Compozitie
Mivacron injectii este o solutie clara, apoasa, sterila, de culoare galben deschis, in fiole de sticla, continind 2 mg/ml mivacurium sub forma de mivacurium clorid. Fiecare fiola de 5 ml contine 10 mg mivacurium si fiecare fiola de 10 ml contine 20 mg mivacurium.
Actiune terapeutica
Mivacurium clorid este un amestec de 3 stereoizomeri. Stereoizomerii trans-trans si cis-trans cuprind 92% pana la 96% din mivacurium clorid si, dupa cum s-a constatat in urma studiilor pe pisici, potentialul lor de blocaj neuromuscular nu difera prea mult intre ele sau fata de mivacurium clorid. Din studiile efectuate pe pisici a rezultat faptul ca izomerul cis-cis are o zecime din potentialul de blocaj neuromuscular al celorlalti doi stereoizomeri. hidroliza enzimatica datorata colinesterazei plasmatice reprezinta mecanismul primar pentru inactivarea mivacuriumului si produce un metabolit de tip alcool cuaternar si de tip monoester cuaternar. Studiile farmacologice desfasurate pe pisici si caini au aratat ca metabolitii au o activitate neuromusculara, autonoma sau cardiovasculara nesemnificativa la concentratii mai mari decat cele intalnite la om.
Indicatii
Mivacron este un agent blocant neuromuscular nedepolarizant, inalt selectiv, cu actiune de scurta durata, cu un profil de recuperare rapid. Mivacron este utilizat ca adjuvant al anesteziei generale, pentru relaxarea muschilor scheletici si pentru a facilita intubarea traheala si ventilatia mecanica. Solutia de Mivacron nu contine conservanti antimicrobieni si este destinata utilizarii pentru un singur pacient.
Doze si mod de administrare
Administrarea injectiilor la adulti: Mivacron se administreaza timp de 5-15 secunde pe cale intravenoasa. Doza minima necesara pentru a produce supresia, in proportie de 95% a raspunsului manifestat prin contractia unica a adductorului policelui, la stimularea nervului ulnar (ED95), este de 0,07 mg/kg corp (intre 0,06 si 0,09) la adultii care sunt supusi narcozei. Doza (bolus initial) recomandata pentru adulti este cuprinsa intre 0,07 si 0,15 mg/kg corp. Doze mai mari nu sunt recomandate. Durata blocajului neuromuscular este legata de doza. Dozele de 0,07 si 0,15 mg/kg corp produc un bloc neuromuscular clinic efectiv pentru aproximativ 10-15 minute si respectiv 15-20 minute. O doza de Mivacron de 0,15 mg/kg corp determina conditii bune pina la excelente in timp de 2,5 minute la majoritatea pacientilor. Blocul neuromuscular complet poate fi prelungit prin doza de intretinere de Mivacron. Fiecare doza de 0,1 mg/kg corp administrata in timpul anesteziei narcotice determina un bloc efectiv clinic de aproximativ 15 minute. Dozele succesive suplimentare nu prezinta riscul de acumulare a efectului blocant neuromuscular. Actiunea de blocaj neuromuscular a Mivacronului este potentata de anestezia cu izoflurane sau enflurane. Daca anestezia stabila cu izoflurane sau enflurane s-a instalat, doza initiala recomandata de Mivacron trebuie redusa cu maxim 25%. Halothane pare sa aiba numai un efect potentant minim asupra Mivacron, iar reducerea dozei de Mivacron probabil ca nu este necesara. Odata ce revenirea spontana este instalata, ea este completa in aproximativ 15 minute si este independenta de marimea dozei de Mivacron administrata. Blocajul neuromuscular produs de Mivacron poate fi reversibil prin administrare de doze standard de agenti anticolinesterazici. Totusi, deoarece reabilitarea spontana dupa Mivacron este rapida, reversibilitatea prin agentii anticolinesterazici nu este in mod obisnuit necesara, deoarece micsoreaza timpul de revenire cu numai 5-6 minute. Utilizarea in perfuzie la adulti: Perfuzia continua cu Mivacron se poate folosi pentru mentinerea blocajului neuromuscular. Se recomanda o rata de perfuzie de 8 pana la 10 mg/kg corp/min (0,5 pana la 0,6 mg/kg corp/ora), din momentul in care se observa semne precoce de revenire spontana. Rata de perfuzie initiala trebuie modificata in concordanta cu raspunsul pacientului la stimularea nervoasa periferica si cu criteriile clinice. Ajustarea ratei perfuziei trebuie facuta cu o doza de aproximativ 1 mg/kg corp/min (0,06 mg/kg corp/ora). In general, administrarea unei rate trebuie mentinuta pentru cel putin 3 minute inainte de modificare. In medie, o rata a infuziei de 6 pana la 7 mg/kg corp/min va mentine blocajul neuromuscular la 89-99%, pe perioade mari, la adultii care primesc anestezie narcotica. In timpul anesteziei stabile cu izoflurane sau enflurane, trebuie luata in considerare reducerea ratei infuziei cu pana la 40%. Pentru halothane pot fi necesare reduceri mai mici ale ratei perfuziei. Revenirea spontana dupa perfuzia cu Mivacron este independenta de durata perfuziei si este comparabila cu revenirea dupa doza unica. Perfuzia continua cu Mivacron nu a fost asociata cu aparitia tahifilaxiei sau cu blocaje neuromusculare cumulative. Mivacron (2 mg/ml) poate fi folosit nediluat pentru perfuzie. Mivacron este compatibil cu urmatoarele fluide pentru perfuzie: Clorura de Sodium pentru perfuzie intravenoasa (0,9% w/v); Glucoza pentru perfuzie intravenoasa (5% w/v); Clorura de Sodiu (0,18% w/v) si Glucoza (4% w/v) pentru perfuzie intravenoasa; Solutie Ringer Lactata, USP. Cand este diluat cu solutiile perfuzabile enumerate, in proportie de 1 la 3 (0,5 mg/ml), Mivacron Injectii s-a dovedit a fi stabil din punct de vedere chimic si fizic timp de cel putin 48 ore la 30 grade C. Totusi, deoarece produsul nu contine conservanti antimicrobieni, diluarea trebuie efectuata imediat inainte de utilizare, administrarea trebuie sa inceapa imediat dupa aceea iar resturile ramase trebuie aruncate. Doza pentru copiii intre 2 luni si 12 ani: Mivacron are un indice ED95 crescut (0,1 mg/kg corp), instalare mai rapida, o durata de actiune efectiva clinic mai scurta si o revenire spontana mai rapida la copii de 2-12 ani, in comparatie cu adultii. ED95 la copiii intre 2 si 6 luni este de aproximativ 0,07 mg/kg corp, iar la sugari si copii intre 7 luni si 12 ani este de aproximativ 0,1 mg/kg corp. Valoarea initiala a bolusului recomandat de Mivacron este de 0,1-0,2 mg/kg corp. Dozele mai mari nu sunt recomandate. Cind se administreaza doze de 0,1 si 0,2 mg/kg corp, in timpul anesteziei narcotice stabile, se produce un bloc efectiv clinic pentru un interval de 7, respectiv 10 minute. Cu toate acestea intubatia nu a fost in mod specific studiata la aceasta grupa de varsta, blocul maxim apare la aproximativ 2 minute dupa administrarea unei doze de 0,2 mg/kg corp. Mentinerea dozelor este in general necesara mai frecvent la copii decit la adulti. Datele disponibile sugereaza ca o doza de intretinere de 0,1 mg/kg corp va oferi un bloc aditional efectiv clinic de 6-7 minute. In general, copiii necesita doze mai mari de perfuzie comparativ cu adultii. In timpul anesteziei narcotice rata perfuziei, necesara pentru mentinerea unui bloc neuromuscular de 89-99% este de 10-15 mg/kg corp/min (0,6-1,0 mg/kg corp/ora). Odata ce revenirea spontana apare, ea este completa in aproximativ 10 minute. Doza la varstnici: la pacientii varstnici care primesc o doza unica de Mivacron in bolus, timpul de instalare, durata de actiune si rata de revenire se aseamana cu cele caracteristice pacientilor tineri in proportie de 20-30%. De asemenea, pacientii varstnici pot necesita rate mai scazute de perfuzie, sau doze de mentinere mai mici si mai putin frecvente. Doza la pacientii cu afectiuni cardiovasculare: la pacientii cu afectiuni cardiovasculare clinic semnificative, doza initiala de Mivacron trebuie administrata timp de peste 60 secunde. Mivacron a fost administrat astfel, cu efecte hemodinamice minime la pacientii care urmeaza sa suporte operatii pe cord. Doza la pacientii cu functie renala redusa:o doza de 0,15 mg/kg corp Mivacron este recomandata pentru usurarea intubatiei traheale la pacientii cu functie renala redusa. La pacientii cu insuficienta renala in ultima faza, durata clinica efectiva a blocului produs de aceasta doza este de aproximativ 1, 5 ori mai mare decat la pacientii cu functie renala normala. Consecutiv, dozajul trebuie ajustat in functie de raspunsul clinic individual. Doza la pacientii cu functie hepatica redusa:o doza de 0,15 mg/kg corp Mivacron este recomandata pentru usurarea intubatiei traheale la pacientii cu functie hepatica redusa. La pacientii cu insuficienta hepatica in ultima faza, durata clinica efectiva a blocului produs de aceasta doza este de aproximativ 3 ori mai mare decat la pacientii cu functie hepatica normala. Aceasta prelungire este legata de reducerea marcata a activitatii colinesterazei plasmatice, observata la acesti pacienti. Ulterior, doza trebuie ajustata in functie de raspunsul clinic individual. Doza la pacienti cu activitatea colinesterazei plasmatice redusa: Mivacurium este metabolizat la nivelul plasmatic de colinesteraza. Activitatea colinesterazei plasmatice poate fi diminuata in prezenta anomaliilor genetice ale colinesterazei plasmatice (de ex. pacientii heterozigoti sau homozigoti pentru gena de colinesteraza plasmatica atipica), in diferite conditii patologice si prin administrarea anumitor medicamente (vezi "Interactiuni medicamentoase"). Posibilitatea prelungirii blocajului neuromuscular dupa administrarea de Mivacron trebuie luata in considerare la pacientii cu activitate redusa a colinesterazei plasmatice. Reducerile usoare (adica sub 20% fata de limita inferioara a dozei normale) nu sunt asociate cu efecte clinice semnificative asupra duratei. La pacientii heterozigoti, pentru gena atipica de colinesteraza plasmatica, durata clinica efectiva a blocului, la doza de 0,15 mg/kg corp de Mivacron, este cu aproximativ 10 minute mai mare decat la pacientii controlati. Doza la pacientii obezi: La pacientii obezi (greutate cu peste 30% mai mare decat cea ideala pentru inaltimea lor), doza initiala de Mivacron trebuie sa se bazeze pe greutatea ideala si nu pe cea reala. Monitorizare: ca la toti agentii de blocaj neuromuscular, monitorizarea functiei neuromusculare este recomandata in timpul utilizarii Mivacron pentru a individualiza doza necesara.
Contraindicatii
Mivacron nu trebuie administrat la pacientii cu hipersensibilitate la medicament. Mivacron este contraindicat la copiii sub 2 ani, deoarece nu a fost studiat la acest grup de populatie. Mivacron este contraindicat in timpul sarcinii, deoarece nu exista informatii in legatura cu utilizarea Mivacron la femeile gravide. Mivacron este contraindicat la pacientii cunoscuti sau suspectati a fi homozigoti pentru gena atipica colinesteraza plasmatica (vezi "Precautii").
Masuri de precautie
Ca si ceilalti agenti blocanti neuromusculari, Mivacron paralizeaza muschii respiratori ca si ceilalti muschi scheletici, dar nu are efect asupra constientei. Mivacron trebuie administrat numai de catre sau sub supravegherea atenta a unui anestezist cu experienta si cu facilitati adecvate pentru intubatie endotraheala si ventilatie artificiala. Ca si la suxamethonium/succinylcholine, pacientii homozigoti cu gena colinesterazei plasmatice atipica (1 la 2.500 pacienti) sunt extrem de sensibili la efectul blocant neuromuscular al Mivacronului. La 3 astfel de pacienti adulti, o doza mica de 0,03 mg/kg corp (aproximativ ED10-20 la pacientii genotipic normali), a produs un blocaj neuromuscular complet pentru 26 pana la 128 minute. Odata inceputa revenirea spontana, blocajul neuromuscular la acesti pacienti a fost antagonizat cu doze conventionale de neostigmina (vezi "Dozaj si administrare" si "Utilizarea la pacientii cu activitatea colinesterazei plasmatice redusa"). La adulti, doza de 0,2 mg/kg corp (3 x ED95) a fost asociata cu eliberarea de histamina, cand se administreaza in bolus. Deoarece la copii aceasta doza este echivalenta cu 2 x ED95, se recomanda precautie, cu toate ca efecte cardiovasculare nu apar la acest grup de virsta. O atentie deosebita trebuie acordata administrarii de Mivacron la pacientii cu istoric sugestiv de sensibilitate crescuta la efectele histaminei, de ex. in astm. Daca Mivacron este utilizat la acest grup de pacienti, trebuie administrat in peste 60 secunde. Mivacron trebuie administrat timp de peste 60 de secunde la pacientii care pot fi neobisnuit de sensibili la scaderi de tensiune arteriala, de ex. la cei care sunt hipovolemici. Mivacron nu are proprietati semnificative de blocaj ganglionar sau vagal, in doza recomandata. Dozele recomandate de Mivacron nu au consecutiv efecte clinice semnificative asupra frecventei cardiace si nu contracareaza bradicardia produsa de numerosi agenti anestezici sau prin stimulare vagala in timpul operatiei. Ca si in cazul altor agenti de blocaj neuromuscular non-depolarizanti, sensibilitatea crescuta la Mivacron este posibila la pacientii cu miastenia gravis, alte forme de afectiuni neuromusculare si la pacientii casectici. Grave anomalii acido-bazice si electrolitice pot creste sau reduce sensibilitatea la Mivacron. Solutia de Mivacron este acida (pH de aproximativ 4,5) si nu trebuie amestecata in aceeasi seringa sau administrata simultan prin acelasi ac cu solutii puternic alcaline (de ex. solutii de barbiturice). S-a dovedit compatibilitatea cu unele medicamente utilizate perioperativ in mod frecvent ca solutii acide, de ex. fentanil, alfentanil, sufentanil, droperidol si midazolam. Cind alti agenti anestezici sunt administrati prin acelasi ac sau canula folosite pentru Mivacron, iar compatibilitatea n-a fost demonstrata, se recomanda ca fiecare medicament sa fie administrat dupa ce acul sau canula au fost spalate cu ser fiziologic. Studiile efectuate pe porci suspecti de hipertermie maligna au indicat faptul ca Mivacron nu este trigger (declansator) pentru acest sindrom. Mivacron n-a fost studiat la pacientii suspecti de hipertermie maligna. Pacientii cu arsuri pot capata rezistenta la agentii blocanti neuromusculari non-depolarizanti si au nevoie de doze mai mari. Totusi, astfel de pacienti pot avea, de asemenea, activitatea colinesterazei plasmatice redusa, necesitind reducerea dozei. In consecinta, la pacientii cu arsuri trebuie sa se administreze o doza test de 0,015 pana la 0,020 mg/kg corp Mivacron, urmata de doze fixate prin monitorizarea blocului cu un stimulator nervos. Nu exista informatii despre utilizarea pe termen lung a Mivacronului la pacientii ventilati mecanic in sectia de terapie intensiva. Mivacron a fost evaluat in 4 teste mutagene pe termen scurt. Mivacron a fost non-mutagenic in studiul Ames Salmonella, studiul limfomului la soarece, studiul limfocitelor umane si in vivo studiul citogenic al maduvei osoase la sobolan. Nu exista date despre potentialul carcinogenic al mivacurium. Nu s-au efectuat studii de fertilitate. Reversibilitatea blocului neuromuscular: La fel ca si alti blocanti neuromusculari, dovezile de revenire spontana trebuie observate inaintea administrarii de agenti reversibili (de ex. neostigmina). Utilizarea stimulatorului de nerv periferic pentru a evalua revenirea inainte si dupa disparitia blocului neuromuscular este sustinut recomandata.
Reactiiadverse
In urma utilizarii de Mivacron s-au inregistrat inrosiri ale pielii, eritem, urticarie, hipotensiune, tahicardie trecatoare sau bronhospasm, care au fost atribuite eliberarii de histamine. Aceste efecte sunt legate de doza si, mai frecvent, urmeaza dupa dozele initiale mai mari decit cele recomandate, cand se administreaza rapid. Aceste efecte sunt reduse cand Mivacron este injectat in 30 pana la 60 secunde. Foarte rar au fost raportate reactii severe anafilactice sau anafilactoide la pacientii care au primit Mivacron in asociere cu unul sau mai multi agenti anestezici.
Sarcina si alaptare: studiile pe animale au aratat ca Mivacron nu are efecte adverse asupra dezvoltarii fatului. Nu exista informatii in legatura cu utilizarea de Mivacron de catre gravide (vezi "Contraindicatii"). Nu s-a utilizat Mivacron la operatia cezariana. Nu se stie daca Mivacron este excretat in laptele uman.
Interactiuni medicamentoase: blocajul neuromuscular produs de Mivacron poate fi crescut prin utilizarea concomitenta a anestezicelor inhalatorii cum ar fi enflurane, izoflurane si halothane. Mivacron a fost administrat in siguranta dupa intubatia traheala facilitata cu succinylcholine. Revenirea spontana dupa succinylcholine trebuie observata inainte de administrarea de Mivacron. Ca toti agentii blocanti neuromusculari non-depolarizanti, magnitudinea si/sau durata blocajului neuromuscular non-depolarizant pot fi marite, iar necesitatile de perfuzie pot fi reduse ca rezultat al interactiunii cu: antibiotice, inclusiv aminoglicozide, polimixine, spectinomicina, tetracicline, lincomicina si clindamicina; medicamente antiaritmice: propranolol, blocanti ai canalelor de calciu, lignocaina, procainamida si chinidine; diuretice: furosemid si posibil tiazide, manitol si acetazolamide; saruri de magneziu; ketamine; saruri de litiu; medicamente de blocaj ganglionar: trimetafan, hexametonium. Medicamentele care pot reduce activitatea colinesterazei plasmatice pot, de asemenea, sa prelungeasca actiunea de blocaj neuromuscular a Mivacron. Acestea includ medicamente anti-mitotice, inhibitori de MAO, ecotiophate iodide, pancuronium, organofosfati, anticolinesteraze, anumiti hormoni, bambuterol. Rareori, anumite medicamente pot agrava sau descoperi miastenia gravis latenta sau pot induce un sindrom miastenic; sensibilitatea la Mivacron va creste ulterior. Astfel de medicamente includ diferite antibiotice, beta-blocanti (propranolol, oxprenolol), medicamente antiaritmice (procainamide, quinidine), medicamente antireumatice (clorochine, D-penicilinamine), trimetafan, clorpromazin, steroizi, fenitoin si litium. Un relaxant muscular depolarizant cum ar fi suxamethonium chlorid nu trebuie administrat pentru a prelungi efectele de blocaj neuromuscular ale agentilor non-depolarizanti, deoarece aceasta poate avea drept rezultat un blocaj prelungit si complex ce poate fi dificil reversibil cu medicamentele anticolinesteraze. Administrarea combinatiilor de agenti blocanti neuromusculari non-depolarizanti impreuna cu Mivacron, poate produce un grad de blocada neuromusculara in exces care poate fi prevazuta de la o doza totala echipotenta de Mivacron.
Supradozare
paralizia prelungita a muschilor si consecintele ei sunt principalele semne ale supradozajului cu agenti de blocaj neuromuscular. Totusi, riscul efectelor secundare hemodinamice in special scaderea presiunii arteriale, poate fi crescut. Este esential sa se mentina libere caile respiratorii, impreuna cu o presiune pozitiva de ventilatie pina cind respiratia spontana devine adecvata. Sedarea completa va fi necesara deoarece constienta nu este afectata. Refacerea poate fi grabita prin administrarea de agenti anticolinesterazici, insotiti de atropina sau glicopirolat. Sustinerea cardiovasculara prin pozitionarea corecta a pacientului si administrarea de fluide sau agenti vasopresori ce asigura circulatia cardiovasculara, poate fi necesara.
Precautii farmaceutice
A se depozita la temperaturi sub 25 grade Celsius. A nu se congela. A se proteja de lumina.Deoarece nu contine conservanti antimicrobieni, Mivacron trebuie folosit in conditii aseptice stricte, diluarea facandu-se imediat inainte de utilizare. Orice solutie nefolosita din fiole trebuie aruncata. Mivacron injectii este acid (pH de aproximativ 4,5) si nu trebuie amestecat cu solutii puternic alcaline (de ex. barbiturice). Mivacron injectii este compatibil cu unele medicamente perioperative frecvent utilizate, administrate ca solutii acide. In cazurile in care astfel de agenti sunt administrati prin acelasi ac sau canula cu Mivacron injectii, iar compatibilitatea nu a fost demonstrata, se recomanda ca fiecare medicament sa fie injectat dupa ce acul sau canula au fost clatite cu ser fiziologic.Forma de prezentare: fiole de 5 ml si 10 ml in pachete de 5 fiole.Alte informatii: terminarea actiunii de blocaj neuromuscular a Mivacron este dependenta in principal de hidroliza datorata pseudocolinesterazei plasmatice, prezenta in concentratie crescuta in plasma umana. Par sa existe multiple cai de degradare/eliminare pentru Mivacron (de ex. hidroliza prin esterazele ficatului, eliminarea in bila si excretia renala).