Sepsisul, o complicatie grava a infectiilor bacteriene neonatologice

Ce este sepsisul neonatal

Sepsisul la nou-nascuti sau sepsisul neonatal este o afectiune medicala grava care apare atunci cand un copil mai mic de 28 de zile are un raspuns care pune viata in pericol la o infectie. Infectiile bacteriene sunt cea mai frecventa cauza a sepsisului neonatal.

Etiologie

Debutul sepsisului neonatal poate fi:

• Devreme (≤ 3 zile de la nastere)
• Tarziu (dupa 3 zile)
• Sepsis neonatal cu debut precoce

Sepsisul neonatal cu debut precoce

Acest tip de sepsis rezulta de obicei din organisme dobandite intrapartum. Majoritatea copiilor au simptome in decurs de 6 ore de la nastere.

Cele mai multe cazuri sunt cauzate de streptococul de grup B (GBS) si organisme enterice gram-negative (predominant Escherichia coli). Sepsisul cu Haemophilus influenzae a fost identificat si la nou-nascuti, in special la nou-nascuti prematur.

Alte cazuri de sepsis neonatal pot fi cauzate de bacili enterici gram-negativi (de exemplu, Klebsiella) si anumite organisme gram-pozitive (Listeria monocytogenes, enterococi (de exemplu, Enterococcus faecalis), streptococi de grup D, streptococi alfa-hemolitici si stafilococi).

De asemenea, au fost izolate S. pneumoniae, H. influenzae tip b si, mai rar, Neisseria meningitidis. Gonoreea asimptomatica apare ocazional in timpul sarcinii, astfel incat N. gonorrhoeae poate fi rareori un agent patogen.

Sepsis neonatal cu debut tardiv

Sepsisul neonatal cu debut tardiv este de obicei dobandit din mediu.

Stafilococii reprezinta 30 pana la 60% din cazurile cu debut tardiv si se datoreaza cel mai frecvent dispozitivelor intravasculare (in special catetere vasculare centrale).

E. coli este, de asemenea, din ce in ce mai recunoscuta ca o cauza semnificativa a sepsisului cu debut tardiv, in special la sugarii extrem de LBW.

Izolarea Enterobacter cloacae sau Cronobacter sakazakii (fost Enterobacter sakazakii) din sange sau lichid cefalorahidian se poate datora hranirii contaminate. Echipamentul respirator contaminat este suspectat in focarele de pneumonie sau sepsis cu Pseudomonas aeruginosa dobandite in spital.

Desi screening-ul universal si profilaxia antibiotica intrapartum pentru streptococul de grup B au scazut semnificativ rata bolii cu debut precoce din cauza acestui organism, rata sepsisului GBS cu debut tardiv a ramas neschimbata, ceea ce este in concordanta cu ipoteza ca boala cu debut tardiv este dobandite de obicei din mediu.

Sepsis neonatal cu debut precoce si tardiv

Anumite infectii virale (de exemplu, herpes simplex diseminat, enterovirus, adenovirus, virus respirator sincitial) se pot manifesta ca sepsis cu debut precoce sau cu debut tardiv.

Patofiziologie

Sepsis neonatal cu debut precoce

Anumiti factori perinatali si obstetrici materni cresc riscul, in special de sepsis neonatal cu debut precoce, cum ar fi urmatorii:

• Ruptura prematura a membranelor care are loc cu ≥ 18 ore inainte de nastere
• Corioamnionita materna (care se manifesta cel mai frecvent sub forma de febra materna cu putin timp inainte sau in timpul nasterii, cu leucocitoza materna, tahicardie, sensibilitate uterina si/sau lichid amniotic urat mirositor)
• Colonizarea cu GBS
• Livrare inainte de termen
• Diseminarea hematogena si transplacentara a infectiei materne are loc in transmiterea anumitor agenti patogeni virali (de exemplu, rubeola, citomegalovirus), protozoare (de exemplu, Toxoplasma gondii) si treponemale (de exemplu, Treponema pallidum).

Cativa agenti patogeni bacterieni (de exemplu, L. monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis) pot ajunge la fat transplacentar, dar cei mai multi sunt dobanditi pe cale ascendenta in utero sau pe masura ce fatul trece prin canalul de nastere colonizat.

Desi intensitatea colonizarii materne este direct legata de riscul de boala invaziva la nou-nascut, multe mame cu colonizare cu densitate scazuta dau nastere copiilor cu colonizare cu densitate mare, care sunt, prin urmare, expuse riscului.

Lichidul amniotic contaminat cu meconiu sau vernix caseosa favorizeaza cresterea streptococului de grup B si a E. coli.

Sepsis neonatal cu debut tardiv

Cel mai important factor de risc in sepsisul cu debut tardiv este nasterea prematura.

Alti factori de risc include:

• Utilizarea prelungita a cateterelor intravasculare
• Boli asociate (care pot fi, totusi, doar un marker pentru utilizarea procedurilor invazive)
• Expunerea la antibiotice (care selecteaza tulpini bacteriene rezistente)
• Spitalizare prelungita
• Echipament contaminat sau solutii intravenoase sau enterale
• Organismele gram-pozitive (de exemplu, stafilococii coagulazo negativi si Staphylococcus aureus) pot fi introduse din mediul inconjurator sau din pielea pacientului.
• Factorii de risc pentru sepsisul candidozic includ utilizarea prelungita (> 10 zile) a cateterelor IV centrale, hiperalimentatia, utilizarea antibioticelor antecedente (in special cefalosporine de generatia a 3-a) si patologia abdominala.

Simptome si semne

Semnele timpurii ale sepsisului neonatal sunt adesea nespecifice si subtile si nu fac distinctie intre organisme (inclusiv virale).

Semnele precoce deosebit de comune includ:

• diminuarea activitatii spontane
• suge mai putin viguros
• anorexie
• apnee
• bradicardie
• instabilitatea temperaturii (hipotermie sau hipertermie)
• febra este prezenta doar la 10 pana la 15% dintre nou-nascuti, dar, atunci cand este sustinuta (de exemplu, > 1 ora), indica in general o infectie.
• detresa respiratorie
• manifestari neurologice (de exemplu, convulsii, nervozitate)
• icter (care apare mai ales in primele 24 de ore de viata fara incompatibilitate cu grupele sanguine Rh sau ABO si cu o concentratie directa de bilirubina mai mare decat cea asteptata)
• varsaturi, diaree, distensie abdominala.

Diagnostic

Diagnosticul precoce al sepsisului neonatal este important si necesita constientizarea factorilor de risc.

Nou-nascutii cu semne clinice de sepsis trebuie sa aiba:

• hemoleucograma completa (CBC), diferentiala cu frotiu
• hemocultura
• urocultura (nu este necesara pentru evaluarea sepsisului cu debut precoce)
• punctie lombara (LP) - trebuie facuta la nou-nascutii cu suspiciune de sepsis, de indata ce acestia sunt capabili sa tolereze procedura (vezi si Diagnosticul sub meningita bacteriana neonatala).

Oxigenul suplimentar este administrat inainte si in timpul LP pentru a preveni hipoxia.
• Nou-nascutii cu simptome respiratorii necesita radiografie toracica.
• Diagnosticul este confirmat prin izolarea unui agent patogen in cultura. Alte teste pot avea rezultate anormale, dar nu sunt neaparat diagnostice.

Indiferent de rezultatele CBC sau LP, la toti nou-nascutii cu suspiciune de sepsis - de exemplu, cei care arata bolnavi sau sunt febrili sau hipotermici - antibioticele trebuie incepute imediat dupa ce sunt luate culturi de exemplu, sange si LCR, daca este posibil.

Tratament

• Antibioterapie
• Tratament suportiv

Deoarece sepsisul se poate manifesta cu semne clinice nespecifice si efectele sale pot fi devastatoare, se recomanda terapia rapida cu antibiotice empirica; medicamentele sunt ulterior ajustate in functie de sensibilitati si de locul infectiei.

In general, daca nu se identifica clinic nicio sursa de infectie, sugarul apare bine, iar culturile sunt negative, antibioticele pot fi intrerupte dupa 48 de ore (pana la 72 de ore la prematurii mici).
Masurile generale de sprijin, inclusiv managementul respirator si hemodinamic, sunt combinate cu tratamentul cu antibiotice.

Concluzii

• Sepsisul neonatal se poate imparti in doua mari categorii: debut precoce (≤ 3 zile de la nastere) sau debut tardiv (dupa 3 zile).
• Sepsisul cu debut precoce rezulta de obicei din organisme dobandite intrapartum, iar simptomele apar in decurs de 6 ore de la nastere.
• Sepsisul cu debut tardiv este de obicei dobandit din mediul inconjurator si este mai probabil la copiii prematuri, in special la cei cu spitalizare prelungita, folosind catetere IV sau ambele.
• Semnele precoce sunt adesea nespecifice si subtile, iar febra este prezenta doar la 10 pana la 15% dintre nou-nascuti.

Bibliografie
https://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/infections-in-neonates
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books
https://emedicine.medscape.com/article