Indicatii
Infectii cu germeni sensibili cum sunt:
- infectii ale cailor respiratorii superioare si inferioare;
- profilaxia si tratamentul pneumoniei cu Pnemocystis carinii;
- infectii ORL (otite si sinuzite), numai dupa efectuarea antibiogramei;
- infectii ale tractului uro-genital feminin si masculin, in special prostatite si cistite acute necomplicate;
- infectii digestive;
- bruceloza;
- nocardioza.
Doza uzuala este de 30 mg/kg si zi sulfametoxazol si 6 mg/kg si zi trimetoprim, administrata in 2 prize pe zi.
In caz de infectii severe doza poate fi crescuta cu jumatate din doza zilnica.
Tratamentul curativ al infectiei cu Pnemocystis carinii: doza recomandata este de 100 mg/kg si zi sulfametoxazol si 20 mg/kg si zi trimetoprim (2,5 ml/kg si zi suspensie orala Epitrim), administrata in 2 prize.
Profilaxia infectiei cu Pnemocystis carinii la pacientii seropozitivi, cu valori ale limfocitelor CD4 dependente de varsta sau cu valori ale limfocitelor sub 15% din limfocitele totale: doza recomandata este de 20 - 30 mg/kg si zi sulfametoxazol si 4 -6 mg/kg si zi trimetoprim, de 3 ori pe saptamana.
Varsta: < 1 an; CD4 (celule/mm): < 750
Varsta: 1- 5 ani; CD4 (celule/mm): < 500
Varsta: > 6 ani; CD4 (celule/mm): < 200.
Pacienti cu insuficienta renala:
- clearance al creatininei > 30 ml/min: se recomanda doza uzuala.
- clearance al creatininei intre 30 - 15 ml/min: se recomanda injumatatirea dozei. Doza va fi administrata in priza unica.
- clearance al creatininei < 15 ml/min: nu se recomanda utilizarea produsului medicamentos decat in caz de hemodializa. Doza uzuala recomandata trebuie injumatatita si administrata dupa hemodializa. Se recomanda monitorizarea concentratiei plasmatice de antibiotic.
Epitrim se administreaza oral, de preferinta dupa masa. Flaconul se va agita bine inainte de utilizare.
Contraindicatii
- hipersensibilitate la oricare dintre componentele produsului (in special la sulfonamide);
- prematuri si nou-nascuti, datorita imaturitatii sistemului enzimatic;
- deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza eritrocitara (G6PD), inclusiv la copiii alaptati la san, datorita riscului de declansare a hemolizei;
- afectiuni hepatice severe;
- tratament concomitent cu metotrexat;
- in timpul alaptarii, daca nou-nascutul are varsta sub 1 luna.
Precautii
Aparitia manifestarilor cutanate (eritem exsudativ (trombocitopenie, granulocitopenie, anemie megaloblastica) tratamentului.
In timpul tratamentului trebuie asigurat un aport hidric preveni riscul de cristalurie.
Examene de laborator
Trimetoprim poate interfera cu dozarea creatininemiei cand se utilizeaza metoda acidului picric (cu o eroare de pana la 10%).
Asocierea trimetoprim - sulfametoxazol, si mai ales trimetoprimul, poate interfera cu dozarea metotrexatului care utilizeaza metoda legarii competitive de proteine, atunci cand dihidrofolat-reductaza bacteriana este utilizata ca proteina de legare. Totusi, nu exista interferenta daca metotrexatul este dozat printr-o metoda radio-imunologica.
Interactiuni medicamentoase
Interactiuni contraindicate
Metotrexat: cresterea efectului si a toxicitatii hematologice a metotrexatului prin legarea de proteinele plasmatice si scaderea excretiei renale, precum si prin inhibarea suplimentara a dihidrofolat-reductazei.
Interactiuni nerecomandate
Fenitoina: cresterea concentratiei plasmatice a fenitoinei la valori toxice (prin inhibarea metabolizarii acesteia). Se recomanda utilizarea altei clase de antibiotic, monitorizarea clinica, monitorizarea concentratiei plasmatice de fenitoina si, eventual, ajustarea dozei in timpul tratamentului cu Epitrim si dupa intreruperea acestuia.
Hiperkaliemiante: anumite medicamente sau clase terapeutice sunt susceptibile sa favorizeze aparitia hiperkaliemiei: saruri de potasiu, diuretice care economisesc kaliu, inhibitori ai enzimei de conversie, inhibitori ai angiotensinei II, antiinflamatoare nesteroidiene, heparine (cu greutate moleculara mica sau nefractionate), ciclosporina si tacrolimus, trimetoprim. Aparitia hiperkaliemiei poate depinde de existenta factorilor de risc asociati. Riscul este major in cazul asocierii cu medicamentele mai sus mentionate. In consecinta, nu se recomanda utilizarea lor concomitenta.
Interactiuni ce necesita prudenta
Zidovudina: cresterea toxicitatii hematologice prin inhibarea suplimentara a dihidrofolat- reductazei. Se recomanda control frecvent al hemogramei.
Clorpropamida, tolbutamida: hipoglicemie severa prin deplasarea de pe proteinele plasmatice. Se recomanda autosupravegherea glicemiei, eventual ajustarea dozei de sulfamide hipoglicemiante in timpul tratamentului cu Epitrim si dupa intreruperea acestuia.
Pirimetamina: anemie megaloblastica, in special la doze mari pentru ambele medicamente (deficit de acid folic prin asocierea a 2-4 diaminopirimidine). Se recomanda control frecvent al hemogramei si asocierea unui tratament cu acid folic (injectii intramusculare).
Warfarina (si, prin extrapolare, alte anticoagulante orale): cresterea efectului anticoagulant si a riscului hemoragic prin deplasarea de pe proteinele plasmatice. Se recomanda monitorizarea protrombinemiei si a INR-ului (International Normalised Ratio), ajustarea dozei de anticoagulant oral in timpul tratamentului cu Epitrim si 8 zile dupa intreruperea acestuia.
Interactiuni care trebuie avute in vedere
Ciclosporina: cresterea creatininemiei si, posibil, scaderea concentratiei plasmatice de ciclosporina.
Particularitati ale INR-ului (International Normalised Ratio)
La pacientii care utilizeaza antibiotice au fost raportate cresteri ale activitatii anticoagulantelor orale. Contextul infectios sau inflamator marcat, varsta si starea generala a pacientului par sa fie factori de risc. in aceste circumstante, pare dificil sa se faca diferenta intre patologia infectioasa si tratamentul sau in cazul aparitiei unui dezechilibru al INR-ului. Totusi, anumite clase de antibiotice sunt implicate mai mult: fluorochinolone, macrolide, cicline, cotrimoxazol si unele cefalosporine.
Atentionari
Accidentele hematologice sunt mai frecvente la varstnici si la pacientii cu un deficit preexistent de folati (varstnici, sarcina, alcoolism, insuficienta hepatica cronica, denutritie, malabsorbtie cronica). Aceste modificari hematologice sunt reversibile dupa tratament cu acid folic. La acesti pacienti se recomanda sa nu se depaseasca 10 zile de tratament cu Epitrim.
Se recomanda control hematologic periodic in caz de tratament prelungit sau repetat, la pacienti cu deficit de folati sau pacienti peste 65 ani.
Utilizarea asocierii trimetoprim - sulfametoxazol nu se recomanda in caz de anemie macrocitara.
Au fost raportate cazuri de pancitopenie la pacientii care au utilizat concomitent Epitrim si metotrexat.
Deoarece produsul contine zahar (3 g/5 ml suspensie orala), Epitrim este contraindicat in caz de intoleranta la fructoza, sindrom de malabsorbtie la glucoza si galactoza sau deficit de sucraza-izomaltaza.
In caz de insuficienta renala severa (clearance al creatininei < 30 ml/min) se recomanda scaderea dozelor.
Se recomanda o monitorizare biologica particulara in caz de insuficienta hepatica (transaminaze si bilirubina), antecedente hematologice (hemograma, numar de trombocite, numar de reticulocite) si insuficienta renala (clearance al creatininei).
La pacientii cu insuficienta renala, pacientii infectati cu HIV, la pacientii care utilizeaza doze mari de trimetoprim, varstnici sau la pacientii care utilizeaza alte medicamente hiperkaliemiante se recomanda monitorizarea kaliemiei.
La pacientii diabetici trebuie avut in vedere continutul de zahar al produsului (3 g/5 ml).
La pacientii cu regim hiposodat strict trebuie avut in vedere continutul de sodiu al produsului.
Studiile la animale au evidentiat un efect teratogen la doze mari.
Utilizarea asocierii trimetoprim - sulfametoxazol la un numar redus de gravide nu a relevat vreun efect malformativ particular, pana in prezent. Totusi, sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua consecintele expunerii in timpul sarcinii. Pana in prezent nu a fost raportat nici un caz de icter neonatal.
In caz de deficit congenital de G6PD poate sa apara hemoliza la nou-nascut. Se recomanda supraveghere hematologica neonatala, in special in caz de tratament prelungit, in ultima perioada de sarcina.
Astfel, Epitrim va fi utilizat in timpul sarcinii numai dupa evaluarea raportului beneficiu terapeutic matern/risc potential fetal.
Epitrim se excreta in laptele matern.
Pentru a preveni aparitia hemolizei, se contraindica alaptarea in cazul in care mama sau copilul prezinta deficit de G6PD. Deoarece sulfamidele au un timp de injumatatire plasmatica prelungit, au fost raportate cazuri de icter nuclear la nou-nascuti. Prin urmare, alaptarea este contraindicata la nou-nascutii cu varsta sub 1 luna.
La pacientii tratati cu Epitrim pot sa apara ataxie, convulsii, vertij sau tremuraturi, care pot afecta capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.
Tulburari generale
- reactii de hipersensibilitate: hipertermie, edem Quincke, soc anafilactic si reactii anafilactoide;
- foarte rar, pneumonie interstitiala.
Tulburari cutanate
- eruptii cutanate pruriginoase, urticarie. Manifestarile sunt in general reversibile la intreruperea tratamentului;
- eritem polimorf, sindrom Stevens-Johnson, epidermoliza toxica acuta fotodermatoza.
Tulburari digestive
- greata, varsaturi, epigastralgii, diaree, colita pseudomembranoasa;
- la pacientii imunodeprimati (transplantati, pacienti cu HIV, SIDA) a fost raportata aparitia pancreatitei.
Tulburari hepatice
- hepatite colestatice, cresterea transaminazelor serice si a bilirubinemiei.
Tulburari hematologice
- trombopenie, leuconeutropenie, agranulocitoza, aplazie medulara, anemie hemolitica, probabil prin mecanism imuno-alergic;
- la pacientii cu varsta peste 65 ani sau la cei cu deficit de folati au fost raportate accidente hematologice, in special anemie megaloblastica si citopenie, probabil prin mecanism toxic dependent de doza si durata tratamentului.
Tulburari urinare
- alterarea functiei renale, nefropatie interstitiala, cresterea izolata a creatininemiei, cristalurie.
Tulburari neurologice
- neuropatii (incluzand neuropatie periferica si parestezii);
- au fost raportate meningite aseptice sau simptome pseudomeningeale, ataxie, convulsii, vertij si tremuraturi;
- foarte rar, uveita.
Tulburari musculoscheletale - rar, artralgii si mialgii;
- foarte rar, rabdomioliza.
Tulburari metabolice
- hiperkaliemie la doze uzuale in caz de tulburari ale metabolismului kaliului, insuficienta renala sau tratament cu diuretice care economisesc potasiul, sau la doze mari, utilizate in tratamentul pneumopatiei cu Pneumocystis carinii. Cresterea kaliemiei este progresiva si reversibila la intreruperea tratamentului;
- hiponatremie, acidoza metabolica;
- la pacientii nediabetici s-a raportat hipoglicemie.
Manifestari la pacientii infectati cu HIV/SIDA
- frecvent, in special reactii adverse cutanate, hipertermie, leucopenie, cresterea transaminazelor serice si hiperkaliemie la doze mari;
- pancreatita si rabdomioliza.
Supradozaj
Simptomele supradozajului cu Epitrim sunt similare celor descrise anterior. In caz de supradozaj cronic, datorita carentei de acid folic poate sa apara deprimarea maduvei osoase cu leucopenie, trombopenie sau alta discrazie sanguina.
In functie de severitatea simptom el or de supradozaj, se vor lua urmatoarele masuri terapeutice: lavaj gastric, accelerarea excretiei renale cu fortarea diurezei prin cresterea ingestiei de lichide, hemodializa si administrare de acid folic. Se vor monitoriza, de asemenea, hemograma si electrolitii plasmatici.
Compozitie
100 ml suspensie orala contin sulfametoxazol 4 g si trimetoprim 0,8 g. 5 ml suspensie orala contin sulfametoxazol 200 mg si trimetoprim 40 mg.
Ambalaj
Cutie cu un flacon din sticla bruna cu masura dozatoare, a 100 ml suspensie orala.
Fabricant
E.I.P.I.CO., Egipt
Detinatorul autorizatiei de punere de piata
E.I.P.I.CO.
Tenth of Ramadan City, Egipt
Data ultimei verificari a prospectului - Iulie 2004