale concentratiei maxime (Cmax) ale saquinavirului mai mari cu 117% si
respectiv cu 187% fata de valorile acestora in cazul administrarii saquinavirului in monoterapie.
Valorile ASC si Cmax ale claritromicinei au fost mai mari cu aproximativ 40% fata de valorile acestora
in cazul adminitrarii claritromicinei in monoterapie.
Nu este necesara ajustarea dozei atunci cand aceste medicamente in dozele/formele farmaceutice
studiate sunt administrate concomitent pentru o perioada limitata de timp.
Observatiile obtinute in urma studiilor privind interactiunile medicamentoase in care s-au utilizat
capsule gelatinoase moi nu pot fi extrapolate cazurilor in care se utilizeaza saquinavir capsule
gelatinoase tari.
Observatiile obtinute in urma studiilor privind interactiunile medicamentoase efectuate cu saquinavir
fara potentator farmacocinetic, nu pot fi extrapolate tratamentului in care se administreaza saquinavir
concomitent cu ritonavir. Atunci cand saquinavir se administreaza concomitent cu ritonavir, trebuie
luate in considerare efectele posibile ale ritonavirului asupra claritromicinei.
Sarcina
Siguranta utilizarii claritromicinei in timpul sarcinii nu a fost stabilita. Prin urmare, nu este
recomandata utilizarea in timpul sarcinii, fara evaluarea atenta a beneficiilor in raport cu riscurile.
Alaptarea
Siguranta utilizarii claritromicinei in timpul alaptarii nu a fost stabilita. Claritromicina este eliminata in
laptele matern uman.
Nu sunt disponibile date privind efectele acestui medicament asupra capacitatii de a conduce vehicule
sau de a folosi utilaje. Inainte ca pacientul sa conduca vehicule sau sa foloseasca utilaje, trebuie sa ia
in considerare faptul ca in timpul tratamentului pot sa apara ameteala, vertij, confuzie si dezorientare.
a. Rezumat al profilului de siguranta
Reactiile adverse cele mai frecvente si frecvente legate de tratamentul cu claritromicina, atat la adulti
cat si la copii, sunt dureri abdominale, diaree, greata, varsaturi si modificare a gustului. Aceste reactii
adverse sunt de obicei de intensitate redusa si sunt consecvente cu profilul de siguranta cunoscut
pentru macrolide.
In studii clinice, nu s-au observat diferente semnificative in ceea ce priveste incidenta acestor reactii
adverse gastrointestinale la populatia cu infectii micobacteriene preexistente comparativ cu populatia
fara infectii micobacteriene preexistente.
b. Prezentarea sub forma de tabel a reactiilor adverse
In tabelul urmator sunt prezentate reactii adverse raportate in studii clinice si in experienta de dupa
punerea pe piata in care s-a utilizat claritromicina comprimate cu eliberare imediata, granule pentru
suspensie orala, pulbere pentru solutie injectabila, comprimate cu eliberare prelungita si comprimate
cu eliberare modificata.
Reactiile adverse considerate ca fiind cel putin posibil in legatura cu claritromicina sunt clasificate pe
aparate, sisteme si organe si in functie de frecventa utilizand urmatoarea conventie: foarte frecvente
( 1/10), frecvente (1/100 si necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile).
In cadrul fiecarei grupe de frecventa, reactiile adverse sunt prezentate in ordinea descrescatoare a
gravitatii, acolo unde s-a putut stabili gradul de severitate.
Infectii si infestari
Mai putin frecvente: Celulita 1, candidoza, gastroenterita 2, infectii 3, infectii vaginale
Cu frecventa necunoscuta: Colita pseudomembranoasa, erizipel, eritrasma.
Tulburari hematologice si limfatice
Mai putin frecvente: Leucopenie, neutropenie 4, trombocitemie 3, eozinofilie 4
Cu frecventa necunoscuta: Agranulocitoza, trombocitopenie.
Tulburari ale sistemului imunitar 5
Mai putin frecvente: Reactii anafilactoide 1, hipersensibilitate
Cu frecventa necunoscuta: Reactii anafilactice, angioedem.
Tulburari metabolice si de nutritie
Mai putin frecvente: Anorexie, scadere a apetitului alimentar
Cu frecventa necunoscuta: Hipoglicemie.
Tulburari psihice
Frecvente: Insomnie
Mai putin frecvente: Anxietate, nervozitate 3, tipete 3
Cu frecventa necunoscuta: Tulburari psihotice, stare confuzionala, depersonalizare, depresie, dezorientare, halucinatii, cosmaruri, manie.
Tulburari ale sistemului nervos
Frecvente: Disgeuzie, cefalee, modificare a gustului
Mai putin frecvente: Pierdere a constientei 1, dischinezie, ameteli, somnolenta 7, tremor
Cu frecventa necunoscuta: Convulsii, ageuzie, parosmie, anosmie, parestezii.
Tulburari acustice si vestibulare
Mai putin frecvente: Vertij, tulburari ale auzului, tinitus
Cu frecventa necunoscuta: Surditate.
Tulburari cardiace
Mai putin frecvente: Stop cardiac 1, fibrilatie atriala 1, interval QT prelungit pe elctrocardiograma 7, extrasistole 1, palpitatii
Cu frecventa necunoscuta: Torsada varfurilor 7, tahicardie ventriculara 7, fibrilatie ventriculara.
Tulburari vasculare
Frecvente: Vasodilatatie 1
Cu frecventa necunoscuta: Hemoragii 8.
Tulburari respiratorii, toracice si mediastinale
Mai putin frecvente: Astm bronsic 1, epistaxis 2, embolie pulmonara 1.
Tulburari gastro-intestinale
Frecvente: Diaree 9, varsaturi, dispepsie, greata, dureri abdominale
Mai putin frecvente: Esofagita 1, boala de reflux gastroesofagian2, gastrita, proctalgie 2, stomatita, glosita, distensie abdominala 4, constipatie, xerostomie, eructatii, flatulenta
Cu frecventa necunoscuta: Pancreatita acuta, decolorarea limbii, decolorarea dintilor.
Tulburari hepatobiliare
Frecvente: Teste functionale hepatice anormale
Mai putin frecvente: Colestaza 4, hepatita 4, crestere a alanin-aminotransferazei, crestere a aspartataminotransferazei,
crestere a gama-glutamiltransferazei 4
Cu frecventa necunoscuta: Insuficienta hepatica 10, icter hepatocelular.
Afectiuni cutanate si ale tesutului subcutanat
Frecvente: Dermatita buloasa 1, prurit, urticarie, eruptie cutanata tranzitorie maculo-papulara 3
Mai putin frecvente: Eruptie cutanata tranzitorie, hiperhidroza
Cu frecventa necunoscuta: Sindrom Stevens-Johnson 5, necroliza epidermica toxica 5, eruptie cutanata tranzitorie la
medicamente cu eozinofilie si simptome sistemice, acnee, purpura.
Tulburari musculo-scheletice si ale tesutului conjunctiv
Mai putin frecvente: Contractii musculare 3, rigiditate musculoscheletala 1, mialgie 2
Cu frecventa necunoscuta: Rabdomioliza 2,12, miopatie.
Tulburari renale si ale cailor urinare
Mai putin frecvente: Crestere a creatininei sanguine 1, crestere a ureei sanguine 1
Cu frecventa necunoscuta: Insuficienta renala, nefrita interstitiala.
Tulburari generale si la nivelul locului de administrare
Foarte frecvente: Flebita la locul de injectare 1
Frecvente: Durere la locul de injectare 1, inflamatie la locul de injectare 1
Mai putin frecvente: Stare generala de rau 4, pirexie 3, astenie, dureri toracice 4, frisoane 4, fatigabilitate 4.
Investigatii diagnostice
Mai putin frecvente: Raport albumina-globulina alterat 1, crestere a fosfatazei alcaline sanguine 4, crestere a lactat-dehidrogenazei sanguine 4
Cu frecventa necunoscuta: Crestere a INR 8, prelungirea timpului de protrombina8, urina colorata anormal.
1 Reactii adverse raportate numai la forma farmaceutica Pulbere pentru solutie injectabila
2 Reactii adverse raportate numai la forma farmaceutica Comprimate cu eliberare prelungita
3 Reactii adverse raportate numai la forma farmaceutica Granule pentru suspensie orala
4 Reactii adverse raportate numai la forma farmaceutica Comprimate cu eliberare imediata
5,7,9,10 Vezi pct a)
6,8.11 Vezi pct. c)
c) Descrierea reactiilor adverse selectate
Reactiile adverse specifice claritromicinei forma farmaceutica injectabila sunt flebita la locul de
injectare, durere la locul de injectare, durere la locul de punctionare a venei, inflamatie la locul de
injectare.
In unele cazuri de rabdomioliza, claritromicina a fost administrata concomitent cu statine, fibrati,
colchicina sau alopurinol.
Dupa punerea pe piata, in cazul utilizarii concomitente de claritromicina si triazolam au fost raportate
cazuri de interactiuni medicamentoase si efecte asupra sistemului nervos central (SNC) (de exemplu
somnolenta si stare confuzionala). Se recomanda monitorizarea pacientilor pentru a urmari cresterea
efectelor farmacologice asupra SNC.
Au fost raportate cazuri rare de prezenta a comprimatelor cu eliberare prelungita de claritromicina in
fecale, multe dintre aceste cazuri apar la pacientii cu tulburari gastrointestinale anatomice (incluzand
ileostomie sau colonostomie) sau functionale cu scurtarea timpului de tranzit gastrointestinal. in unele
cazuri, comprimate reziduale s-au eliminat in fecale in contextul diareei. Se recomanda ca pacientii la
care se gasesc comprimate reziduale in fecale si starea generala nu se amelioreaza, sa utilizeze alta
forma farmaceutica de claritromicina (de exemplu suspensie) sau alt antibiotic.
Populatii speciale: Reactii adverse la pacientii imunocompromisi.
d. Copii
Studii clinice cu claritromicina suspensie pediatrica au fost efectuate la copii intre 6 luni si 12 ani. Ca
urmare, copiii sub 12 ani pot sa utilizeze claritromicina suspensie pediatrica.
Este de asteptat ca frecventa, tipul si gravitatea reactiilor adverse la copii sa fie aceleasi cu cele
intalnite la adulti.
e. Alte populatii speciale
Pacienti imunocompromisi
La pacientii cu SIDA si alti pacienti imunocompromisi care primesc pentru infectiile cu micobacterii
doze mai mari de claritromicina timp indelungat, este deseori dificil sa se faca distinctia intre reactiile
adverse asociate utilizarii claritromicinei si semnele determinate de infectia HIV sau de afectiunile
intercurente.
La adulti, cele mai frecvente reactii adverse raportate de pacienti care au utilizat 1000 mg si 2000 mg
claritromicina doza zilnica totala, au fost: greata, varsaturi, modificare a gustului, durere abdominala,
diaree, eruptie cutanata tranzitorie, flatulenta, cefalee, constipatie, tulburari de auz, crestere a valorilor
concentratiilor serice ale transaminazei glutamice oxalacetice (TGO) si transaminazei glutamil
piruvice (TGP). Alte evenimente mai putin frecvente au inclus dispnee, insomnie si xerostomie.
Incidenta acestor reactii adverse a fost comparabila la pacientii care au utilizat 1000 mg si 2000 mg
claritromicina, dar a fost in general de 3 pana la 4 ori mai mare la pacientii care au primit 4000 mg
claritromicina doza zilnica totala.
La acesti pacienti imunocompromisi, evaluarile analizelor de laborator au fost efectuate analizand
valorile medii fara sa se ia in calcul valorile extreme (de exemplu limita cea mai inalta si cea mai
joasa).
Bazandu-se pe acest criteriu, aproximativ 2% pana la 3% dintre pacientii care au utilizat 1000 mg sau
2000 mg claritromicina zilnic au avut valori anormal de crescute ale TGO si TGP si valori anormal de
scazute ale numarului de leucocite si trombocite. In cele doua grupuri, un procent mai mic de pacienti
au avut, de asemenea, cresterea valorilor concentratiilor azotului ureic sanguin. O incidenta usor
crescuta a valorilor modificate ale tuturor parametrilor, cu exceptia leucocitelor, a fost observata la
pacientii care au utilizat 4000 mg claritromicina zilnic.
Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru
permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului.
Supradozaj
Simptome
Rapoartele indica faptul ca se asteapta ca administrarea orala de cantitati mari de claritromicina sa
produca manifestari gastrointestinale. S-a raportat cazul unui pacient cu antecedente de tulburare
bipolara care a ingerat 8 grame de claritromicina si a prezentat alterarea starii mentale, comportament
paranoid, hipokalemie si hipoxemie.
Tratament
Reactiile adverse determinate de supradozaj trebuie tratate prin eliminarea prompta a medicamentului
neabsorbit si masuri de sustinere a functiilor vitale. Similar altor macrolide, nu se asteapta ca
hemodializa sau dializa peritoneala sa modifice semnificativ concentratiile serice de claritromicina.
In caz de supradozaj, claritromicina I.V. (pulbere pentru solutie injectabila) trebuie intrerupta si
trebuie initiate toate masurile adecvate de sustinere.
Un flacon cu pulbere pentru concentrat pentru solutie perfuzabila contine claritromicina 500 mg.
Dupa constituire si dizolvare, un ml solutie perfuzabila contine claritromicina 2 mg.
Lista excipientilor
Acid lactobionic
Hidroxid de sodiu.
Ambalaj
Pulbere pentru concentrat pentru solutie perfuzabila
Pulbere de culoare alba pana la aproape alba.
Cutie cu un flacon din sticla incolora tip I, de capacitate 15 ml, prevazut cu dop siliconat de cauciuc
halobutilic de culoare gri si sigilat cu un capac flip-off, continand pulbere pentru concentrat pentru
solutie perfuzabila.
Precautii speciale privind eliminarea reziduurilor si alte instructiuni de manipulare
Pregatire pentru utilizare
Solutia finala pentru perfuzie se prepara dupa cum urmeaza:
1. Se prepara solutia initiala de claritromicina I.V. prin adaugarea a 10 ml de apa sterila pentru
preparate injectabile in flaconul de 500 mg. Utilizati numai apa sterila pentru preparate injectabile,
deoarece alti diluenti pot provoca precipitarea preparatului in timpul reconstituirii. Nu folositi diluenti
care contin conservanti sau saruri anorganice. Nota: Atunci cand produsul este reconstituit conform
instructiunilor de mai sus, solutia rezultata contine un conservant antimicrobian eficient; fiecare ml
con.ine 50 mg claritromicina I.V.
2. Stabilitatea chimica si fizica in timpul utilizarii a fost demonstrata pentru 48 de ore la o temperatura
de 5 grade Celsius si timp de 24 de ore la 25 grade Celsius. Din punct de vedere microbiologic, medicamentul reconstituit trebuie utilizat imediat. Daca nu este utilizat imediat, timpul si conditiile de pastrare inainte de utilizare sunt responsabilitatea utilizatorului si in mod normal nu trebuie sa depaseasca 24 ore la o temperatura intre 2 pana la 8 grade Celsius, cu exceptia cazului in care reconstituirea /dilutia a avut loc in conditii aseptice controlate si validate.
3. Produsul reconstituit (500 mg in 10 ml apa pentru preparate injectabile), trebuie adaugat la o
cantitate minima de 250 ml din unul dintre urmatorii solventi inainte de administrare: dextroza 5% in
solutie lactata Ringer, dextroza 5%, solu.ie lactata Ringer, dextroza 5% in clorura de sodiu 0,3%,
Normosol-M in dextroza 5%, Normosol-R in dextroza 5%, dextroza 5% in clorura de sodiu 0,45%, si
clorura de sodiu 0,9%.
4. Stabilitatea chimica si fizica in timpul utilizarii a fost demonstrata pentru 48 de ore la o temperatura
de 5 grade Celsius si timp de 6 ore la 25 grade Celsius. Din punct de vedere microbiologic, produsul final diluat trebuie utilizat imediat. Daca nu este utilizat imediat, timpul si conditiile de pastrare inainte de utilizare sunt responsabilitatea utilizatorului si in mod normal nu trebuie sa depaseasca 24 ore la o temperatura intre 2 pana la 8 grade Celsius, cu exceptia cazului in care reconstituirea /dilutia a avut loc in conditii aseptice controlate si validate.
Nu trebuie adaugat niciun medicament sau agent chimic la solutia de claritromicina IV cu exceptia
cazului in care a fost stabilit anterior efectul sau asupra stabilitatii chimice si fizice.
A nu se utiliza
- solventi care contin conservanti;
- solventi care contin saruri anorganice
- solutii cu concentratia mai mare de 2mg/ml (0,2%)
A nu se perfuza cu o viteza mare, in mai putin de 60 de minute.
Nerespectarea acestor precautii poate provoca dureri la nivelul venei punctionate.
Detinatorul autorizatiei de punere pe piata
MYLAN MEDICAL SAS
42 Rue Rouget de Lisle 92150, Suresnes
Franta