Indicatii
Tratamentul simptomatic al carcinomului cortical suprarenal (CCS) avansat (inoperabil, metastatic sau
recidivat).
Nu a fost stabilit efectul medicamentului Lysodren asupra carcinomului cortical suprarenal nefunctional.
Tratamentul trebuie initiat si urmarit de catre un specialist cu experienta suficienta.
Doze
Tratamentul la adulti trebuie initiat cu 2 - 3 g mitotan pe zi si doza trebuie crescuta treptat (de ex., la
intervale de doua saptamani) pana cand concentratiile plasmatice de mitotan ating fereastra terapeutica
de 14-20 mg/l.
In cazul in care trebuie controlate de urgenta simptomele sindromului Cushing la pacienti extrem de
simptomatici, ar putea fi necesare doze initiale mai mari, de 4-6 g pe zi, iar doza zilnica ar putea fi
crescuta mai rapid (de ex., in fiecare saptamana). in general, nu se recomanda o doza initiala mai mare
de 6 g/zi.
Ajustarea, monitorizarea si intreruperea dozei
Scopul ajustarii dozei este de a se atinge o fereastra terapeutica (concentratii plasmatice de mitotan 14-
20 mg/l) care sa asigure o utilizare optima a Lysodren-ului in conditii acceptabile de siguranta. intradevar, toxicitatea neurologica a fost asociata cu valori mai mari de 20 mg/l si, prin urmare, trebuie evitata atingerea acestui prag.
Exista unele date care sugereaza ca valori plasmatice de mitotan mai mari de 14 mg/l pot sa duca la cresterea eficacitatii.
Concentratiile plasmatice de mitotan mai mari de 20 mg/l pot fi asociate cu reactii adverse severe si nu ofera beneficii suplimentare din punct de vedere al eficacitatii. Din acest motiv, concentratiile plasmatice de mitotan trebuie sa fie monitorizate pentru ajustarea dozei de Lysodren si pentru evitarea atingerii unor concentratii toxice.
Doza trebuie ajustata individual pe baza monitorizarii concentratiilor plasmatice de mitotan si a
tolerantei clinice pana cand concentratiile plasmatice de mitotan ating fereastra terapeutica de 14-20 mg/l. Concentratia plasmatica tinta este atinsa, de obicei, intr-o perioada de 3 pana la 5 luni.
Concentratiile plasmatice de mitotan trebuie evaluate dupa fiecare ajustare a dozei si la intervale scurte
de timp (de ex., la fiecare doua saptamani) pana la atingerea dozei optime de intretinere. Monitorizarea
trebuie sa fie mai frecventa (de ex., in fiecare saptamana) in cazul in care s-a utilizat o doza initiala
mai mare. Trebuie avut in vedere faptul ca ajustarea dozei nu conduce imediat la modificarea concentratiei plasmatice de mitotan.
In plus, datorita acumularilor tisulare, concentratiile plasmatice de mitotan trebuie monitorizate in mod regulat (de ex., lunar) dupa atingerea dozei de intretinere.
Este, de asemenea, necesara monitorizarea regulata (de ex., la fiecare doua luni) a concentratiilor
plasmatice de mitotan chiar si dupa intreruperea tratamentului. Tratamentul poate fi reluat in momentul in care concentratiile plasmatice ale mitotanului se vor situa intre 14 si 20 mg/l.
Din cauza timpului prelungit de injumatatire, se pot mentine concentratii serice semnificative timp de saptamani dupa incetarea tratamentului.
In cazul in care se produc reactii adverse grave, cum ar fi neurotoxicitatea, este posibil sa fie necesara
intreruperea temporara a tratamentulului cu mitotan. in cazul unei forme usoare de toxicitate, doza
trebuie redusa pana cand se ajunge la doza maxima tolerata.
Tratamentul cu Lysodren trebuie continuat atat timp cat se observa avantaje clinice. Daca dupa 3 luni
nu se observa avantaje clinice la doza optima, tratamentul trebuie intrerupt permanent.
Populatii speciale
Copii si adolescenti
Experienta la copii este limitata.
Dozele pediatrice de mitotan nu au fost bine caracterizate, dar par sa fie echivalente cu cele pentru
adulti in urma corectarii in functie de suprafata corporala.
Tratamentul trebuie initiat cu 1,5-3,5 g/m2 /zi la copii si adolescenti cu scopul de a atinge 4 g/m2 /zi.
Concentratiile plasmatice de mitotan trebuie monitorizate ca si la adulti, acordand atentie speciala
atunci cand concentratiile plasmatice ating 10 mg/l, deoarece se poate observa o crestere rapida a
concentratiilor plasmatice.
Doza poate fi redusa dupa 2 sau 3 luni, in functie de concentratiile plasmatice de mitotan sau in caz de toxicitate grava.
Insuficienta hepatica
Nu exista experienta cu privire la utilizarea mitotanului la pacientii cu insuficienta hepatica, astfel
incat datele sunt insuficiente pentru a se putea recomanda o doza pentru aceasta grupa. Deoarece
mitotanul este metabolizat in primul rand in ficat, in cazul insuficientei hepatice este de asteptat
cresterea concentratiilor plasmatice de mitotan.
Nu este recomandata utilizarea mitotanului la pacientii cu insuficienta hepatica severa. La pacientii cu insuficienta hepatica usoara pana la moderata, este necesara prudenta si trebuie sa se efectueze monitorizarea functiei hepatice. Monitorizarea concentratiei plasmatice de mitotan este recomandata cu precadere la acesti pacienti.
Insuficienta renala
Nu exista experienta privind utilizarea mitotanului la pacientii cu insuficienta renala, astfel incat datele
sunt insuficiente pentru a se putea recomanda o doza pentru aceasta grupa.
Nu este recomandata utilizarea mitotanului la pacientii cu insuficienta renala severa, iar in cazul insuficientei renale usoare pana la moderate, este necesara prudenta. Monitorizarea concentratiei plasmatice de mitotan este recomandata cu precadere la acesti pacienti.
Pacienti varstnici ( 65 ani)
Nu exista experienta privind utilizarea mitotanului la pacienti varstnici, astfel incat datele sunt insuficiente pentru a se putea recomanda o doza pentru aceasta grupa de varsta.
Este necesara prudenta, iar monitorizarea frecventa a concentratiei plasmatice de mitotan este in mod special recomandata la acesti pacienti.
Doza zilnica totala poate fi impartita in doua sau trei doze, in functie de preferintele pacientului.
Comprimatele trebuie administrate cu un pahar cu apa in timpul meselor care contin alimente bogate
in grasimi.
Pacientii trebuie sfatuiti sa nu ia comprimate care prezinta semne de deteriorare, iar infirmierele sa poarte manusi de unica folosinta la manipularea comprimatelor.
Contraindicatii
- Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre excipienti
- Alaptarea
- Utilizarea concomitenta cu spironolactona.
Prrecautii
Inainte de inceperea tratamentului: Pe cat posibil, masele metastatice mari trebuie indepartate pe cale
chirurgicala inainte de inceperea tratamentului cu mitotan, pentru a minimiza riscul de infarct si
hemoragie in tumora din cauza efectului citotoxic rapid al mitotanului.
Risc de insuficienta suprarenala: Toti pacientii cu tumora nefunctionala si 75% din pacientii cu tumora functionala prezinta semne de insuficienta suprarenala. Prin urmare, la acesti pacienti poate fi necesara substitutia steroidiana. intrucat mitotanul creste concentratia plasmatica a proteinelor de legare a steroizilor, sunt necesare determinari ale cortizolului liber si corticotropinei (ACTH) pentru
dozarea optima a substitutiei steroidiene.
Soc, traumatism sever sau infectie: administrarea de mitotan trebuie intrerupta temporar imediat dupa
soc, traumatism sever sau infectie, deoarece inhibarea la nivel suprarenal constituie principalul sau mecanism de actiune. In astfel de situatii, trebuie administrati steroizi pe cale exogena, deoarece glanda suprarenala inhibata nu poate incepe imediat secretarea de steroizi.
Din cauza riscului crescut de insuficienta adrenocorticala acuta, pacientii trebuie instruiti sa se adreseze imediat medicului daca apar raniri, infectii sau orice alte boli concomitente.
Pacientii trebuie sa poarte cu ei Cardul pacientului care utilizeaza Lysodren furnizat impreuna cu prospectul, care indica faptul ca ei au o predispozitie catre insuficienta suprarenala si, in caz de asistenta medicala de urgenta, trebuie luate masurile adecvate de precautie.
Monitorizarea concentratiilor plasmatice: Concentratiile plasmatice de mitotan trebuie sa fie
monitorizate pentru ajustarea dozei de mitotan, in special in cazul in care este considerata necesara
administrarea unor doze initiale mari. Ajustarea dozei poate fi necesara pentru atingerea concentratiei
terapeutice dorite in fereastra cuprinsa intre14 si 20 mg/l si pentru evitarea reactiilor adverse specifice.
Insuficienta hepatica sau renala: Nu exista date suficiente in sprijinul utilizarii mitotanului la pacientii
cu insuficienta hepatica sau renala severa. La pacientii cu insuficienta hepatica sau renala usoara sau
moderata, trebuie procedat cu precautie si se recomanda cu precadere monitorizarea concentratiilor
plasmatice de mitotan.
A fost observata hepatotoxicitate la pacientii tratati cu mitotan. Au fost observate cazuri de leziuni
hepatice (hepatocelulare, colestatice si mixte) si hepatita autoimuna. Testele functionale hepatice
(valorile alanin-transaminazelor [ALT], aspartat-transaminazelor [AST], bilirubinei) trebuie monitorizate periodic, in special in cursul primelor luni de tratament sau cand este necesara cresterea dozei.
Acumularea tisulara de mitotan: tesutul adipos poate servi drept rezervor pentru mitotan, determinand un timp prelungit de injumatatire si o potentiala acumulare de mitotan.
Prin urmare, in ciuda administrarii unei doze constante, este posibila o crestere a concentratiilor de mitotan. Din acest motiv, este de asemenea necesara monitorizarea concentratiilor plasmatice de mitotan (de ex., la fiecare doua luni) dupa intreruperea tratamentului deoarece poate avea loc o eliberare prelungita a mitotanului.
Se recomanda insistent actionarea cu prudenta si monitorizarea atenta a concentratiilor plasmatice de mitotan la tratarea pacientilor supraponderali.
Tulburari ale sistemului nervos central: administrarea continua, pe termen lung, a unor doze mari de
mitotan poate determina leziuni cerebrale reversibile si o deteriorare a functiilor creierului. Trebuie
efectuate periodic evaluari comportamentale si neurologice, mai ales cand concentratia plasmatica de
mitotan depaseste 20 mg/l.
Tulburari hematologice si limfatice: Toate celulele sanguine pot fi afectate de tratamentul cu mitotan.
Leucopenia (inclusiv neutropenia), anemia si trombocitopenia au fost raportate frecvent in timpul
tratamentului cu mitotan. Numarul de eritrocite, leucocite si trombocite trebuie monitorizat in timpul tratamentului cu mitotan.
Timp de sangerare: Au fost raportate cazuri de timpi de sangerare prelungiti la pacientii tratati cu mitotan si acest fapt trebuie luat in considerare daca se intentioneaza efectuarea unei interventii chirurgicale.
Anticoagulante de tipul warfarinei si cumarinei: in cazul administrarii de mitotan la pacientii care urmeaza un tratament cu anticoagulante de tip cumarina, pacientii trebuie monitorizati indeaproape pentru o eventuala modificare a dozei necesare de anticoagulante.
Substante metabolizate prin intermediul citocromului P450 si, in special, al citocromului 3A4: Mitotan este un inductor de enzime hepatice si trebuie folosit cu precautie in cazul administrarii concomitente de medicamente influentate de metabolismul hepatic.
Femei cu potential fertil: Femeile cu potential fertil trebuie sa utilizeze metode de contraceptie
eficiente pe durata tratamentului cu mitotan.
Femei aflate in perioada de premenopauza: s-a observat o incidena crescuta a macrochisturilor
ovariene la aceasta populaie. Au fost raportate cazuri izolate de chisturi complicate (torsiune de ovar
si ruptura de chist hemoragic). S-a observat ameliorarea dupa intreruperea administrarii mitotanului.
Femeile trebuie avertizate sa solicite sfatul medicului daca prezinta simptome ginecologice, cum sunt
hemoragie si/sau durere pelviana.
Copii si adolescenti: La copii si adolescenti, se poate observa retard neuropsihologic in timpul tratamentului cu mitotan. In astfel de cazuri, trebuie investigata functia tiroidiana pentru identificarea
unei eventuale disfunctii tiroidiene legate de tratamentul cu mitotan.
Interactiuni medicamentoase
Spironolactona: Mitotan nu trebuie administrat in asociere cu spironolactona, deoarece aceasta substanta activa poate bloca actiunea mitotanului.
Anticoagulante de tipul warfarinei si cumarinei: S-a raportat ca mitotanul accelereaza metabolismul
warfarinei prin inducerea enzimelor hepatice microzomale, determinand necesitatea cresterii dozei de
warfarina. in consecinta, in cazul in care se administreaza mitotan la pacientii care urmeaza un tratament cu anticoagulante de tip cumarina, pacientii trebuie monitorizati indeaproape pentru o eventuala modificare a dozei necesare de anticoagulante.
Substante metabolizate prin intermediul citocromului P450: s-a demonstrat ca mitotanul are un efect
inductor asupra enzimelor citocromului P450. In consecinta, concentratiile plasmatice ale substantelor
metabolizate prin intermediul citocromului P450 pot fi modificate.
In lipsa informatiilor asupra izoenzimelor specifice P450 implicate, trebuie luate masuri de precautie in cazul prescrierii simultane de substante active metabolizate pe aceasta cale, cum ar fi, printre altele, anticonvulsive, rifabutina, rifampicina, griseofulvina si sunatoare (Hypericum perforatum).
In special, s-a demonstrat ca mitotan are un efect inductiv asupra citocromului 3A4. Prin urmare, concentratiile plasmatice ale substantelor metabolizate prin intermediul citocromului 3A4 ar putea fi modificate.
Prescrierea concomitenta a substantelor active metabolizate prin aceasta cale, cum ar fi, printre altele, sunitinib si midazolam trebuie facuta cu precautie.
Medicamente cu influenta asupra sistemului nervos central: La concentratii mari, mitotan poate cauza
reactii adverse la nivelul sistemului nervos central.
Desi nu exista informatii specifice asupra interactiunilor farmacodinamice la nivelul sistemului nervos central, acest lucru trebuie avut in vedere la prescrierea concomitenta a medicamentelor cu efect depresiv asupra sistemului nervos central.
Alimentele bogate in grasimi: Datele obtinute pe baza diferitelor formule care contin mitotan
sugereaza ca administrarea impreuna cu alimente bogate in grasimi amplifica absorbtia de mitotan.
Proteinele care se leaga de hormoni: S-a demonstrat ca mitotanul creste concentratiile plasmatice ale
proteinelor care se leaga de hormoni (de ex., globulina de legare a hormonului sexual (SHBG) si
globulina de legare a corticosteroizilor (CBG)). Acest lucru trebuie luat in considerare la interpretarea
rezultatelor explorarilor hormonale si poate conduce la ginecomastie.
Sarcina
Datele privind un numar limitat de sarcini expuse la tratament indica anomalii la nivelul glandelor
suprarenale ale fatului in urma expunerii la mitotan. Nu s-au efectuat studii asupra functiei de reproducere la animale cu mitotan. Studiile la animale efectuate cu substante similare au evidentiat efecte toxice asupra functiei de reproducere.
Lysodren trebuie administrat la femeile gravide doar daca este absolut necesar si daca avantajele clinice compenseaza net riscul potential la care este expus fatul.
Femeile cu potential fertil trebuie sa utilizeze masuri contraceptive eficace in timpul tratamentului si
dupa intreruperea tratamentului atat timp cat concentratiile plasmatice de mitotan sunt detectabile.
Trebuie luata in considerare eliminarea prelungita a mitotanului din organism dupa intreruperea
tratamentului cu Lysodren.
Alaptarea
Din cauza naturii lipofile a mitotanului, probabil ca acesta este excretat in laptele matern. Alaptarea
este contraindicata in timpul tratamentului cu mitotan si dupa intreruperea tratamentului atat timp cat concentratiile plasmatice de mitotan sunt detectabile.
Lysodren are o influenta majora asupra capacitatii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.
Pacientii tratati in ambulatoriu trebuie avertizati sa nu conduca vehicule sau sa foloseasca utilaje.
Datele privind siguranta se bazeaza pe literatura de specialitate (in principal studii retrospective). Peste
80% dintre pacientii tratati cu mitotan au manifestat cel putin un tip de reactie adversa. Reactiile
adverse enumerate mai jos sunt clasificate pe aparate, sisteme si organe si frecventa. Grupele de
frecventa sunt definite conform urmatoarei conventii: foarte frecvente (1/10), frecvente (1/100 si
<1/10), mai putin frecvente (1/1000 si <1/100), rare (1/10000 si <1/1000), foarte rare (<1/10000),
cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile). In cadrul fiecarei grupe de
frecventa, reactiile adverse sunt prezentate in ordinea descrescatoare a gravitatii.
Investigatii diagnostice
Foarte frecvente:
- Concentratii crescute ale enzimelor hepatice
- Concentratie plasmatica crescuta a colesterolului
- Concentratie plasmatica crescuta a trigliceridelor
Cu frecventa necunoscuta:
- Valoare scazuta a uremiei
- Scadere a concentratiei de androstenediona din sange (la femei)
- Scadere a concentratiei de testosteron din sange (la femei)
- Crestere a valorii globulinei care leaga hormonii sexuali
- Scadere a concentratiei de testosteron liber din sange (la barbati).
Tulburari hematologice si limfatice
Foarte frecvente:
- Leucopenie.
Prelungirea timpului de sangerare
Frecvente:
- Anemie
- Trombocitopenie.
Tulburari ale sistemului nervos
Foarte frecvente:
- Ataxie
- Parestezie
- Vertij
- Somnolenta
Frecvente:
- Debilitate mintala
- Polineuropatie
- Tulburari motorii
- Ameteala
- Cefalee
Cu frecventa necunoscuta:
- Tulburari de echilibru.
Tulburari oculare
Cu frecventa necunoscuta:
- Maculopatie
- Toxicitate retiniana
- Diplopie
- Opacifierea cristalinului
- Reducerea acuitatii vizuale incetosarea vederii.
Tulburari gastrointestinale
Foarte frecvente:
- Mucozita
- Varsaturi
- Diaree
- Greata
- Disconfort epigastric
Cu frecventa necunoscuta:
- Hipersecretie salivara
- Disgeuzie
- Dispepsie.
Tulburari renale si ale cailor urinare
Cu frecventa necunoscuta:
- Cistita hemoragica
- Hematurie
- Proteinurie.
Afectiuni cutanate si ale tesutului subcutanat
Foarte frecvente:
- Eruptie cutanata.
Tulburari musculoscheletice si ale tesutului conjunctiv.
Foarte frecvente:
- Miastenie.
Tulburari ale glandelor endocrine
Foarte frecvente:
- Insuficienta suprarenala
Cu frecventa necunoscuta:
- Insuficienta tiroidiana.
Tulburari metabolice si de nutritie
Foarte frecvente:
- Anorexie
- Hipercolesterolemie
- Hipertrigliceridemie
Cu frecventa necunoscuta:
- Hipouricemie.
Infectii si infestari
Cu frecventa necunoscuta:
- Micoze conditionate patogen
- Hiperemie faciala
- Tulburari vasculare
Cu frecventa necunoscuta:
- Hipertensiune
- Hipotensiune ortostatica.
Tulburari generale si la nivelul locului de administrare:
Foarte frecvete:
- Astenie
Cu frecventa necunoscuta:
- Hiperpirexie
- Durere generalizata.
Tulburari hepatobiliare
Frecvente:
- Hepatita autoimuna
Cu frecventa necunoscuta:
- Leziuni hepatice (hepatocelulare/colestatice /mixte).
Tulburari ale aparatului genital si ale sanului
Foarte frecvente:
- Ginecomastie
Cu frecventa necunoscuta:
- Macrochisturi ovariene.
Tulburari psihice
Foarte frecvente:
- Confuzie.
Descrierea reactiilor adverse selectate
Tulburarile gastro-intestinale sunt cele mai frecvent semnalate (10-100% dintre pacienti) si sunt
reversibile prin reducerea dozei. Unele dintre aceste efecte (anorexia) pot constitui un semnal de
disfunctie incipienta la nivelul sistemului nervos central.
Reactiile adverse la nivelul sistemului nervos apar la aproximativ 40% dintre pacienti. Au fost descrise
in documentatia de specialitate si alte reactii adverse la nivelul sistemului nervos central, cum ar fi
probleme de memorie, agresivitate, sindrom vestibular central, disartrie sau sindromul Parkinson.
Reactiile adverse grave par a fi legate de expunerea cumulativa la mitotan, iar aparitia lor este cea mai
probabila la concentratii plasmatice de mitotan de 20 mg/l sau peste. La doze mari si dupa utilizare prelungita, pot aparea tulburari functionale la nivelul creierului.
Reactiile adverse la nivelul sistemului nervos par a fi reversibile dupa intreruperea tratamentului cu mitotan si scaderea concentratiilor plasmatice ale acestuia.
Eruptiile cutanate semnalate in 5-25% dintre pacienti nu par sa fie dependente de doza.
Leucopenia a fost semnalata la 8-12% dintre pacienti. Prelungirea timpului de sangerare pare a fi un
rezultat frecvent (90 %): desi nu este cunoscut mecanismul exact al acestui efect, iar legatura cu
mitotan sau cu boala subiacenta este nesigura, acest lucru trebuie luat in considerare in cazul
planificarii unei interventii chirurgicale.
Activitatea enzimelor hepatice (gamma-GT, aminotransferaza, fosfataza alcalina) este adesea crescuta.
Hepatita autoimuna a fost semnalata la 7% dintre pacienti, fara alte informatii asupra mecanismului.
Valorile enzimelor hepatice revin la normal o data cu reducerea dozei de mitotan. A fost raportat un caz de hepatita colestatica. Din acest motiv, nu poate fi exclusa posibilitatea unor leziuni hepatice induse de mitotan.
Femei aflate in perioada de premenopauza
Au fost descrise cazuri de macrochisturi ovariene benigne (cu simptome cum sunt durere pelviana,
hemoragie).
Copii si adolescenti
Retardul neuropsihologic poate fi observat in timpul tratamentului cu mitotan. in astfel de cazuri, trebuie investigata functia tiroidiana pentru identificarea unei eventuale disfunctii legate de tratamentul cu mitotan. Hipotiroidia si intarzierea cresterii pot fi de asemenea observate.
Un caz de encefalopatie a fost observat la un pacient pediatric la cinci luni dupa initierea tratamentului; acest caz a fost considerat ca fiind asociat cu o concentratie plasmatica crescuta de mitotan de 34,5 mg/l.
Dupa sase luni, concentratiile plasmatice de mitotan au devenit nedetectabile, iar pacientul si-a revenit din punct de vedere clinic.
Supradozaj
Supradozajul cu mitotan poate determina tulburari la nivelul sistemului nervos central, in special la
concentratii plasmatice de mitotan peste 20 mg/l. Nu se cunosc antidoturi dovedite pentru supradozajul
cu mitotan.
Pacientul trebuie urmarit indeaproape, luand in considerare faptul ca tulburarile sunt reversibile, dar din cauza timpului lung de injumatatire si a naturii lipofile a mitotanului, revenirea la normal poate dura saptamani. Alte efecte trebuie tratate simptomatic. Din cauza naturii sale lipofile, probabil ca mitotanul nu poate fi dializat.
Se recomanda cresterea frecventei de monitorizare a concentratiei plasmatice de mitotan (de ex., la
fiecare doua saptamani) in cazul pacientilor care prezinta risc de supradozaj (de ex., in cazul
insuficientei renale sau hepatice, a pacientilor obezi sau a celor care au scazut recent in greutate).
Compozitie
Fiecare comprimat contine mitotan 500 mg
Lista excipientilor
Amidon din porumb
Celuloza microcristalina (E 460)
Macrogol 3350
Dioxid de siliciu coloidal anhidru
Natura si continutul ambalajului
Flacon patrat, alb-opac din polietilena de mare densitate, cu un filet la nivelul gurii, continand 100
comprimate.
Marime de ambalaj cu 1 flacon.
Precautii speciale pentru eliminarea reziduurilor si alte instructiuni de manipulare
Acest medicament nu trebuie manipulat de alte persoane in afara de pacient si de infirmiera, mai ales
nu de catre femei gravide. Infirmierele trebuie sa poarte manusi de unica folosinta cand manipuleaza
comprimatele.
Orice produs neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat in conformitate cu reglementarile locale
pentru medicamente citotoxice.
Detinatorul autorizatiei d epunere pe piata
LABORATOIRE HRA PHARMA
200 avenue de Paris
92320 CHATILLON
Franta