Indicatii
IRESSA este indicata in monoterapie pentru tratamentul pacientilor adulti cu neoplasm
bronhopulmonar altul decat cel cu celule mici (NSCLC (non small cell lung cancer)), avansat locoregional sau metastatic, ale caror tumori exprima mutatii ale tirozinkinazei receptorului factorului de
crestere epidermal uman EGFR-TK.
Tratamentul cu IRESSA trebuie initiat si monitorizat de un medic cu experienta in utilizarea terapiei
antineoplazice.
Doze
Doza de IRESSA recomandata este de un comprimat de 250 mg o data pe zi. Daca se omite
administrarea unei doze, aceasta trebuie luata imediat ce pacientul isi aminteste. Daca au ramas mai
putin de 12 ore pana la administrarea urmatoarei doze, pacientul nu trebuie sa mai ia doza uitata. Nu se
va administra o doza dubla (doua comprimate o data) pentru a compensa doza uitata.
Copii si adolescenti
Siguranta si eficacitatea IRESSA la copii si adolescenti cu varsta sub 18 ani nu a fost stabilita. Nu
exista nici o indicatie relevanta pentru utilizarea gefitinib la copii si adolescenti in ceea ce priveste
indicatia NSCLC (non small cell lung cancer).
Insuficienta hepatica
Pacientii cu insuficienta hepatica moderata pana la severa (scor Child-Pugh B sau C) datorata cirozei
au concentratii plasmatice crescute de gefitinib. Acesti pacienti trebuie monitorizati atent pentru a
detecta aparitia reactiilor adverse. Concentratiile plasmatice de gefitinib nu au fost mai mari la
pacientii cu valori crescute ale aspartat transaminazei (AST), fosfatazei alcaline si bilirubinei datorate
metastazelor hepatice.
Insuficienta renala
Nu este necesara ajustarea dozei la pacientii cu insuficienta renala cu un clearance al creatininei >20
ml/min. Deoarece nu sunt disponibile suficiente date cu privire la pacientii cu un clearance al
creatininei 20 ml/min, se recomanda precautie in cazul administrarii IRESSA la acesti pacienti.
Varstnici
Nu este necesara ajustarea dozei in functie de varsta.
Metabolizatori lenti de CYP2D6
Nu este necesara ajustarea dozei la pacientii cu genotip cunoscut de metabolizator lent al CYP2D6, dar
acesti pacienti trebuie atent monitorizati pentru a detecta aparitia reactiilor adverse.
Ajustarea dozei datorata riscului de toxicitate
Situatia pacientilor cu diaree greu tolerata sau cu reactii adverse cutanate poate fi rezolvata printr-o
intrerupere de durata scurta a tratamentului (pana la 14 zile), urmata de reluarea administrarii dozei de
250 mg. In cazul pacientilor care nu tolereaza tratamentul dupa intreruperea temporara a terapiei, administrarea gefitinib trebuie intrerupta definitiv si trebuie avut in vedere un tratament alternativ.
Mod de administrare
Comprimatul poate fi administrat pe cale orala cu sau fara alimente, de preferat la aproximativ aceeasi
ora in fiecare zi. Comprimatul poate fi inghitit intreg cu o cantitate suficienta de apa sau, in cazul in
care nu este posibila administrarea comprimatelor intregi, acestea pot fi dizolvate in apa (plata). Nu se
vor folosi alte tipuri de lichide. Se pune comprimatul in jumatate de pahar cu apa, fara a fi zdrobit. Se
agita din cand in cand paharul pana la dizolvarea comprimatului (ar putea dura maximum 20 de
minute). Solutia obtinuta trebuie administrata imediat dupa dizolvarea completa a comprimatului (in
maximum 60 de minute). Paharul trebuie clatit cu jumatate de pahar cu apa, care trebuie de asemenea
administrata. Solutia poate fi administrata si printr-o sonda nazo-gastrica sau de gastrostoma.
Contraindicatii
Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre excipienti.
Alaptare.
Precautii
Cand se ia in considerare utilizarea IRESSA pentru tratamentul NSCLC local avansat sau metastatic,
este important ca evaluarea mutatiei EGFR a tesutului tumoral sa fie facuta la toti pacientii. Daca o
mostra tumorala nu este evaluata, atunci poate fi utilizat ADN circulant tumoral (ADNct) obtinut din
mostre de sange (plasma).
Numai un test(teste) robust(e), sigur si sensibil(e) cu utilitate demonstrata pentru determinarea
statusului mutatiei EGFR sau ADNct trebuie utilizat(e) pentru a evita determinarile fals negative sau
fals pozitive.
Boala interstitiala pulmonara (BIP)
La 1,3 % dintre pacientii tratati cu gefitinib a fost observata aparitia bolii interstitiale pulmonare (BIP),
uneori cu debut acut, si care in unele cazuri a fost letala. In cazul agravarii simptomelor respiratorii, cum sunt dispneea, tusea si febra, tratamentul cu IRESSA trebuie intrerupt si pacientul trebuie investigat imediat. Daca se confirma prezenta BIP, tratamentul cu IRESSA trebuie intrerupt si trebuie administrat tratamentul adecvat.
Intr-un studiu farmaco-epidemiologic japonez de tip caz-control efectuat la 3159 pacienti cu NSCLC
(non small cell lung cancer) tratati cu gefitinib sau chimioterapie, care au fost urmariti timp de pana la
12 saptamani, au fost identificati urmatorii factori de risc pentru aparitia BIP (indiferent daca pacientii
au primit IRESSA sau chimioterapie): fumatul, indice de performanta mic (SP 2), volum pulmonar
redus apreciat la examenul CT ( 50 %), NSCLC (non small cell lung cancer) recent diagnosticat (< 6
luni), BIP preexistenta, varsta ( 55 ani) si afectiunile cardiace concomitente. Un risc crescut de BIP
ca urmare a administrarii de gefitinib comparativ cu chimioterapia a fost observat mai ales in timpul
primelor 4 saptamani de tratament (rata ajustata a RO 3,8; Ii 95 % 1,9 7,7); dupa aceasta perioada
riscul relativ a fost mai mic (rata ajustata a RO 2,5; Ii 95 % 1,1 5,8). Riscul de mortalitate la
pacientii care au dezvoltat BIP in timpul tratamentului cu IRESSA sau in timpul chimioterapiei, a fost
mai mare la cei cu factori de risc asociati: fumat, volum pulmonar redus apreciat la examenul CT (
50 %), BIP pre-existenta, varsta inaintata ( 65 ani) si zone extinse aderente la pleura ( 50 %).
Hepatotoxicitate si insuficienta hepatica
Modificari ale testelor functionale hepatice (inclusiv cresterea alanin aminotransferazei, aspartat
aminotransferazei, bilirubinei) precum hepatita au fost mai putin frecvent observate. Au fost raportari izolate de insuficienta hepatica care in unele cazuri au determinat evolutie letala. Prin urmare, se recomanda monitorizarea periodica a functiei hepatice. Gefitinib trebuie utilizata cu prudenta in cazul unor modificari usoare pana la moderate ale functiei hepatice. Daca modificarile sunt severe trebuie avuta in vedere intreruperea temporara a tratamentului. S-a demonstrat ca disfunctia hepatica provocata de ciroza determina cresterea concentratiilor plasmatice de gefitinib.
Interactiuni medicamentoase
Inductorii CYP3A4 pot creste metabolizarea gefitinib si reduce concentratiile plasmatice ale gefitinib.
Din acest motiv, administrarea concomitenta de inductori ai CYP3A4 (de exemplu fenitoina,
carbamazepina, rifampicina, barbiturice sau preparate pe baza de plante medicinale care contin
sunatoare) poate reduce eficacitatea medicamentului si trebuie evitata.
La pacientii cu genotip CYP2D6 de metabolizori lenti, tratamentul cu un inhibitor puternic al
CYP3A4 poate duce la cresterea marcata a concentratiilor plasmatice ale gefitinib. La initierea
tratamentului cu un inhibitor de CYP3A4, pacientii trebuie atent monitorizati pentru reactiile adverse
la gefitinib.
La unii pacienti tratati concomitent cu warfarina si gefitinib au fost observate cresteri ale INR
(International Normalised Ratio) si/sau evenimente hemoragice. Pacientii tratati concomitent cu warfarina si gefitinib trebuie frecvent monitorizati pentru detectarea variatiilor timpului de protrombina (TP) sau INR.
Medicamentele care determina cresteri semnificativ sustinute ale pH-ului gastric, cum ar fi inhibitorii
de pompa de protoni si antagonistii receptorilor H2 pot reduce biodisponibilitatea si concentratiile
plasmatice ale gefitinib, scazandu-i astfel eficacitatea. Administrarea regulata de antiacide in preajma
administrarii gefitinib poate avea un efect similar.
Date din studiile clinice de faza II, in care s-au administrat concomitent gefitinib si vinorelbina, indica
faptul ca gefitinib poate exacerba efectul neutropenic al vinorelbinei.
Lactoza
IRESSA contine lactoza. Acest medicament nu trebuie administrat pacientilor cu afectiuni ereditare
rare de intoleranta la galactoza, deficit de lactaza Lapp sau sindrom de malabsorbtie la glucozagalactoza.
Alte precautii pentru administrare
Pacientii trebuie sfatuiti sa solicite imediat asistenta medicala daca prezinta diaree, greata, varsaturi
sau anorexie, severe sau persistente, deoarece acestea pot duce la deshidratare. Aceste simptome
trebuie tratate in functie de situatia clinica.
Pacientii care prezinta semne si simptome sugestive de keratita cum sunt urmatoarele afectiuni acute
sau in curs de agravare: inflamatia ochilor, lacrimare, sensibilitate la lumina, vedere incetosata, durere
oculara si/sau eritem ocular trebuie sa se adreseze urgent unui specialist oftalmolog.
Daca diagnosticul de keratita ulcerativa este confirmat, tratamentul cu gefitinib trebuie intrerupt, iar
daca simptomele nu se rezolva, sau daca simptomele reapar la reintroducerea tratamentului cu
gefitinib, trebuie luata in considerare intreruperea definitiva a tratamentului.
Intr-un studiu de faza I/II care a evaluat tratamentul cu gefitinib si radioterapie la copii si adolescenti
cu glioame maligne de trunchi cerebral nou diagnosticate sau cu glioame maligne supratentoriale
incomplet rezecate, au fost raportate 4 cazuri (1 letal) de hemoragii la nivelul sistemului nervos central
(SNC) din 45 de pacienti inrolati. Un alt caz de hemoragie la nivelul SNC a fost raportat la un copil cu
ependimom, intr-un studiu cu gefitinib in monoterapie. Nu a fost stabilit un risc crescut de hemoragie
cerebrala la pacientii adulti cu NSCLC (non small cell lung cancer) tratati cu gefitinib.
Au fost raportate cazuri izolate de perforatie gastro-intestinala la pacientii tratati cu gefitinib. in cele
mai multe cazuri aceasta este asociata cu alti factori de risc, inclusiv medicatie concomitenta precum
steroizi sau AINS, antecedente de ulcer gastro-intestinal, varsta, fumatul sau prezenta metastazelor
intestinale la nivelul locului de perforatie.
Metabolizarea gefitinib se realizeaza pe calea izoenzimei CYP3A4 a citocromului P450 (in principal)
cat si pe calea CYP2D6.
Substantele active care pot creste concentratia plasmatica a gefitinib
Studiile in vitro au aratat ca gefitinib este substrat al glicoproteinei P (Pgp). Datele disponibile nu
sugereaza nicio consecinta clinica a acestei constatari in vitro.
Substantele care inhiba CYP3A4 pot reduce clearance-ul gefitinib. Administrarea concomitenta cu
inhibitori puternici ai activitatii CYP3A4 (cum sunt ketoconazol, posaconazol, voriconazol, inhibitori
de proteaza, claritromicina, telitromicina) poate creste concentratiile plasmatice ale gefitinib. Cresterea
poate fi relevanta clinic deoarece reactiile adverse se coreleaza cu doza si durata expunerii. Cresterea
poate fi mai mare la pacientii cu genotip CYP2D6 de metabolizatori lenti. La voluntarii sanatosi,
tratamentul anterior cu itraconazol (un inhibitor puternic al CYP3A4) a determinat o crestere de 80 %
a ASC medii a gefitinib. in cazul tratamentului concomitent cu inhibitori puternici ai CYP3A4,
pacientul trebuie monitorizat atent pentru detectarea reactiilor adverse ale gefitinib.
Nu sunt disponibile date privind tratamentul concomitent cu inhibitori ai CYP2D6, dar inhibitorii
puternici ai acestei enzime pot determina dublarea concentratiilor plasmatice ale gefitinib la pacientii
cu metabolizare extensiva pe calea CYP2D6. In cazul initierii tratamentului concomitent cu un inhibitor puternic al CYP2D6, pacientul trebuie monitorizat atent pentru detectarea reactiilor adverse.
Substantele active care pot scadea concentratia plasmatica a gefitinib
Inductorii CYP3A4 pot stimula metabolismul si scadea concentratiile plasmatice ale gefitinib,
reducand astfel eficacitatea gefitinib. Trebuie evitata administrarea concomitenta a inductorilor
CYP3A4 (de exemplu fenitoina, carbamazepina, rifampicina, barbiturice sau sunatoare (Hypericum
perforatum). Tratamentul anterior cu rifampicina (un inductor puternic al CYP3A4) la voluntari
sanatosi a scazut ASC medie a gefitinib cu 83 %.
Substantele care provoaca o crestere semnificativ sustinuta a valorilor pH-ului gastric pot reduce
concentratiile plasmatice de gefitinib si scadea astfel eficacitatea gefitinib. Dozele mari de antiacide cu
durata scurta de actiune pot avea un efect similar in cazul in care sunt administrate regulat in preajma
momentului de administrare a gefitinib. Administrarea concomitenta a gefitinib si ranitidina la doze
care au provocat cresteri sustinute ale pH-ului gastric 5 a determinat o scadere cu 47 % a ASC medii
a gefitinib la voluntarii sanatosi.
Substante active a caror concentratie plasmatica poate fi modificata de gefitinib
Studiile in vitro au demonstrat ca gefitinib are un potential limitat de a inhiba CYP2D6. intr-un studiu
clinic, pacientilor li s-a administrat concomitent gefitinib si metoprolol (un substrat al CYP2D6).
Aceasta asociere a determinat la o crestere cu 35 % a expunerii la metoprolol. O astfel de crestere ar
putea fi relevanta pentru substraturile CYP2D6 cu indice terapeutic mic. In cazul utilizarii
concomitente de substraturi ale CYP2D6 si gefitinib, se va avea in vedere modificarea dozei
substratului CYP2D6 mai ales pentru produsele cu fereastra terapeutica mica.
Gefitinib inhiba in vitro transportorul proteinei BCRP, dar relevanta clinica a acestui lucru nu este
cunoscuta.
Alte interactiuni
S-a raportat cresterea INR si/sau evenimentele hemoragice la o serie de pacienti tratati concomitent cu
warfarina.
Femeile aflate la varsta fertila
Femeile aflate la varsta fertila trebuie sfatuite sa nu ramana gravide pe durata tratamentului.
Sarcina
Nu exista date privind utilizarea gefitinib la femeile gravide. Studiile la animale au evidentiat efecte
toxice asupra functiei de reproducere (vezi pct. 5.3). Riscul potential la om nu este cunoscut. IRESSA
nu trebuie utilizat in timpul sarcinii decat daca este absolut necesar .
Alaptarea
Nu se cunoaste daca gefitinib se excreta in laptele matern. S-a detectat acumularea gefitinib si a
metabolitilor sai in laptele femelelor de sobolan (vezi pct 5.3). Gefitinib este contraindicata pe
perioada alaptarii, si, prin urmare alaptarea trebuie intrerupta in timpul tratamentului cu gefitinib.
In timpul tratamentului cu gefitinib a fost raportata aparitia asteniei. Prin urmare, pacientii care
prezinta acest simptom trebuie sa manifeste prudenta in conducerea vehiculelor sau folosirea
utilajelor.
Rezumatul profilului de siguranta
Pe baza datelor cumulate provenind din studiile clinice de faza III ISEL, INTEREST si IPASS (2462
pacienti tratati cu IRESSA) reactiile adverse medicamentoase (RAM) raportate cel mai frecvent,
survenite la peste 20 % dintre pacienti, sunt diareea si reactiile cutanate (care includ eruptii cutanate,
acnee, xerodermie si prurit). De obicei, RAM survin in prima luna de tratament si sunt in general
reversibile. Aproximativ 8 % dintre pacienti au prezentat o RAM severa (grad 3 sau 4 conform
criteriilor uzuale de toxicitate (Common Toxicity Criteria, CTC)). Aproximativ 3 % dintre pacienti au
intrerupt tratamentul datorita unei RAM.
Boala interstitiala pulmonara (BIP) a survenit la 1,3 % dintre pacienti, frecvent severa (grad 3-4 CTC).
Au fost raportate cazuri cu evolutie letala.
Profilul de siguranta prezentat in Tabelul 1 are la baza programul de dezvoltare clinica pentru gefitinib
si experienta dupa punerea pe piata. Reactiile adverse au fost clasificate in categorii de frecventa in
Tabelul 1 unde este posibil, pe baza incidentei Evenimentelor Adverse (EA) comparabile raportate
intr-o baza de date cumulata, obtinuta din studiile clinice de faza III ISEL, INTEREST si IPASS
(2462 pacienti tratati cu IRESSA).
Frecventele de aparitie a reactiilor adverse sunt definite ca: foarte frecvente ( 1/10); frecvente (
1/100 si < 1/10); mai putin frecvente ( 1/1000 si < 1/100); rare ( 1/10000 si < 1/1000); foarte rare (