Indicatii
Modul de actiune a sulfatului de vindesina nu este complet cunoscut. Ca si alti alcaloizi din Vinca, sulfatul de vinblastina si sulfatul de vincristina, sulfatul de vindesina determina blocarea celulelor in metafaza in cursul mitozei.
De asemenea, investigarea in vitro a demonstrat ca sulfatul de vindesina previne invadarea tesutului normal de catre celulele maligne. Studii comparative cu acesti 3 alcaloizi au demonstrat totusi diferente importante intre efectele lor la nivel molecular. S-a evidentiat ca sulfatul de vindesina este de 3 ori mai puternic comparativ cu vincristina si aproape de 10 ori mai puternic decat vinblastina in efectul de blocare a mitozelor in studiile pe culturi de tesuturi, proiectate sa blocheze de la 10% la 15% din celule in mitoza. La concentratii ale dozei care blocheaza 40 - 50% din celulele in mitoze sulfatul de vindesina si vincristina sunt aproximativ de potenta egala si ambele au de 3 ori puterea vinblastinei.
De asemenea, s-au observat diferente calitative intre cei 3 alcaloizi. In doza redusa, vinblastina produce o predominare a celulelor in postmetafaza, in care centrul si cromozomii apar foarte evident. Celulele expuse vincristinei prezinta o metafaza de tip sferic cu cromozomii compacti pe un fus contractat. Spre deosebire de vinblastina, sulfatul de vindesina produce putine celule in post-metafaza. In celulele expuse sulfatului de vindesina fusurile au fost gonflate cu cromozomii dispersati, in contrast net cu cromozomii strans impachetati observati in cazul vincristinei.
Sulfatul de vindesina a prezentat activitate oncolitica la pacientii cu recidive in timpul tratamentului polichimioterapic care a inclus vincristina. La animalele de laborator si oameni, sistemul biliar este principala cale de excretie a sulfatului de vindesina.
Sulfatul de vindesina este indicat pentru tratamentul paleativ al urmatoarelor afectiuni: leucemia limfocitara acuta a copiilor, rezistenta la sulfatul de vincristina; limfoamele nehodgkiniene; melanomul malign; carcinomul pulmonar fara celule mici; criza blastica din leucemia granulocitara cronica; carcinomul de san, care nu raspunde la interventia chirurgicala endocrina adecvata si la terapia hormonala.
Cativa pacienti cu faza cronica de leucemie granulocitara cronica avand un numar de leucocite exceptional de mare, au fost tratati cu sulfat de vindesina si au prezentat o reducere rapida a numarului acestora, prevenindu-se astfel necesitatea efectuarii de leucofereza. Trebuie sa se tina cont ca sulfatul de vindesina, in mod obisnuit, este administrat in combinatie cu alti agenti antineoplazici.
Acest preparat este numai pentru administrare intravenoasa. Trebuie administrat pe baza experientei individuale in administrarea sulfatului de vindesina. Administrarea intratecala a sulfatului de vindesina provoaca moartea. Seringile continand acest produs trebuie sa fie etichetate cu inscriptionarea "Atentie - Eldisine (sulfat de vindesina).
Numai pentru administrare intravenoasa". Produsul se administreaza conform uneia din urmatoarele doua metode: doza uzuala de Eldisine este de 4 mg/m2 pentru copii si 3 mg/m2 pentru adulti, administrate intravenos in bolus, la interval de 7-10 zile. Injectia trebuie facuta in decurs de 1-3 minute; alternativa pentru copiii cu leucemie consta in administrarea intravenoasa a 2 mg/m2 in bolus, zilnic, 2 zile consecutiv, urmata de 5-7 zile pauza.
Doza optima de Eldisine este cea care produce leucopenie usoara pana la moderata. Doza uzuala pentru adultii cu functia maduvei osoase normala este de 3 mg/m2 suprafata corporala, printr-o injectie intravenoasa rapida o data pe saptamana.
Scaderea maxima a numarului de leucocite in sange apare de obicei in 3-5 zile dupa administrare, cu refacere in a saptea pana la a zecea zi. Trebuie evitata mentinerea numarului de leucocite sub 2 500/mm3 (2,5x1 miliard/l) tratament cu Eldisine.
La adultii cu leucemie poate fi necesara adaptarea dozei pentru obtinerea efectului dorit. Doza saptamanala maxima pentru care exista informatii este de 4 mg/m2. Pentru adultii cu functia maduvei osoase redusa datorita unui tratament anterior, sunt necesare doze reduse de Eldisine. Pentru cei cu functia medulara redusa datorita infiltratului leucemic sau prin inlocuire sunt necesare doze complete pentru a se reface functia medulara. Acestea trebuie administrate sub stricta supraveghere. In general, copiii tolereaza 4 mg/m2 o data pe saptamana in injectare rapida intravenoasa.
Nu este recomandata administrarea zilnica a unor cantitati mici de Eldisine pentru o perioada lunga de tratament in leucemia limfocitara acuta la copii, chiar daca astfel se administreaza saptamanal cantitatea de produs corespunzatoare dozei recomandate pentru acest interval de timp. S-a demonstrat faptul ca nu este avantajos sau se obtin avantaje minore si cresterea reactiilor adverse in cazul folosirii unor astfel de metode de administrare pentru Eldisine. Eldisine trebuie diluat pana la o concentratie de 1 mg/ml.
Diluantii recomandati sunt urmatorii: apa distilata sterila, solutie sterila de glucoza sau solutia de clorura de sodiu 0,9%. Dupa constituirea solutiei, aceasta poate fi pastrata la frigider timp de 30 de zile, fara ca activitatea ei sa scada semnificativ. Daca in flacon trebuie reintrodus diluant, acesta trebuie sa contina un agent bacteriostatic. Eldisine nu trebuie amestecat cu alte chimioterapice sau medicamente in acelasi recipient. Solutia trebuie injectata direct in vena sau printr-un tub prin care trece o solutie pentru perfuzie intravenoasa.
Precautie: Este foarte important ca inainte de administrarea de Eldisine sa fie aleasa o vena mare, accesibila si sa existe siguranta ca acul este intr-o pozitie corecta. Daca apare o infiltrare cu produs in tesutul inconjurator in timpul administrarii de Eldisine aceasta poate produce iritatie importanta. Injectarea trebuie sa fie intrerupta imediat si cantitatea ramasa din doza va fi introdusa in alta vena. Injectarea locala de hialuronidaza si aplicarea locala de caldura moderata in zona infiltrata ajuta la grabirea dispersiei medicamentului si diminueaza disconfortul si posibila celulita.
Informatii speciale: Daca Eldisine este trecut in alt container decat cel original, ex. o seringa continand doza specifica, este absolut necesar ca acesta sa fie ambalat intr-un invelis inscriptionat astfel: "Nu indepartati invelisul decat in momentul injectarii. Este fatala administrarea intratecala a produsului. Numai pentru administrare intravenoasa". A se pastra la frigider (4 - 8 grade Celsius ).
Contraindicatii
Sulfatul de vindesina este contraindicat pacientilor cu granulocitopenie severa indusa de medicamente sau trombocitopenie severa, precum si celor cu infectii bacteriene severe. Astfel de infectii trebuie tratate si tinute sub control inainte de inceperea terapiei cu sulfat de vindesina. Nu trebuie sa se administreze sulfat de vindesina pacientilor cu forma demielinizanta a sindromului Charcot-Marie-Tooth. Avertizari aditionale:
Acest preparat este numai pentru administrare i.v. El trebuie administrat pe baza experientei individuale in administrarea sulfatului de vindesina. Administrarea intratecala a sulfatului de vindesina provoaca moartea. Seringile continand acest produs trebuie sa fie etichetate cu inscriptionarea: "Atentie - Eldisine (sulfat de vindesina). Numai pentru administrare intravenoasa".
Seringile cu solutie preparata care contine acest produs trebuie ambalate intr-un invelis inscriptionat dupa cum urmeaza: "Nu desfaceti invelisul pana la momentul injectarii. Este fatal daca se administreaza intratecal. Numai pentru administrare intravenoasa". La un singur pacient caruia i s-a administrat gresit intratecal alcaloidul din vinca inrudit, sulfatul de vincristina, tratamentul de mai jos a oprit cu succes paralizia progresiva.
Daca sulfatul de vindesina este administrat gresit intratecal se recomanda urmatorul tratament care trebuie initiat imediat dupa injectia intratecala: Extrageti atat lichid spinal cat se poate inlocui in siguranta printr-un acces lombar. Inserati un cateter intr-un ventricul cerebral lateral pentru a spala spatiul subarahnoidian ca si in actiunea amintita prin accesul lombar. Incepeti spalarea prin cateterul cerebral, cu solutie Ringer-lactat prin perfuzare cu un debit de 150 ml/ora. Cat mai repede dupa ce devine disponibila plasma proaspata congelata se perfuzeaza in concentratie de 25 ml diluata intr-un litru de solutie Ringer-lactat prin cateterul ventricular cerebral, la un debit de 75 ml/ora, cu eliminarea prin calea de acces lombara.
Debitul perfuziei trebuie adaptat astfel incat sa mentina concentratia proteinelor din lichidul spinal la 150 mg/dl. Repetati aceasta procedura utilizand un al doilea litru de plasma congelata proaspata si diluata. Administrati intravenos 10 g de acid glutamic timp de 24 ore, urmat de 500 mg de 3 ori pe zi pe cale orala timp de 1 luna sau pana cand disfunctia neurologica se remite. Rolul acidului glutamic in acest tratament nu este sigur si poate sa nu fie esential.
Siguranta utilizarii de Eldisine in timpul sarcinii, nu a fost stabilita si, de aceea, inaintea utilizarii la acest fel de paciente trebuie luat in considerare raportul risc/beneficiu terapeutic.
Precautii
Trebuie respectate intocmai dozele recomandate. In evaluarile preliminare, neurotoxicitatea indusa de vindesina a fost in general mai putin severa si mai putin progresiva decat in cazul vincristinei. S-a remarcat o variata reactivitate individuala a pacientilor in ceea ce priveste severitatea efectelor adverse, incluzand neurotoxicitatea, granulocitopenia, alopecia si reducerea motilitatii intestinale. Trebuie luate masuri profilactice pentru prevenirea constipatiei datorata reducerii motilitatii intestinale. S-au raportat situatii in care neurotoxicitatea a impus reducerea dozelor sau intreruperea temporara a administrarii sulfatului de vindesina.
Trebuie acordata atentie deosebita dozelor si efectelor adverse neurologice in cazul administrarii vindesinei pacientilor cu afectiuni neuromusculare preexistente si in cazul tratamentului concomitent cu medicamente cu potential efect neurotoxic.
Dupa administrarea alcaloizilor de vinca au fost cazuri in care s-a raportat deprimare acuta a respiratiei si bronhospasm. Aceste reactii au fost mai frecvente cand alcaloizii de vinca au fost administrati concomitent cu mitomicina-C; aceste reactii pot necesita tratament agresiv, in special in cazul preexistentei unei disfunctii pulmonare.
Manifestarea poate sa apara in cateva minute sau la cateva ore dupa injectarea alcaloidului de vinca si poate sa se manifeste in cursul a doua saptamani dupa o doza de mitomicina-C. Poate aparea dispnee progresiva, necesitand o terapie cronica.
Trebuie acordata o atentie deosebita modului de administrare a sulfatului de vindesina pentru a se evita extravazarea solutiei. Extravazarea in cursul injectarii intravenoase cu infiltrarea tesuturilor din jur determina celulita si flebita. In cazul in care cantitatea extravazata este mare, se poate forma o plaga cu o crusta. Vindecarea unei astfel de leziuni poate dura cateva saptamani si este insotita de dureri puternice.
Disconfortul local poate persista si dupa vindecarea ulceratiei. Este necesara evitarea atingerii ochilor cu solutia injectabila de sulfat de vindesina. Daca accidental solutia ajunge in contact cu ochii apare o iritatie si/sau ulcerare a corneei. Ochii trebuie spalati imediat si insistent cu apa sau solutie salina izotonica.
De asemenea, in cazul administrarii intravenoase a sulfatului de vindesina, cu fenitoina si combinatii de chimioterapie antineoplazica (incluzand alti alcaloizi de vinca inruditi), nu s-a raportat reducerea concentratiei sanguine de anticonvulsivant sau cresterea activitatii comitiale. Interactiunea poate consta in reducerea absorbtiei fenitoinei si cresterea vitezei de metabolizare si eliminare a acesteia. Este necesara adaptarea dozelor de fenitoina in cazul administrarii acesteia concomitent cu sulfatul de vindesina. Nu s-a stabilit contributia alcaloizilor de vinca la aceasta interactiune.
Inainte de administrare, pacientii si/sau parintii/sustinatorii legali trebuie preveniti de posibilitatea manifestarii unor simptome neasteptate. In general, incidenta reactiilor adverse care apar in cazul administrarii sulfatului de vindesina depinde de doza folosita. In mod obisnuit doza este factorul limitant. Pot aparea neurotoxicitate mai frecvent si alopecie de diferite grade. Cand apare alopecia ea poate fi totala, dar in general cresterea parului reincepe chiar daca se continua tratamentul. Trombocitopenia nu s-a manifestat in mod obisnuit la administrarea produsului printr-o injectie in bolus pe saptamana, dar s-a raportat la alte scheme terapeutice si la pacientii cu functia maduvei osoase compromisa.
S-au raportat urmatoarele reactii adverse:
Gastrointestinale: greata, varsaturi, constipatie, vezicule pe mucoasa bucala, ileus, diaree, anorexie, algii abdominale (greata si varsaturile pot fi stapanite cu medicamente antiemetice).
Neurologice: anestezie si parestezii ale degetelor, nevrita periferica, durere mandibulara, depresie psihica, reducerea reflexelor tendoanelor profunde, cefalee, convulsii. S-a raportat orbire la nivel cortical la pacientii tratati cu polichimioterapie antineoplazica continand vindesina. Nu este sigura contributia vindesinei la aceasta reactie.
Hematologice: granulocitopenie si trombocitopenie.
Pulmonare: vezi "Precautii".
Altele: algii generalizate musculo-scheletice; epilare, rash macular tegumentar, oboseala, algie la nivelul tumorii, senzatie de rece, febra, reactie la locul injectarii.
Supradozare
Simptome - Efectele adverse datorate administrarii sulfatului de vindesina sunt dependente de doza. De aceea, in cazul administrarii de supradoze pacientii pot avea reactii adverse exagerate.
Tratament - Masuri de sustinere generala care includ: prevenirea efectelor adverse datorate unui sindrom de secretie anormala de hormon antidiuretic (aceasta ar putea include restrictia aportului de lichide si posibil administrarea unui diuretic care actioneaza asupra functionarii ansei Henle si a tubului distal); administrarea unui anticonvulsivant; folosirea unui purgativ pentru a preveni ileusul; monitorizarea sistemului cardiovascular; verificarea zilnica a numarului elementelor sanguine, parametru folosit pentru a decide transfuziile sau antibioticele atunci cand este necesar.
Doza medie letala la administrarea intravenoasa de sulfat de vindesina este de 6,3 (0,6 mg/kg corp la soareci) si 2,0 (0,2 mg/kg corp la sobolani).