Varicele esofagiene

Generalitati

Varicele esofagiene sunt asemanatoare cu venele varicoase, dar sunt localizate in interiorul esofagului (tubul care traverseaza de la cavitatea bucala pana la stomac) si ocazional, apar in stomac.

O varice este partea unei vene care s-a dilatat si are peretii subtiati. Varicele apar atunci cand cea mai mare parte din tesutul hepatic normal a fost inlocuit cu tesut cicatricial. Intrucat tesutul cicatricial va presa venele ficatului, sangele nu poate curge in mod normal prin vene. Presiunea din interiorul venelor hepatice se va accentua si va fi apoi transmisa si altor vene localizate in exteriorul ficatului.

Situatia este frecvent intalnita la vasele esofagului si stomacului care fac parte din circulatia portala. Presiunea crescuta se numeste hipertensiune portala. Aceste vene mici se umfla si se dilata, formand varicele esofagiene.

Cauze

Orice ar putea provoca hipertensiune portala, ar putea reprezenta cauza varicelor esofagiene. Iata cateva exemple:

Cauze prehepatice

• tromboza venoasa portala
• obstructia venei porte-atrezie congenitala/steonza
• cresterea fluxului sanguin portal - fistula
• cresterea fluxului splenic

Cauze intrahepatice

• hepatita alcoolica, cronica (virala sau autoimuna), ciroza
• hipertensiune portala idiopatica (scleroza hepatoportala)
• hepatita acuta (in special alcoolica)
• schistosomiaza
• fibroza hepatica congenitala

Cauze post hepatice

• compresii (ca urmare a unei tumori, de exemplu)
• sindromul Budd-Chiari
• pericardita constrictiva (rareori insuficienta cardiaca dreapta fata-verso).

Simptome si investigatii

Semne specifice bolii:

• varsaturi
• varsaturi cu sange
• scaun inchis la culoare
• scaun cu sange
• diminuarea cantitatii de urina

Simptome specifice bolii hepatice:

• sete excesiva
• paloare
• stare de confuzie

In timpul examenului fizic medicul va urmari:

• semne de hepatita cronica sau ciroza
• hipotensiune arteriala
• ritm cardiac rapid
• scaun cu sange sau negru, in urma examinarii rectale

Printre testele prin care se va localiza sangerarea si se va detecta sangerarea activa, va fi inclusa introducerea unui tub nasogastric. Analizele pentru depistarea varicelor includ oseofagogastroduodenoscopia (OGD).

Alte investigatii pe care le va face medicul sunt:

• endoscopia
• hemoleucograma completa - hemoglobina poate fi scazuta, MCV pot fi ridicate, normale sau scazute; trombocitele pot fi scazute, iar CMB pot fi ridicate.
• teste de coagulare
• analize pentru verificarea functiei renale
• teste hepatice
• radiografie toracica (in cazul prezentei unei infectii la nivelul toracelui)
• paracenteza, in cazul in care se suspecteaza o peritonita bacteriana

Tratament

• Obiectivul tratamentului este de a se opri sangerarea acuta cat mai curand posibil si de a se mentine sub control varicele persistente cu ajutorul terapiilor medicale si procedurale. Sangerarea trebuie controlata rapid pentru a preveni instalarea unui soc sau chiar decesul.

• Daca apare sangerarea masiva, pacientului i se va asigura ventilatie, pentru a i se proteja caile respiratorii si a se preveni scurgerea sangelui in plamani. In terapia endoscopica se va folosi un endoscop (dispozitiv cu o sursa luminoasa la un capat, cu ajutorul caruia medicul va vizualiza interiorul unei cavitati din organism).

• Medicul va injecta direct in varice un agent de coagulare sau va lega venele care sangereaza cu o vandeleta de cauciuc. Prodcedura va fi utilizata in episoadele hemoragice acute, dar si in profilaxia preventiva (profilactica).

• Sangerarea acuta poate fi tratata cu ajutorul unui balon care va avea rol de tampon - se va introduce un tub prin nas si stomac si se va umbla cu aer pentru a produce presiune asupra venelor hemoragice.
• 
  In cadrul procedurii numita suntul portosistemic transjugular intrahepatic, un cateter va fi introdus printr-o vena de-a lungul ficatului, unde se conecteaza sistemul portal la sistemul venos periferic, pentru a scadea presiunea portala venoasa.

• Vasopresina si octreotid sunt medicamente care pot fi utilizate pentru a reduce fluxul de sange portal si a incetini sangerarea. Interventia chirurgicala de urgenta poate fi rareori folosita pentru tratarea pacientilor, daca interventia chirurgicala esueaza.

Scleroterapia ca metoda primara de prevenire

Tehnicile de scleroterapie variaza, in functie de cantitatea substantelor cu efect sclerozant care vor fi injectate intravariceal sau perivariceal. Studiile au aratat ca exista o reducere a frecventei sangerarilor, in cazul unora dintre bolnavii la care a fost aplicata scleroterapia.

Totusi, scleroterapia endoscopica nu este indicata pentru prevenirea hemoragiei variceale la pacientii cu ciroza hepatica. In cadrul unui studiu, la pacientii cu varice mari, terapia ligaturii varicelor a redus semnificativ incidenta hemoragiei variceale, comparativ cu propanololul. In cadrul acestui studiu, totusi, aproximativ jumatate dintre pacienti sufereau de hipertensiune portala non-cirotica si nu s-a demonstrat nicio diferenta a ratei mortalitatii.

Screeningul endoscopic

Toti pacientii cu ciroza, recent diagnosticati, ar trebui sa faca screening endoscopic in cautarea varicelor esofagiene. Prezenta unor varice de dimensiuni mari sau moderate necesita tratament cu betablocante, in prima instanta. Daca exista contraindicatii legat de betablocante, varicele ar trebui legate sau sclerozate. Pe termen lung, repetarea screeningului endoscopic este necesara, de obicei 2-3 ani in cazul varicelor mici.

Bolnavii care au supravietuit unei hemoragii esofagiene variceale ar trebui sa urmeze tratament cu betablocante, nitrati si sa faca screening endoscopic. Utilizarea masurilor care implica gradientul de presiune asupra venei hepatice, cu scopul de a-l reduce sub 12 mm Hg, este asociat cu o reducere semnificativa a mortalitatii.

Expectative

Sangerarea va fi recurenta, fara tratament. Varicelele esofagiene hemoragice sunt o complicatie grava a bolii hepatice si vor avea un prognostic nefavorabil (cel mai posibil). Transplantul de ficat ar trebui luat in considerare la bolnavii cu varice hemoragice, in urma bolilor hepatice.

Complicatii

Printre complicatii ar putea sa apara:

• reaparitia sangerarii dupa tratament
• soc hipovolemic
• strictura esofagiana dupa o interventie chirurgicala sau terapie endoscopica
• agravarea encefalopatiei
• infectie (pneumonie, infectii ale fluxului sanguin, peritonita).